Радиочастотная серозо­миотомия лапаротомным доступом

Рис. 50. Кровеносные микрососуды (1) и нервные волокна (2) в серозной оболочке нисходящейобо­дочной кишки собаки после радиочастотной се­розомиотомии. Импрегнация нитратом сереб­ра. Микрофото. Об. 20., ок. 10.

Каждый из вышеуказанных методов лечения ДБТК имеет свои показания и преимуще­ства. В то же время как консер­вативные, так и хирургические меры (через лапаротомный, минилапаротомный и лапарос­копический доступы} имеютоп-ределённые ограничения и не лишены недостатков.

Серозомиотомия буДУ^чИ патогенетически обоснован­ной операцией, особенно при

nun ииеисщиеи, uiajuviup» ■<

гиперкинетическом варианте ДБТК, является довольно травматичной. Она неред­ко сопровождается такими последствиями, как высокая травматизация кишечнои стенки и нарушение кровоснабжения слизистой оболочки толстой кишки. Поэтому проблема снижения травматичности и разработка органосохраняющих операми

пяются актуальной задачей номинальной хирургии.

разработанный нами в эк-^ерименте способ радиочас­тотной серозомиотомии вне-рё в клиническую практику ля хирургического лечения , протекающей по гипер-инетическому типу.

При разработке радиочас­тотной серозомиотомии нами были поставлены следующие цачи:

Рис. 51. Кровеносные микрососуды и лимфати­ческий капилляр в брыжейке нисходящей обо­дочной кишки собаки через 90 суток после ра­диочастотной серозомиотомии. Импрегнация нитратом серебра. Микрофото. Об. 20., ок. 7.

1) добиться стойкой невро-
деструкции с целью снятия па­
тологического спазма в об-
пасти сфинктеров О'Берна-
1ирогова-Мутье, Росси-Му-
гье, Балли с минимальной

равматизацией стенки тол­стой кишки;

2) максимально сохранить регионарный кровоток и серозно-мышечный каркас

толстой кишки.

I С учётом поставленных задач для лечения ДБТК нами предложен метод ра­диохирургической серозомиотомии. Она производится радиохирургическим скаль­пелем. Эффект разреза известен как электросекция, он достигается без физичес­кого мануального давления или дробления тканей при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, оказываемом тканями при проникновении высокочастотных волн, которые исходят из тончайшей проволоки - хирургического электрода. Тепло подвергает клетки, находящиеся на пути волны, распаду и испарению. Это застав­ляет ткани расходиться в стороны, как от надреза острым ножом. Выполнение се­розомиотомии при помощи РВ имеет ряд преимуществ перед традиционными ме­тодами серозомиотомии, а именно: отсутствует необходимость рассечения мышеч­ной оболочки до слизистой оболочки; достаточно произвести серозотомию и мио-томию в пределах лишь наружного мышечного слоя. По данным наших морфоло­гических исследований, при воздействии на кишечную стенку радиоволнами вок­руг электрода создаётся электромагнитное поле диаметром до 10-12 мм, в зоне которого происходит деструкция нервных волокон. В то же время сохраняются Целостность окружающих тканей и регионарный кровоток толстой кишки. Это свой­ство радиоволн позволяет снять патологический спазм в зоне сфинктеров сигмо­видной и нисходящей ободочной кишок. Значительно снижается травм этичность операции, укорачивается время оперативного вмешательства и повышается её эф­фективность. Немаловажным преимуществом радиочастотной невродеструкции является и тот факт, что она может выполняться с целью профилактики в хирурги-

ческих стационарах всех уровней и всеми хирургами, для чего не требуется с
альной подготовки. ^ПеЧи-

Радиочастотная (РЧ) серозомиотомия осуществляется аппаратом «Surqjt Техника выполнения РЧ серозомиотомии довольно проста. Аппарат "Surqjt?"⁴' должен быть подготовлен к работе - под спину больного устанавливается антен°' После обработки операционного поля под общим обезболиванием производит⁸' нижнесрединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости и п_6ш^СЯ ния вопроса об объёме операции в рану выводится сигмовидная кишка. При помо* щи шаровидного радиочастотного электрода проводится воздействие (продоль кый разрез длиной до15 см) на 2-3 см выше от тазсвой брюшины по методу Reilly" в режиме резания и коагуляции. Также при помощи РВ проводится 5-8 серотомий no Hodgson в зоне сфинктеров в поперечном направлении. Разрезы располагают­ся в шахматном порядке; длина каждого разреза равняется 2 см. По брыжеечному краю в стенку толстой кишки входит множество крупных сосудов. Их перерезка неизбежно сопровождается кровотечением и деваскуляризацией кишечной стен­ки. Во избежание этого осложнения и с целью сохранения регионарного крово­тока мы производим невродеструкцию рядом с сосудом и, не повреждая, обходим его. После серозомиотомии сразу же отмечается артериальная гиперемия дисталь-ной части сигмовидной кишки, Также появляются волнообразные сокращения сиг­мовидной кишки с обычной гаустрацией и устраняется спазм. Лапаротомная рана ушивается наглухо.

При проведении воздействия на ткани РВ нужно учитывать и то, что при дли­тельном еоздйствии образуется вторичное тепло, которое вызывает термическое поражение тканей. Поэтому при проведении серозомиотомии действия должны быть быстрыми, без мануального давления и через каждые 15 секунд манипуляции сле­дует приостанавливать на 10 секунд. Положительным моментом при проведении невродеструкции РВ является отсутствие кровотечения, что обеспечивает хоро­шую визуализацию операционного поля, сосудов и слоев кишечной стенки.

Таким образом, малотравматичным способом производится денервация сфин­ктеров толстой кишки (О'Берна-Пирогова-Мутье, Росси-Мутье, Балли). Болевой ■ синдром после оперативного вмешательства не выражен.

Положительным является также стерилизующий эффект радиохирургии. От­личительными особенностями способа РЧ серозомиотомии толстой кишки являют­ся: щадящая денервация в основном парасимпатических нервных структур стенки толстой кишки; сохранение сосудов и целостности мышечного каркаса стенки тол­стой кишки; отсутствие кровотечения во время операции и сохранение целостно­сти кишечной стенки, что является профилактикой спаечной болезни и деформа­ции толстой кишки.

Пример: Больная Ч._г 44 лет (история болезни № 3931), поступила в плановом порядке на оперативное лечение 19.03.98г. с жалобами на слабость, ноющие боли в левой половине живота, склонность к запорам по 2-3 дня, обильные длительные месячные, головокружение. В анамнезе - миома матки с 1995 г. с тенденцией К росту. Страдает ДБТК с 1997 года, когда при обследовании у проктолога был обна­ружен дивертикулёз сигмовидной кишки. Амбулаторное лечение эффекта не дало-

нее _перенесённых заболеваний отмечает хронический гастрит и холецистэк-11цю. проведенную в 1986 году. При ирригоскопии 24.03.98г. был виден гауст-^Тальный рисунок поперечно-ободочной кишки сохранён, гаустры левого фланга Глажены, деформированы. В нисходящем отделе ободочной кишки определяют-^с единичные мешковидные выпячивания стенки кишки, соединённые узким пере­дком с просветом с ровными, чёткими контурами размером до 0,5 см в диаметре. Выявлено снижение звакуаторной функции кишки - большое количество контраст­но вещества задержалось во всех отделах.

Заключение: дивертикулярная болезнь нисходящей ободочной и сигмовидной кишок (по гиперкинетическому варианту К = 4,4 УЕ.)

УЗИ от 23.03.98 г.: тело матки в антеверзии, отклонено влево, размерами 85x46x56 мм, контуры неровные. Миометрий деформирован за счёт множествен­ных миоматозных узлов по задней стенке диаметром 43 мм, диффузно неоднород­ных, без признаков дегенерации. Эндометрий лоцируется в области дна матки тол­щиной 3 мм, остальная часть не визуализируется. Правый яичник 27x14 мм, левый не определяется.

Заключение: множественная миома матки, субсерозная форма.

Консультирована гинекологом: тело матки бугристое, увеличено до 9-10 недель беременности, матка подвижная, безболезненная.

Диагноз: узловая фибромиома матки с геморрагическим синдромом (показано

оперативное лечение).

Больная подготовлена к операции. 26.03.98 г. выполнена симультантная опера­ция-лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков, радиохирур­гическая серозотомия по Reilly - Hodgson.

Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля надлобко­вым поперечным разрезом по Пфанненштилю послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено: матка увеличена в размерах до 13 недель беременности за счёт мно­жественных плотных фиброматозных узлов размерами 20 мм х 30 мм. Придатки матки без особенностей. Произведена надвлагалищная ампутация матки без при­датков на уровне внутреннего зева шейки матки. Культя шейки матки ушита узло­выми, кетгутовыми швами. После чего выполнена радиочастотная серозомиото­мия по Reilly - Hodgson (метод описан выше).

Послеоперационное течение гладкое, самостоятельный стул появился на 2-е сутки. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. В послеопе­рационном периоде проводились противовоспалительное лечение, витаминотера­пия, ЛФК, физиотерапия. Выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сут­ки после операции. Перед выпиской больная обследована: на ирригограммах ди­вертикулы не выявлены, К=2,7 УЕ.