Хирургическая тактика при политравме

В остром периоде при множественных и сочетанных травмах наи­более серьезным является решение вопроса о показаниях к оператив­ному лечению. Хирургическая тактика должна базироваться прежде все­го на общем состоянии пострадавших. Очень часто состояние больных таково, что дополнительная травма (оперативное лечение) может по­служить необратимым отягощающим обстоятельством. Операция оправдана только для спасения жизни пострадавшего. Показаниями к неот­ложным оперативным пособиям являются следующие повреждения:

I. Череп - сдавление головного мозга нарастающей внутричереп­ной гематомой или вдаленными костными отломками.

2. Грудь - ранение сердца, крупных сосудов, обширные повреж­дения легких, разрывы трахеи и пищевода, что может вызвать развитие гемоторакса, пневмоторакса или гемопневмоторакса, напряженного пневмоторакса, а также открытого пневмоторакса.

Гемоторакс может быть различной величины: малый - в пределах реберно-диагфрагмального синуса, средний - до уровня 1У ребра спе­реди (угол лопатки сзади), большой - до уровня П ребре (счет спе­реди) и тотальный.

При лечении гемоторакса методом выбора является полная аспи­рация плеврального содержимого путем пункции плевральной полости с введением антибиотиков широкого спектра действия внутриплевралъно. Если же не удается пункциями удалить полностью гемоторакс, то показано активное дренирование. И лишь в случаях., когда по дренажу выделяется 500 мл и больше крови в течение 2-3 ч, показана торакотомия с целью устранения источника кровотечения и поврежденных ор­ганов,

3. Живот - повреждение полых и паренхиматозных (внутрибрюшное
кровотечение) органов.

4. Таз - разрывы мочевого пузыря, уретры, повреждения прямой
кишки, а также невосполняемое, продолжающееся массивное внутритканевое кровотечение или ранение крупного сосуда.

5. Повреждение магистральных сосудов конечностей.

6. Позвоночник - сдавление спинного мозга, неблагоприятная динамика спиналъных симптомов (опасность восходящего отека про­долговатого мозга).

7. Конечности - их размозжение или отрывы.

Проведение ампутаций конечностей по первичным показаниям мо­жет быть отложено на короткий срок (до первых успехов реанимации и интенсивной терапии). В целом же ранняя хирургическая активность при перечисленных повреждениях, как правило, является действенным противошоковым мероприятием и нередко последним и самым надежным этапом экстренной диагностики. Неотложные хирургические вмешателъства сочетаются с комплексом интенсивных реанимационных мероприятий и преследуют единые цели: ликвидацию жизненно опасных повреждений и восстановление нарушенных травмой жизненно важных функций. Толь­ко при их достижении под общим обезболиванием и непрекращающимися проведением интенсивной терапии могут быть выполнены операции пер­вичной хирургической обработки ран, вправление вывихов и репозиция закрытых переломов.

Действия хирурга при этом должны быть направлены:

- на немедленное устранение источников болевой импульсации (обезболивание переломов и других повреждений);

- на ликвидацию источников инфекционных осложнений (хирургическая обработка раны и открытых переломов);

- на профилактику тяжелых последствий травм (вправление вывихов, репозиция закрытых переломов, лечебная иммобилизация поврежден­ных сегментов скелета).

При повреждении жизненно ваших органов в сочетании с множественными переломами последние следует лечить консервативными методами (обезболивание мест переломов и лечебная иммобилизация). Показанием к первичному остеосинтезу в основном является только повреждение магистрального сосуда, так как при этом восстанавливается "каркас", на котором сшивается поврежденный сосуд. Во всех остальных случаях остеосинтез, хотя бы и наиболее тяжелого перелома, следует проводить спустя 2-3 недели после динамического наблюдения за больным и интенсивной комплексной терапии, когда его общее состояние стабилизируется.

Экстренные хирургические вмешательства, как правило, прово­дятся больным с повреждениями сосудов, органов грудной клетки, брюшной полости и торакоабдоминальными ранениями, а также 10% боль­ным с черепно-мозговыми травмами. Экстренные вмешательства при повреждениях конечностей необходимы при их отрывах и размозжениях.

Решение о проведении операции по жизненно важным показаниям должно быть принято хирургом в самые короткие сроки после поступ­ления пострадавшего в лечебное учреждение.

От правильности и своевременности этого решения зависит жизнь больного.

Все множественные и сочетанные повреждения условно можно разделить на два вида:

1. Повреждения сосудов и внутренних органов, опасные для жизни, и переломы.

2. Повреждения, не представляющие непосредственной опасности
для жизни пострадавших, и переломы.

Больным первой группы жизненно необходимы экстренные хирурги­ческие вмешательства, больным второй группы осуществляются сроч­ные или плановые хирургические вмешательства.

Осложнения многочисленны и разнообразны:

1. Гнойно-септические :

а) в зоне перелома - нагноение ран, остеомиелиты,

б) вне этой зоны - пневмония, плеврит, трахеит, бронхит, цистит, пиелит;

2. Токсические осложнения - острая почечная и печеночная недоста­точность, энцефалопатия, интоксикационные психозы.

Инфекционных осложнений при повреждениях нижних конечностей в 3 раза больше, чем при травмах верхних конечностей, при травмах 2 областей – 34%, трех – 42%, четырех - 67%.

В этнологии посттравматической пневмонии большую роль играют глубокие нарушения кровообращения на высоте шока, острые расстрой­ства дыхания, в особенности аспирация слюны, рвотных масс, крови, регургитция содержимого желудка.

Интоксикационные психозы возникают на 3-4 дни, характеризуют­ся бурным течением, возникновением бреда и двигательным возбуждени­ем. Назначают нейроплегики (аминазин, барбитураты, гексенал). Пси­хические расстройства связывают с хроническим алкоголизмом, но здесь велика роль и эндотоксикоза - они возникают обычно после тяжелых травм, к тому же к у лиц не злоупотребляющих алкоголем, у детей.

Травматические психозы - они возникают тотчас после восста­новления у пострадавшего элементов сознания. Они связаны со свежей или ранее перенесенной травмой головного мозга. Обычно у этих боль­ных травме предшествуют суицидальные действия.

Легочные осложнения характерны для всех травм, особенно для ЧМТ, легкие - наиболее уязвимый орган при не торакальной травме.

Тромбоэмболия легочной артерии. Термин правомочен, так как дифференцировать тромбоз и эмболию сложно. Развивается чаще у жен­щин, чем у мужчин, внезапно, на фоне относительного благополучия, часто заканчивается смертью. В последнее время случай участились. Способствует этому длительная инфузионная терапия: повреждение стенки сосуда и длительное пребывание в вене катетера может при­вести к повреждению стенки вен с тромбообразованием. Источником эмбола чаще всего служат тромбы глубоких вен нижних конечностей, таза - практически любой вены. Местом скопления первичного тромба в 50% вены голени, 20% - бедра, 20% - малого таза, 1% - первичный тромб локализуется в полостях сердца, 5% - в системе верхней полой вены. Тромбы проникают по системе полых вен в камеры правой поло­вины сердца и фиксируются или в стволе легочной артерии, или в бо­лее мелких разветвлениях.

Патогенез - механическое препятствие:

а) обструкция в систе­ме малого круга кровообращения;

б) спазм коронарных: артерий и ост­ро развивающаяся ишемия миокарда.

По клиническому течению различают:

1) острые (молниеносные) - продолжительность до I часа. Частота -
30%, массивная окклюзия основного ствола и главных ветвей ле­гочной артерии, клиника тяжелого инфаркта или разрыва легочной артерии;

2) подострые - от нескольких часов до суток, частота – 50%, выключается около 60% легочного кровотока;

3) хроническая - длится до нескольких дней и недель, частота - 20%,
закупориваются мелкие "долевые и сегментарные артерии", протека­ют под видом бронхопневмонии, инфарктной пневмонии.

Лечение:

25% случаев заканчивается быстрой гибелью, нет време­ни для определения тактики лечения. Основное - тромболитическая терапия - в/венно гепарин - 20 тыс. ед. (суточная доза до 80 000 ЕД); спазмолитики - папаверин, никошпан, фибринолизин - 30 000 ЕД; стрептаза - 100 000 - 2 250 000 Me в течение 30 мин, затем под­держивающая инфузия тромболитиков, осуществляемая непрерывно капельно, чтобы вызвать деструкцию тромба и реканализацию сосуда.

Тромбозы к эмболии редко являются прямым результатом травмы, обычно они возникают после продолжительного пребывания больного в постели. Чаще на 2-3 недели. Причина - выраженная активация свер­тывающей системы в сочетании с депрессией противосвертывающей и фибринолитической систем в течение 3-4 недель.

Жировая эмболия. Травматическая жировая эмболия, как правило, возникает на фоне шока, клинические выраженные формы регистрируют­ся с частотой 4,5-5%, у погибших от тяжелых ранений частота закупорки сосудов жировыми эмболами возрастает до 28%.

Патогенез - нарушение жирового обмена в результате гипоксии и нарушения микроциркуляции.

Смерть от эмболии легких происходит при закупорке 2/3 легочных каплляров, а для мозговой ткани достаточно несколько капель (эмболов), поскольку сосуды мозга являются концевыми.

Различают легочную форму (малый круг) и церебральную (большой круг), но сейчас говорят, что изолированных нет и с самого на­чала в процесс вовлекаются все органы и системы. Капли жира посту­пившие в легкие сразу же попадают в большой круг кровообращения. Легочная — нарушение дыхания, кашель с мокротой иногда кровью, бо­ли за грудиной. Церебральная - потеря сознания и судороги, через 1-3 дня светлый промежуток, стойкая высокая гипертермия, тахикардия.

Признаки:

· петехиальнея сыпь и мелкие кровоизлияния на груди, коже верхних конечностей, оболочках глаз, конъюнктиве;

· глазное дно периваокулярный отёк, околососудистые кровоизлияния (травматическая ангиопатия);

· при капилляроскопии капельки жира в капиллярах конъ­юнктивы;

· при рентгенографии - усиление легочного рисунка "картина метели - мелкие множественные и сливающиеся пятна в нижних и средних полях, позже - резко сниженная пневматизация;

· в крови резкое сниже­ние гемоглобина.

Клинические проявления довольно похожи с тяжёлой закрытой трав­мой черепа - наличие светлого промежутки, головокружение, рвота, внезапная потеря сознания, судороги, параличи глазных мышц, гемипарезы, иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Для дифдиагностики нередко прибегают к серийной ангиографии сонных артерий.

Лечение:

· Улучшение реологических свойств крови;

· Липостабил - по 40-60 мл. в день в течение 3 дней, затем дозу снижают - для стабилизации плазменного жира.

· Поддержание нормальной оксигенации крови;

· Устранение гипоксии, ГБО;

· Гипотермия,

· ИВЛ при дыхательной недостаточности.

В норме нейтральный жир в моче определяется после механических повреж­дений на 3-4 сутки и исчезeт на 7-9 сутки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, политравма является сложным патологическим процессом, обусловленным повреждением нескольких анатомических областей и сегментов конечностей с нарушением всех видов обмена веществ и требующим быстрых и адекватных лечебных мероприятий как на догоспитальном, так и на клиническом этапах.