Дополнительные измерения для диагностики узкого таза
Беременность. Лобное предлежание.I поз, пер вид. Клинически узкий таз.
План: КС, т.к. лобное предлежание.
Рекомендуется вспонить признак Вастена (рука акушера с лобкового симфиза на головку), размер Цангейместера (conjug.externa,а потом тазомер на головку ребенка), и как мерить conjugate externa и vera (con.vera = con.ext– (МИНУС) 9, conjug.diagonalis – 1,5 -2 см, прямой размер ромба Михаэлиса = con.vera
3. В гинекологическое отделение доставлена больная 36 лет с жалобами на боли внизу живота, рвоту, подъем температуры тела до 380С.Состоит на диспансерном учете по поводу миомы матки, первичного бесплодия в течение 3 лет.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Температура тела 380С. Положительный симптом раздражения брюшины.
Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиниевы железы - без особенностей.
В зеркалах: слизистая влагалища: чистая. Шейка матки чистая. Выделения – слизистые, умеренные.
Per vaginum: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, матка в anteversio-flexio, нормальной величины, у правого угла матки определяется болезненное плотное образование размерами 5,0х6,0х5,0см. Область придатков без особенностей.
Диагноз: D25.2 Субсерозная лейомиома матки. Перекрут ножки миоматозного узла.
Диф. Диагноз: нарушение питания миоматозного узла.
Диагностические критерии: анамнез (миома матки), жалобы (рвота, боли внизу живота, подъем температуры тела), физикальный осмотр (бледность кожных покровов, «+» симптом раздражения брюшины).
План обследования:
ОАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ)
УЗИ органов малого таза
Диагностическая лапароскопия
Показание для экстренной госпитализации в гинекологическое отделение.
Лечениепри перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией. У пациенток в пре- и постменопаузе проводится над-влагалищная ампутация или экстирпация матки.
4. В родильный дом доставлена повторнобеременная, повторнородящая 32 лет с дородовым излитием околоплодных вод при сроке беременности 38 недель. В анамнезе одни срочные роды, закончившиеся наложением полостных акушерских щипцов по поводу тяжелого токсикоза.
Родовой деятельности нет, АД 140/90 мм рт.ст., отмечаются пастозность лица и передней брюшной стенки, выраженные отеки ног. Положение плода продольное, тазовый конец подвижен, находится над входом в малый таз. ОЖ-100см. ВДМ-36см.. Предполагаемая масса плода 3600,0г. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное до 140 уд/мин.
В зеркалах: слизистая влагалища - чистая. Выделения – светлые околоплодные воды.
Per vaginum: влагалище рожавшей, шейка матки длиной 2,5 см, плотная, канал шейки матки проходим для одного пальца за внутренний зев. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы над входом в малый таз. Мыс крестца недостижим
Диагноз. Беременность 38 нед. Тазовое предлежание. Преждевременное излитие вод. Гестоз. Отягощенный акушерский анамнез. План. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.
| 5. Машиной скорой помощи в экстренном порядке в гинекологическое отделение доставлена женщина Л., 22 лет с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: когда на фоне задержки месячных на 2 месяца, появились боли внизу живота тянущего характера, мажущие кровянистые выделения из половых путей. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски, Ps 84 в мин. Температура тела 37°С. АД 100/60 и 100/70 мм рт. ст. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиниевы железы - без особенностей. В зеркалах: шеечный канал раскрыт, виден нижний полюс плодного яйца, выступающего во влагалище. Выделения кровянистые. Per vaginum: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы , тело матки увеличено до 6-недельного срока беременности, мягкой консистенции. Выделения кровянистые, яркие, обильные. Цервикальный канал расширен, в нем определяется плодное яйцо, свободно по всей окружности. Область придатков без особенностей Кровопотеря около 300 мл. Диагноз основной: Беременность 6 недель. Осложнения: Самопроизвольный аборт в ходу. Дифференциальный диагноз Аборт в ходу необходимо отличать от начавшегося аборта. В обоих случаях шеечный канал будет открыт и будут кровянистые выделения. Но при начавшемся аборте -плодное яйцо, отслоившись не полностью от стенки матки, находится еще а матке. При аборте в ходу отслоившееся плодное ' яйцо выталкивается из полости матки через расширенный шеечный канал и при влагалищном исследовании определяется в шейке матки. При этом, в отличие от шеечной беременности, плодное яйцо можно пальцем обойти по всей окружности. При начавшемся аборте при желанной беременности возможна сохраняющая терапия в стационаре, сохранение беременности при аборте в ходу невозможно. Тактика Показано инструментальное опорожнение, выскабливание полости матки (abrasio cavi uteri) без предварительного расширения канала шейки. Инфузионная терапия в объеме около 1 л. | ||||
| 6. БольнаяБ,40 лет, поступила в гинекологическое отделение для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки. Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиниевы железы - без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища: чистая. Шейка матки - чистая. Выделения бели. Per vaginum: шейка матки рожавшей, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в anteversio-flexio, увеличено до 12-13 недель беременности, плотное, безболезненное придатки с обеих сторон не изменены. Своды глубокие свободные. Исследование безболезненное. Диагноз: МКБ- 10: D25.0 Подслизистая (субмукозная)лейомиома матки. ДИАГНОСТИКА Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб больной, данных анамнеза, объективного обследования и результатов дополнительных методов исследования. При гинекологическом обследовании наблюдается сглаживание и раскрытие шейки матки, при этом узел заполняет весь цервикальный канал и рождается во влагалище. В зеркалах виден нижний полюс объёмного образования от белесоватой до синюшнобагровой окраски в зависимости от степени выраженности нарушения кровоснабжения узла. При влагалищном исследовании пальпируют объёмное образование (нижний его полюс) различной консистенции от плотноватой до мягкой, резко болезненное; края шейки матки определяют по периферии узла, либо не пальпируют. Бимануально: тело матки может быть увеличенным за счёт миоматозных узлов другой локализации, либо быть чуть больше нормы, пастозным, резко болезненным. Выделения из матки практически всегда кровянистые, обильные. Данные влагалищного исследования позволяют установить правильный диагноз и определить положение ножки узла. При общеклиническом исследовании в крови выявляют лейкоцитоз, иногда со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ, анемия различной степени выраженности. Дополнительными методами исследования служат трансвагинальное ультразвуковое исследование и лечебно- диагностическая гистероскопия. При гистероскопиисубмукозные узлы видны в виде овоидной или округлой формы образований белесоватого цвета с ровными и чёткими контурами, при длительном сдавливании узла контуры могут быть неровными, капсула узла отёчна, окраска может изменяться до синюшнобагровой. При гистероскопии могут определяться узлы, которые не видны даже на гистерограммах. Важно оценить их размеры, место расположения, наличие или отсутствие ножки узла. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Рождающийся субмукозный узел дифференцируют с: · абортом в ходу; · полипом шейки матки; · саркомой матки; · РШМ. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукозные узлы, как правило, инфицированы). МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Основной метод лечения — хирургический. Экстирпация матки без придатков.Операции можно выполнять как традиционным доступом (чревосечение), так и эндоскопическим доступом (лапароскопический,), через влагалище. Медикаментозное лечение проводят в сочетании с хирургическим. Женщинам с диагнозом субмукозная миома и значительными кровотечениями, как альтернатива гистерэктомии, также проводится гистероскопическаямиомэктомия, абляция или резекция эндометрия (В).: --Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий (при сопутствующей гиперплазии эндометрия Ослажнение: -Выворот матки. Профилактика «рождения» субмукозного узла заключается в своевременном выявлении ММ. С этой целью необходимы ежегодные профилактические осмотры гинеколога с трансвагинальным УЗИ органов малого таза. При обнаружении субмукозного узла рекомендовано плановое оперативное лечение (консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация матки), ЭМА. | ||||
| 7. Больная Сидорова К,37 лет с первичным бесплодием в анамнезе поступила в гинекологический стационар по направлению врача женской консультации, для хирургического лечения по поводу узловой миомы матки. В анамнезе двое родов и шесть медицинских аборта. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, Ps 84 в мин. Температура тела 36°С. АД 110/70 и 110/70 мм рт. ст Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиниевы железы - без особенностей. В зеркалах: Слизистая влагалища: чистая. Шейка матки чистая. Выделения – слизистые, умеренные. Pervaginum: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт.Матка в anteversio-flexio, увеличена до 7-8 недель беременности, плотная, бугристая, неподвижная, безболезненная. Слева и справа придатки не определяется, безболезненные. Своды глубокие свободные. Исследование безболезненное. Диагноз: код по МКБ D25.2 Субсерозная лейомиома матки Диф. Диагноз: Аденомиоз, Саркома матки. Полип эндометрия. План обследования: 1. Жалобы (меннорагии, боли внизу живота, бесплодие, увеличение живота) 2. Бимануальное исследование матки 3. ОАК (анемия) 4. УЗИ (трансабдоминальное, трансвагинальное) 5. УЗИ щитовидной железы 6. МРТ малого таза 7. Консультация онкогинеколога, консультация терапевта Медикаментозное лечение. Показания: Миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности, субсерозное (на широком основании) расположение узла. симптоматическая терапия: гемостатики (при кровотечении) и спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (при болевом синдроме). Гормональная терапия: оральные контрацептивы Хирургическое лечение. Показания: миома матки превышающая размеры 18 недель беременности. Лапароскопическая миомэктомия. Комбинированная терапия миомы. Заключается в применении хирургического лечения в объеме консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии (использование аналогов Гн-РГ (гозерелин) в до- и послеоперационном периоде). | ||||
8. В родильный дом доставлена повторнобеременная, повторнородящая 32 лет, предъявлявшая жалобы на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 35-36 недель. Беременность протекала на фоне с явлениями гестоза.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, пульс 90 уд в 1 мин, АД 140/90 - 145/90 мм рт.ст. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена.
Сердцебиение плода 160-170 уд/мин, глухое.
В зеркалах: Слизистая влагалища чистая. Выделения – умеренные кровянистые.
Per vaginum: влагалище рожавшей, шейка матки сохранена, предлежит головка плода слегка прижата ко входу. Мыс не достижим.
Диагноз. Беременность 35-36 нед. Головное предлежание. Гестоз. Преждевременная отслойка плаценты. Острая гипоксия плода.
План обследования.
1. -концентрация гемоглобина в периферической крови;
2. - КТГ, УЗИ, допплерометрия
3. группа крови, Rh-фактор;
4. серологическое обследование на сифилис;
5. общий анализ мочи;
6. результаты мониторинга АД
План. Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
9. Беременная А 25 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слюнотечение до 1000 мл, потеря веса на 3 кг за 2 недели.
Объктивно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Ps 110уд в мин. Температура тела 36°С. АД 90/60 и 90/60 мм рт. ст . Живот мягкий , безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Патологических выделений из половых
путей нет. Диурез снижен.
Лабораторные показатели: повышение в крови остаточного азота и креатинина, появление в моче ацетона +++.
Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы, бартолиниевы
железы - без особенностей.
В зеркалах: Слизистая влагалища: чистая. Шейка матки чистая. Выделения – слизистые, умеренные.
Per vaginum: влагалище не рожавшей, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт.Матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, подвижная, безболезненная. Слева и справа придатки не определяется, безболезненные. Своды глубокие свободные. Исследование
безболезненное.
Диагноз: O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность. Слюнотечение.
План обследования
1. Общий анализ мочи.
2. Оценка суточного диуреза.
3. Наличие ацетона, кетоновых тел в моче.
4. Биохимический анализ крови (уровень мочевины, креатинина, билирубина, общего белка)
План лечения:
Показания для госпитализации:слюнотечение 1000 мл в сутки и более, сопровождающееся признаками дегидратации (повышение в крови остаточного азота и креатинина, появление в моче ацетона +++.)
Лечение в стационаре:
- ограничение физической активности (увеличение времени отдыха)
- применение пищевых добавок, содержащих имбирь;
- пиридоксин (витамин В 6) в дозе 10 мг per os каждые 8 часов, в течение 2-3 дней;
- прием доксиламина 10 мг в сочетании с пиридоксином 10 мг, до 4 таблеток в сутки (2 таблетки на ночь, по одной таблетке утром и в обед);
- при персистенции симптомов к лечению добавить прометазин в/м 12,5-25 мг через 4-6 часов или метоклопрамид в/м 5-10 мг через 8 часов;
Показатели эффективности лечения: купирование симптомов, улучшение качества жизни, снижение частоты осложнений.
10.Повторнородящая (Б - 6, Р - 2, А - 4) 30 лет с регулярной родовой деятельностью в течение 5-и часов доставлена в родильное отделение.
При осмотре: схватки через 2-3 мин по 50 - 60 сек., регулярные. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат к плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 80 - 100 уд/мин выслушивается слева выше пупка. Околоплодные
воды излились 15 минут назад.
В зеркалах :Слизистая влагалища: чистая. Выделения – светлые околоплодные воды.
Per vaginum:: тонус мышц тазового дна сохранен, влагалище рожавшей женщины.
Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 7-8 см. Плодного пузыря нет. Подтекают светлые околоплодные воды. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины.Предлежит тазовый конец (пальпируются ягодицы, межягодичная щель, крестец),
прижат к плоскости входа в малый таз. Таз емкий, мыс не достигаем, экзостозов нет.
На КТГ: выраженные атипические вариабельные децелерации на фоне брадикардии.
Диагноз: Беременность VI, Роды И. Продольное положение, первая позиция передний вид, тазовое (чисто-ягодичное) предлежание. Середина I периода родов. Дистресс плода. Выпадение петли пуповины.
Тактика: Так как не готовы родовые пути, показано родоразрешениепутем операции Большое кесарево сечение в нижнем сегменте.
Показания:
- выпадение петли пуповины при неготовых родовых путях
- тазовое предлежание
- дистресс плода
Условия:
- удовлетворительное состояние женщины
- живой плод
- безводный промежуток 15 минут
Необходимо было провести дородовую госпитализацию в ОПБ для решения вопроса о наиболее рациональном способе родоразрешения при тазовом предлежании и предупреждении возможных осложнений.
11. В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена повторнобеременная, повторнородящая
32 лет, с регулярной родовой деятельностью в течении 05ч00мин. Роды предстоят четвертые, трое предыдущих закончились рождение живых доношенных детей. Третьи роды осложнились
кровотечением в послеродовом периоде, было произведено ручное отделение и выделение последа ввиду плотного прикрепления плаценты. Спустя 04 часа от момента поступления произошли срочные роды живой доношенной девочкой массой 4200,0г, рост-52 см. В третьем периоде родов с целью профилактики кровотечения был сделан метилэргометрин. Через 3 минуты отделилась плацента и выделился послед, цел. Оболочки все, матка сократилась, плотная. Кровопотеря 250 мл. Через 10 минут из половых путей выделилось еще 250 мл крови со сгустками. Матка периодически расслабляется. Кровотечение продолжается.
Диагноз: код по МКБ 072 Послеродовое кровотечение. Раннее послеродовое кровотечение.
Причинами являются нарушение сократительной функции матки (Т-тонус). Клинические факторы: крупный плод, быстрые роды, высокий паритет.
Диагностические критерии:
Кровопотеря 500,0мл. и более после вагинальных родов.
Жалобы на кровотечение из половых путей
ОАК (снижение гемоглобина и гематокрита в динамике от исходного)
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
5. Катетеризация мочевого пузыря - мочевой пузырь должен быть пустым.
6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
9. Общий анализ крови.
10. Коагулограмма или время свертывания крови.
11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
12. Установить причину:
- исследовать матку (тонус, ткань);
- осмотр родовых путей (травма)
Шаг 2
Этиотропная терапия: «Т» - тонус
1) немедикаментозное лечение:
Бимануальная компрессия, баллонная тампонада, тампонирование матки.
2) медикаментозное лечение:
Внутривенно струйно окситоцина от 5 до10 МЕ (дается в течение 1 -2 минут), Мизопростол 800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально .
Инфузионная терапия: кровопотеря до 1000 мл без признаков гемморагического шока – кристаллоиды до 2000 мл.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения.
Сдавление брюшной аорты
Шаг 4
Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
- атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;
- отсутствии травм шейки матки;
- отсутствии эффекта от ведения простогландинов.
Шаг 5
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении
Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О'Лири.
ПРОФИЛАКТИКА
Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).
12. Первобеременная, первородящая 25 лет, поступила на роды в сроке 40 недель. Схватки начались три часа назад, воды излились по пути в родильный дом. Рост 170 см, масса тела 78 кг. Размеры таза 25-28-31-18,5 см Предполагаемая масса плода 3400,0+- 200,0г.Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Схватки регулярные, через 5-6 мин по 40-45 сек., средней силы.
В зеркалах : Слизистая влагалища: чистая. Выделения – светлые околоплодные воды.
Per vaginum: влагалище не рожавшей.Шейка матки сглажена, края средней толщины, открытие маточного зева 3 см, плодного пузыря нет. Из-за небольшого раскрытия шейки матки определить характер предлежания не удается. Мыс достигается, диагональная конъюгата 10,5 см.
Подтекают светлые околоплодные воды.
Код по МКБ-10 33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери
Основной диагноз:Первый период родов.Простой плоский таз,I степень сужения
Диагностика
В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:
·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, в том числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.
·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, масса тела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины до беременностей и при предыдущих родах.
·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов, строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.
·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и«отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередко больше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничного отдела позвоночника).
Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость междуразмерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа и соnјugаtаеxternа следует провести дополнительные измерения таза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА
·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме — 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме — 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме — 85 см.
·Индекс Соловьёва — 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата — из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычесть индекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза — 1,5 см; при высоком симфизе — 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
- сверху — V поясничный позвонок;
- снизу — верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков — задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина — 10 см, высота — 11 см, высота верхнего треугольника — 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние края седалищных бугров и к полученной цифре (в норме — 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний край симфиза, из полученной величины (в норме — 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей
Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональной конъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ дляопределения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).
Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности или при сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большого и малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г и более), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерских щипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.