До лікування (лімфогранулематоз, ІV ст..) після лікування

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

“Затверджено”

на методичній нараді

Радіології

(назва кафедри)

Завідувач кафедри

Професор

Ткаченко Михайло Миколайович

(ПІП, підпис)

“31” травня 2007 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна	РАДІОЛОГІЯ (променева діагностика та променева терапія)
Модуль №
Змістовний модуль №
Тема заняття	Далекодистанційна гамма – терапія. Променева терапія джерелами високих енергій.
Курс
Факультети	Медичний

Київ 2007

1. Актуальність теми:

Променева терапія в Україні проводиться у радіологічних відділеннях обласних і міських онкологічних диспансерів та науково-дослідних інститутах. В арсеналі засобів, які застосовуються для лікування злоякісних новоутворень, променева терапія посідає одне з провідних місць і часто буває єдино можливим методом лікування. У 80% хворих з онкологічними захворюваннями променева терапія проводиться у поєднанні з хірургічним або хіміотерапевтичним методами лікування, а у 40% хворих вона являється методом вибору, і використовується як самостійний радикальний метод лікування. При багатьох формах злоякісних пухлин поєднання цих методів значно покращує результати лікування, а в неоперабельних випадках променева терапія за ефективністю – займає перше місце. Покращились як безпосередні, так і віддаленні результати променевого лікування за рахунок стійкої регресії пухлини із збереженням функції ураженого органу.

Сучасний технічний арсенал медичної апаратури для далекодистанційної променевої терапії з різними джерелами випромінювання дає можливість значно підвищувати ефективність променевої терапії злоякісних пухлин.

2. Конкретні цілі:

Теоретично студент повинен знати:

- структуру радіологічного відділення для проведення далеко- дистанційної гамма – терапії ;

- будову гамма-терапевтичного апарату та принцип його роботи;

- дозиметричну характеристику джерела гамма – випромінювання;

- показання та протипоказання до проведення дистанційної гамма–терапії;

- можливості променевої терапії при лікуванні злоякісних пухлин;

- значення клінічної топометрії у підготовці хворих до променевого лікування;

- структуру курсу променевої терапії (періоди променевої терапії).

Практично студент повинен вміти:

- складати план променевої терапії для лікування онкологічних хворих з використанням далекодистанційного методу опромінення;

- вибрати методики опромінення (статичне або динамічне опромінення);

- вибрати кількість полів опромінення (одно-, дво- чи багатопільне), залежно від розташування патологічного вогнища;

- виготовити індивідуальну топографо анатомічну карту – поперечний зріз тіла на рівні патологічного вогнища.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін

Отримані навики

– фізика; – біохімія; – нормальна та патологічна анатомія; – нормальна та патологічна фізіологія; – гістологія;

Вибрати методику далекодистанційного гамма – опромінення залежно від розташування патологічного вогнища, стадії та поширеності пухлинного процесу. Вибрати кількість полів опромінення залежно від розташування патологічного вогнища, стадії та поширеності пухлинного процесу. Оцінити біологічний ефект опромінення залежно від вибраних доз. Диференційовано підходити до вибору тактики лікування хворих. Оцінити ефективність проведеного лікування.

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

1. Устрій відділення далекодистанційної променевої терапії.

2. Далекодистанційна гамма-терапія. Апарати для далекодистанційної гамма-терапії, їх будова.

3. Характеристика джерела випромінювання ⁶⁰Со.

4. Показання та протипоказання до застосування методу. далекодистанційної гамма-терапії.

5. Статичні методики опромінення (одно-, дво- та багатопільне), їх характеристика, показання до їх застосування (розподіл дози у просторі).

6. Динамічні методики опромінення (ротаційний, маятниковий, тангенційний, конвергентний), їх характеристика, показання до їх застосування (розподіл дози у просторі).

7. Структура курсу променевої терапії (періоди променевого лікування).

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
Далекодистан-ційна гамма-терапія	Джерело випромінювання знаходиться на відстані від 75см до 2 м до поверхні шкіри (ВДШ).
Гамма-терапевтична установка	Апарат для далекодистанційного опромінення з джерелом гамма-випромінювання 60Со.
Джерело гамма-випромінювання 60Со	Радіонуклід з періодом напіврозпаду (Т1/2) – 5,3 роки, середньою енергією гамма-квантів (Е) – 1,25 МеВ.
Поле опромінення	Ділянка шкіри з наявною пухлиною або проекцією пухлини, розташованої на глибині, яка підлягає опроміненню.
Статичний метод опромінення	Метод, при якому джерело випромінювання протягом усього сеансу лікування знаходиться нерухомо по відношенню до тіла хворого (одно-, дво-, багатопільне).
Динамічний метод опромінення	Метод, при якому джерело випромінювання рухається навколо тала хворого (ротаційний, маятниковий або секторний, тангенційний, конвергентний)
Ротаційний	Опромінення, при якому джерело випромінювання обертається навколо тіла хворого по дузі 360°.
Маятниковий (секторний)	Опромінення, при якому рух джерела здійснюється у заданому секторі по дузі менше, ніж 360°.
Тангенційний	Опромінення, при якому пучок випромінювання направлений по дотичній до поверхні тіла хворого.
Конвергентний	Опромінення, при якому центральний пучок випромінювання направлений до повздовжньої осі тіла хворого під кутом від 30° до 60°.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Роль і місце далекодистанційної гамма-терапії в лікуванні онкологічних захворювань.

2. Устрій гамма-терапевтичного кабінету:

– пультова

– процедурна.

3. Будова гамма-терапевтичного апарату, принцип його роботи.

4. Характеристика джерела випромінювання ⁶⁰Со.

5. Топометрична підготовка хворого до проведення променевого лікування.

6. Вибір режимів опромінення залежно від розташування патологічного вогнища.

7. Періоди променевого лікування.

8.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Яку методику опромінення слід застосувати для лікування метастатичного ураження надключичних лімфатичних вузлів зліва?

2. Вибрати методику динамічного опромінення для лікування раку середньої третини стравоходу?

3. Виготовити індивідуальну топографо-анатомічну карту хворого з діагнозом: Рак правої легені з метастазами у лімфатичні вузли середостіння. Визначити кількість полів опромінення.

4. Вибрати методику опромінення для лікування раку молочної залози.

5. Скласти план променевого лікування для хворого з діагнозом: Рак правої легені, ІІ стадії (операбельна форма). Вибрати метод лікування та методику опромінення.

Зміст теми:

Устрій, оснащення та організація роботи гамма-терапевтичного відділення здійснюється на підставі законодавчих актів норм радіаційної безпеки (НРБУ) та основних санітарних правил (ОСП).

Гамма-терапевтичне відділення у своєму складі має: кабінет для топометричної підготовки хворого та кабінет для проведення променевого лікування. Гамма-терапевтичний кабінет (кабінет для проведення променевого лікування) складається із пультової та процедурної кімнат. Пульт гамма-терапевтичної установки розташовується у пультовій кімнаті і забезпечує контроль за роботою апарату та дозування робочого пучка. Візуальний контроль за хворими здійснюється при допомозі телевізійних установок.

Гамма-терапевтичний апарат знаходиться у процедурній кімнаті. Стіни і стеля цього приміщення побудовані із баритобетону, що забезпечує захист від гамма-випромінювання основних і суміжних кімнат, а металеві двері виготовлені із свинцю товщиною не менше 8 см. Приточно-витяжна вентиляція забезпечує в процедурній і пультовій кімнатах трикратний обмін повітря протягом години.

З метою захисту медичного персоналу від дії іонізуючого випромінювання проводиться дозиметричний контроль робочого місця та індивідуальна дозиметрія.

На сучасному етапі для лікування злоякісних пухлин використовують гамма-терапевтичні апарати: АГАТ-С, ЛУЧ (для статичного опромінення), АГАТ-Р, РОКУС, Тератрон (для статичного та динамічного опромінення) та апарати з джерелами високих енергій (від 6 до 23 МеВ). Відстань від джерела випромінювання до поверхні шкіри хворого складає від 75 см до 2 м.

Гамма-терапевтичний апарат складається з:

1. Радіаційної головки (виготовлена із свинцю, сплаву важких металів вольфраму, урану), де міститься джерело гамма-випромінювання; джерело випромінювання складається з набору таблеток радіоактивного ⁶⁰Со, поміщених в ампулу з нержавіючої сталі, яка поглинає бета-випромінювання; в радіаційній головці розміщується вихідний отвір, через який здійснюється вихід пучка опромінення тільки в одному напрямку, яке у свою чергу закривається затвором виготовленим з вольфраму; формування поля опромінення здійснюється за допомогою діафрагми;

Рис. 1. Будова гамма-терапевтичної установки

2. Шативу, на якому утримується радіаційна головка.

3. Лікувального столу, який легко переміщується в усіх можливих площинах.

4. Пульту управління для забезпечення дистанційного керування

5. Переговорного пристрою.

6.Системи спостереження (відеокамера).

Джерелом випромінювання у цих апаратах є радіоактивний ⁶⁰Со із середньою енергією гамма-квантів 1,25 МеВ та періодом напіврозпаду (Т1/2) 5,3 року. Максимум іонізації знаходиться на глибині 0,3-0,5 см від поверхні шкіри, що зменшує опромінення шкіри. Це дає можливість підвести більшу дозу опромінення до пухлини, розташованої глибоко, з меншим ризиком пошкодження шкіри і оточуючих здорових тканин.

Загальновідомо, що для опромінення злоякісних пухлин потрібні великі дози, які, у свою чергу, можуть спричинити ушкодження здорових тканин. Тому, для підведення оптимальної дози на патологічне вогнище з найменшим ушкодженням навколишніх здорових тканин, опромінення здійснюється різними методами – статичним і динамічним(методи розподілу дози у просторі).

Статичним – називається опромінення, при якому джерело випромінювання протягом всього сеансу лікування знаходиться нерухомо по відношенню до тіла хворого. Статичне опромінення може проводитись у вигляді однопольного, двопільного та багатопольного опромінення. При опроміненні великої площі для зменешення дозного навантаження на шкіру застосовують гратчасті фільтри та свинцеві блоки різної форми. В ділянках, які мають анатомічну нерівність, для створення рівномірного опромінення пухлини використовують клиновидні фільтри.

Рис. 4. Статичне однольне (а) та багатопольне (б) опромінення

Динамічним –називається опромінення, при якому джерело опромінення рухається навколо тіла хворого. Розрізняють наступні види динамічного опромінення:

– ротаційний;

– маятниковий або секторний;

– тангенційний;

– конвергентний.

Ротаційним – називають опромінення, при якому джерело випромінювання обертається навколо тіла хворого по дузі 360⁰. Цей метод застосовується при лікуванні раку середньої третини стравоходу, кореня легень, шийки і тіла матки, тобто коли вогнищпе розташоване вздовж центральної осі тіла хворого.

Рис. 5. Рухоме-ротаційне опромінення (360⁰)

При маятниковому (секторному) методі рух джерела випромінювання здійснюється в заданому секторі (по дузі менше від 360⁰). Використовується цей метод для лікування пухлин, розташованих ексцентрично відносно осі тіла людини (рак нижньої третини стравоходу, середостіння, прямої кишки, сечового міхура).

Рис. 7. Тангенційне опромінення (по дотичній) Рис. 6. Рухоме-секторне опромінення

Тангенційне опроміненняхарактеризується тим, що пучок випромінювання направлений по дотичній до поверхні тіла хворого. Застосовується при лікуванні раку молочної залози, пухлин верхньої щелепи, метастазів у плевру.

Конвергентне опромінення – опромінення, при якому центральний пучок випромінювання направлений до повздовжньої осі тіла хворого під кутом від 30⁰ до 60⁰. Цей метод використовується для лікування пухлин, що займають велику площу і розташовані на глибині від 3 до 6 см від поверхні шкіри (метастази раку в м’які тканини).

В лікуванні хворих, що отримують променеву терапію виділяють три періоди: передпроменевий, променевий та післяпроменевий.

Передпроменевий період включає:

1. Детальне обстеження хворого: загальноклінічне, лабораторно-інструментальні дослідження (УЗД, рентгенологічне, КТ, МРТ, радіонуклідні та інші методи );

2. Уточнення (верифікація) діагнозу – цитологічне чи гістологічне дослідження пухлини (пункційна біопсія);

3. Встановлення показань та протипоказань до променевого лікування;

4. Складання індивідуального плану лікування хворого (план складають

лікарі – променевий терапевт, хірург, хіміотерапевт);

5. Складання індивідуального плану променевого лікування (план складає лікар – променевий терапевт). Цей план включає: вибір методу променевого лікування, полів опромінення, разових та сумарних осередкових доз, а також вибір додаткових лікувальних заходів супроводу;

6. Передпроменева підготовка хворого (виготовлення топографо-анатомічного зрізу на рівні пухлини, визначення глибини залягання пухлини, та винесення проекції пухлини на шкіру хворого, вибір кількості та розмірів полів опромінення).

Визначення топографії пухлини дозволяє правильно вибрати вид опромінення, його енергію, методику опромінення.

Лікар-променевий терапевт повинен психологічно підготувати хворого до проведення променевого лікування. Оглянути ділянкі шкіри, які підлягають опроміненню. Ці ділянки не повинні мати ушкоджень, а протягом лікування не слід допускати дії хімічних та фізичних факторів на ділянки, які підлягають опроміненню.

Залежно від комплексу проведених досліджень і терміну передпроменевої підготовки передпроменевий період може тривати від 2-3 до 12-15 днів.

Променевий період:

Характеризується лікуванням хворого за складеним планом. Тривалість курсу опромінення складає від 2 до 8 тижнів, а при проведенні комбінованого методу лікуванні – курс опромінення скорочується і триває від 1 до 6 днів. Променевий терапевт постійно спостерігає за ефектом опроміненя, виконуючи клінічні, рентгенологічні і лабораторні дослідження. При необхідності може проводитися корекція плану лікування. Під час проведення променевого лікування призначається терапія супроводження. Терапія супроводження включає: дезінтоксикаційні заходи, застосування препаратів, що підвищують захисні сили організму (вітамінотерапію, антиоксиданти), а також заходи спрямовані на профілактику місцевих та загальних променевих реакцій.

В післяпроменевому періоді проводиться оцінка ефективності безпосередніх результатів лікування (ступінь регресії первинної пухлини) та корекція подальшого лікування (розглядається питання доцільності застосування курсів хіміотерапії). Якщо опромінення проводилость в якості передопераційного лікування, то вирішується питання про терміни проведення оперативного втручання. В післяпроменевому періоді проводиться спостереженням за станом хворого, профілактика і лікування променевих реакцій.

Після проведення променевого, комбінованого чи комплексного методу лікування диспансерний огляд хворого здійснюється онкологом, променевим терапевтомм та хіміотерапевтом – 2 рази на рік протягом перших 5-ти років, а в наступні 5 років – 1 раз на рік. Після десяти років спостереження (якщо не зареєстровано рецидиву захворювання) людина вважається здоровою і виключається із онкологічного реєстру.

Рис.10. Зовнішній вигляд хворого Рис.11. Зовнішній вигляд хворого

до лікування (лімфогранулематоз, ІV ст..) після лікування

Рис.12. Рентгенограма хворого Рис.13. Рентгенограма хворого