Катетеризация мочевого пузыря
6. Сахарный диабет
Патологическая анатомия. Острый пиелонефрит может быть как двух- так и односторонним.
Макро: Почки увеличены в размерах, в коре - очаги нагноения (абсцессы) с радиальными желтыми полосами, пресекающими мозговое вещество. При гематогенном пиелонефрите небольшие абсцессы располагаются хаотично, преимущественно в верхнем, а при уриногенном заносе инфекции - в нижнем полюсе почки. Воспаление чашечек и лоханок с накоплением гноя в просвете лоханок.
Микро: полиморфноядерные лейкоциты - в просвете канальцев, отек и воспаление интерстиция. При заживлении - фиброз интерстиция и в воспалительном инфильтрате -преобладают лимфоциты и плазмоциты.
Осложнения острого пиелонефрита.
1. Некроз сосочков почки.
2. Пионефроз.
Паранефрит.
4. Перинефрит.
Хронический пиелонефрит - причина хронической почечной недостаточность у 15% пациентов.
Виды:
1) хронический обструктивный пиелонефрит;
2) пиелонефрит, связанный с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
Хронический обструктивный пиелонефрит встречается довольно часто и наблюдается во всех возрастных группах. Обструкция: 1) механическая (например, камнями, при гиперплазии предстательной железы, опухолях, врожденных аномалиях, забрюшинном фиброзе) или 2) обусловлена парезом стенки мочевого пузыря (нейропатический мочевой пузырь).
У 50% больных в анамнезе имел мест-о острый пиелонефрит.
Практически во всех случаях при хронической пиелонефрите - пузырно-мочеточниковый рефлюкс (или как врожденная аномалиея, или из-за обструкции нижележащих мочевыводящих путей во взрослом возрасте).
Патологическая анатомия.
Макро:Поражение почек обычно ассиметричное, характерно различной степени выраженности сморщивание почек. Часто - деформация чашечно-лоханочной системы. Характерны в отличие от хронического гломерулонефрита - ассиметричность поражения и наличие глубоких рубцов в коре. В области сморщивания - деформация и расширение чашечек.
Микро: интерстициальный фиброз с атрофией и расширение канальцев, в которых - эозинофильные цилиндры, что приводит к появлению своеобразной гистологической картины, напоминающей строение щитовидной железы, поэтому такие изменения называются "тиреоидизацией" почек («щитовидная почка»). Очаги воспаления и фиброза в интерстиции. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов и плазмоцитов с небольшой примесью нейтрофилов. Перигломерулярный склероз прогрессирует с развитием глобального склероза нефрона. Могут быть гипертрофия и расширение выживших канальцев. При иммунофлюоресценции и электронной микроскопии иммунные комплексы в клубочках не обнаруживаются.
4. Оснащение занятия:
Макропрепараты: подострый гломерулонефрит, некротический нефроз, нефросклероз, амилоидно-липоидный нефроз.
Микропрепараты: подострый (экстракапиллярный) гломерулонефрит, серозный экстракапиллярный гломерулонефрит, амилоидоз почки (окраска гематоксилин-эозином, конгокрасным), сморщенная почка.
Электронограммы: мезангиопролиферативный гломерулонефрит; мезангиокапиллярный гломерулонефрит; мембранозный гшломерулонефрит; липоидный нефроз.
План занятия
Макропрепараты.
Подострый гломерулонефрит - описать внешний вид почки, величину, консистенцию, цвет на поверхности и на разрезе; обратить внимание на цвет и наличие красного крапа в корковом слое.
Некротический нефроз - описать внешний вид почки, величину, консистенцию, цвет на поверхности и на разрезе; обратить внимание на цвет коркового слоя, интермедиарной зоны и пирамид.
Нефросклероз - описать внешний вид почки, величину, консистенцию, цвет на поверхности и на разрезе, состояние слоев.
Амилоидно-липоидный нефроз - описать внешний вид почки, величину, консистенцию, цвет на поверхности и на разрезе; обратить внимание на цвет коркового и мозгового слоев.
Микропрепараты.
Подострый (экстракапиллярный) гломерулонефрит - обратить внимание на характерные изменения нефротелия капсулы клубочка (найти полулуния), на состояние сосудистого клубочка, на наличие и характер изменений в канальцах.
Серозный экстракапиллярный гломерулонефрит - обратить внимание на наличие и характер экссудата в полости капсулы клубочка, состояние сосудистого клубочка, на наличие и характер изменений в канальцах.
Амилоидоз почки - найти участки отложения амилоида, обратить внимание на локализацию отложений, состояние канальцев почки.
Вторично-сморщенная почка (нефросклероз) - обратить внимание на склероз и гиалиноз большинства клубочков, на состояние оставшихся клубочков (с признаками гипертрофии), на наличие и характер изменений в канальцах, артериолах, мелких и средних артериях, строме почки.
Электронограммы.
1. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (гломерулярный фильтр). Незначительное утолщение базальной мембраны с участками фиксации электронноплотного материала (иммунные комплексы). Гиперплазия и пролиферация эндотелия. Отростки подоцитов сохранены и укорочены.
2. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. Пролиферация мезангиальных клеток. Мезангиальная интерпозиция, депозиты иммунных комплексов в мезангии, большое количество лизосом.
3. Мембранозный гломерулонефрит (гломерулярный фильтр). Резкое неравномерное утолщение базальной мембраны (БМ); гиперплазия подоцитов (Пд), деструкция их отростков; отложения депозитов (Д).
4. Липоидный нефроз.Потеря подоцитами малых отростков, базальная мембрана не изменена, отмечается слияние подоцитов с мембраной.
Ситуационные задачи.
Ситуационная задача 1
У больного К., 38 лет, в течение последних 2-х мес. Отмечается быстрое и прогрессирующее снижение функции почек с развитием тяжелой олигурии. Заболевание развилось после перенесенной тяжелой стрептококковой ангины, отмечалась нарастающая протеинурия, диспротеинемия, гиперлипидемия, артериальная гипертензия. Выполнена пункционная биопсия почек. Микроскопическая картина биоптата: образование характерных клеточных фигур-полулуний, которые облитерируют пространство между капсулой и капиллярным клубочком, нити фибрина между слоями клеток в полулуниях, дистрофические и некробиотические изменения эпителия канальцев.
Вопросы: 1) Какое заболевание почек имело место? 2) Какой это морфологический тип описанного заболевания почек (по данным микроскопической картины)? 3) Прогноз описанного заболевания?
Ситуационная задача 2
Больной П., 9 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, красный цвет мочи, резкое снижение количества мочи, выделяемой за сутки. Заболел через 3 недели после перенесенной стрептококковой ангины. При обследовании в стационаре: количество мочи за сутки - 600 мл; анализ мочи: эритроциты - 25-30 в поле зрения, цилиндры, белок; анализ крови: снижение количества общего белка, повышение мочевины, креатинина, остаточного азота. Выполнена пункционная биопсия почек. В биоптате микроскопически: клубочки резко увеличены за счет пролиферации и набухания эндотелиальных клеток, в просветах капиллярных петель - нейтрофилы; в строме - отек, дистрофия эпителия канальцев, в просветах канальцев - цилиндры из эритроцитов.
Вопросы: 1) Какое заболевание почек имело место? 2) Какой это морфологический тип описанного заболевания почек (по данным микроскопической картины)? 3) Прогноз описанного заболевания?
Ситуационная задача 3
Больной В., 5 лет, поступил в стационар на обследование. В моче - значительное количество белка (более 5 г/сут); в крови - гипоальбуминемия (уровень альбумина в плазме крови менее 3 г/100 мл); отеки; из анамнеза жизни: некоторое время назад профилактическая прививка. Выполнена пункционная биопсия почек. В биоптате микроскопически: при световой микроскопии - клубочки интактны (гистологически нормальные клубочки), в клетках проксимальных канальцев - липиды; при электронной микроскопии - отмечается упрощение архитектуры эпителиальных клеток с распластыванием и набуханием ножек отростков (т.н. исчезновение ножек отростков); при иммунофлюоресцентной микроскопии депозиты иммуноглобулинов или комплемента не выявляются.
Вопросы: 1) Какой синдром имеет место у больного? 2) Какое заболевание почек вызвало данный синдром? 3) Какие еще заболевания могут вызвать данный синдром? 4) Прогноз описанного заболевания?
Ситуационная задача 4
Больная 40 лет, страдавшая мочекаменной болезнью, поступила в стационар в крайне тяжелом состоянии, умерла от прогрессирующей интоксикации. На вскрытии: почки несколько увеличены, дряблый, на разрезах - в лоханках и чашечках - «коралловидные» камни и гной, ткань почек пропитана гноем; микроскопически: множественные очаги гнойного воспаления с расплавлением почечной ткани, некроз канальцев; печень - крупнокапельная жировая и белковая (зернистая) дистрофия гепатоцитов, миокард - зернистая дистрофия кардиомиоцитов. В паранефральной клетчатке - множественные полости, заполненные гноем.
Вопросы: 1) Какое заболевание почек имело место у больной? 2) Какое осложнение развилось?
ВОПРОСЫ ТЕКУЩЕГО ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ:
Выбрать все правильные ответы
1. При иммунологически обусловленном гломерулонефрите в повреждении клубочка участвуют:
а) тучные клетки,
б) макрофаги,
в) тромбоциты,
г) нейтрофилы,
д) мезангиальные клетки.
Выбрать все правильные ответы
2. Гематурия является характерным клиническим признаком:
а) гломерулонефрита,
б) малакоплакии,
в) нефролитиаза,
г) почечно-клеточной карциномы,
д) папилломы мочевого пузыря.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
У мальчика 6 лет через 2 нед после острой инфекции верхних дыхательных путей появились олигурия, протеинурия, гематурия и генерализованные отеки. При исследовании биоптата почки обнаружена гиперклеточность клубочков в результате пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток и инфильтрации клубочков нейтрофилами и макрофагами.