Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей. Операция на лобной пазухе наруж-

258.

Операция на лобной пазухе наруж-

ным доступом по Киллиану.

а — в — этапы операции.

259.

Остеопластический метод вскрытия лобной пазухи.

а б — этапы операции; в — дренажная трубка, предложенная А. А. Горлиной.

Противопоказана эта операция при любом подозрении на внутри­черепное осложнение, прорыве гнойного процесса наружу, под мяг­кие ткани или в орбиту, при остеомиелите, опухолях, а также после наружных операций и травм.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи (способ Галле). На пер­вом этапе производят операцию на решетчатом лабиринте. Выкраи­вают лоскут, вскрывают передние клетки решетчатого лабиринта, сачиная с .agger nasi, после чего сдалбливают или истончают задне-верхнюю часть лобного отростка верхней челюсти. Клетки agger nasi ii инфундибулярные обычно образуют переднюю и внутреннюю стен­ки лобно-носового канала, поэтому после вскрытия этих клеток и удаления косточек и грануляций сразу открывается отверстие лоб­ной пазухи, через которое можно провести зонд в лобную пазуху. Затем в пазуху вводят изогнутую кпереди острую ложечку, которой удаляют хрупкую часть дна лобной пазухи — передние решетчатые клетки. Затем, вскрывая bulla ethmoidalis и удаляя ее пластинку до свода, разрушают заднюю стенку лобно-носового канала. Ложечкой и электроотсосом удаляют остатки косточек, измененную слизистую оболочку и грануляции (рис. 257).

Дальнейшее расширение хода в лобную пазуху производят за счет удаления костного массива путем сбивания кости долотом. По окон­чании операции лоскут укладывают на место и фиксируют тампоном. Слизистую оболочку лобной пазухи необходимо сохранять во избе-

икание образования грануляций и сужения образованного отверстия. В послеоперационном периоде необходимо систематически произво­дить анемизацию слизистой оболочки среднего носового хода, туалет полости носа и промывание пазухи через канюлю.

Операции на лобной пазухе наружным доступом — метод Рети (рис. 257). Различают следующие типы операций на лобных пазу­хах; а) пробное вскрытие лобной пазухи; б) лицевой метод; в) глаз­ничный метод; г) смешанный (глазнично-лицевой) метод; д) остео-пластический метод. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Показания: 1) хронический гнойный или гнойно-полипозный фрон­тит, не поддающийся консервативному лечению и не устраняющий­ся при эндоназальном хирургическом вмешательстве; 2) хроническая эмпиема лобной пазухи при появлении каких-либо симптомов моз­говых или глазничных осложнений или даже при подозрении на таковые; 3) свищи, секвестрации костных стенок; 4) инородные те­ла вследствие ранения лобной пазухи; 5) опухоли лобной пазухи. При выборе способа операции на лобной пазухе хирург должен обя­зательно учитывать анатомическое строение пазухи.

Одним из наиболее рациональных методов операции на лобной пазухе считают способ Киллиана. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Для уменьшения кровотечения из места разреза целесоооб-

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

260. Введение аденотома за мягкое небо, а — вид спереди; б — вид сбоку.

261.Три направления движения аде- 262. Пальцевой контроль тщательно-
нотома. сти аденотомии.

разно инфильтрационно ввести 5 мл 1% раствора новокаина с 10 каплями 0,1% раствора адреналина. На коже поперек будущего разреза наносят насечки острым скальпелем (через эпидермис). За­тем делают дугообразный разрез до кости по боковой поверхности наружного носа с переходом на медиальные ²/з брови. Осуществля­ют гемостаз наложением лигатур кетгутом. Отслаивают мягкие ткани на 1—1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не трогая надкост­ницы (рис. 258). Делают надрез надкостницы параллельно первому разрезу на 0,5—1 см выше его, в результате чего образуется костная перекладина — «мостик». Затем производят отслойку надкостницы кверху от последнего разреза и обнажают переднюю стенку лобной пазухи.

Долотом выдалбливают в кости желоб соответственно верхнему краю костной перекладины. Далее вскрывают переднюю стенку па^ зухи над «мостиком» и выскабливают все патологическое содержи­мое и слизистую оболочку пазухи. Еще до вскрытия лобной пазухи отсепаровывают мягкие части и надкостницу медиально до спинки носа, а латерально до нижнего края глазницы и по глазничной стен­ке лобной пазухи внутрь глазницы. С большой осторожностью ре­зецируют нижнюю стенку лобной пазухи под «мостиком». Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти и большую часть носо­вой кости, выкраивают лоскут слизистой оболочки боковой стенки носа. Далее резецируют большую часть средней раковины и выска&-

ливают все клетки решетчатого лабиринта. После тщательной очист­ки раневой полости вводят окончатый резиновый дренаж из лобной пазухи до носового входа. На края кожной раны накладывают швы (тонким шелком или волосом), следя за тем, чтобы совпали насечки на коже, и производят рыхлую тампонаду полости носа.

Недостатки: 1) в части случаев возникает омертвение «мостика» и западение лба; 2) рецидивы фронтита; 3) иногда наблюдается ди­плопия при удалении нижней стенки глазницы вместе с trochlea.

Остеопластический метод применяют при наличии больших и глу­боких лобных пазух (рис. 259). Мы отдаем предпочтение при вме­шательстве на лобной пазухе способу Белоголовова (показания и методы обезболивания — см. выше).

Производят дугообразный разрез до кости, как при операции Кил-лиана. Осуществляют гемостаз, отслаивают надкостницу. Долотом или фрезой бормашины делают отверстие в нижней стенке лобной пазухи и выскабливают слизистую оболочку. Производят осмотр и зондирование пазухи. Затем продалбливают канавку в лобном от­ростке верхней челюсти параллельно шву между носовой костью и отростком. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в Дне лобной пазухи, внизу — до грушевидного отверстия. Кость сни­мают до слизистой оболочки носа на всем протяжении канавки. При этом стараются не поранить слизистую оболочку. По переднему или заднему краю канавки делают разрез слизистой оболочки и лоскут

Глава V

Операциипри заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 241.

263.

Аденотомия под наркозом.

ее откидывают в сторону. После этого тщательно выскабливают клет­ки решетчатого лабиринта, удаляют все патологическое содержимое. Через полость носа или со стороны лобной пазухи вводят оконча-тую резиновую трубку с раструбом в виде зонтика. Дренаж такой формы хорошо фиксируется в области дна лобной пазухи и позволя­ет укоротить ее до уровня среднего носового хода, а это в свою оче­редь предотвращает раздражение преддверия носа.

На края разреза накладывают швы (кетгут на подкожную клет­чатку и волос на кожу). Делают асептическую наклейку на область раны, производят рыхлую тампонаду полости носа. Швы снимают на 5—6-й день, трубку удаляют на 12—14-й день. Глаз в послеопера­ционном периоде промывают 10% раствором сульфацил-натрия 3 ра­за в день. Слизистую оболочку носа ежедневно анемизируют. Начи­ная с 3-го дня после операции, производят промывание лобной па­зухи через дренажную канюлю различными антисептиками или антибиотиками. Назначают УФ-облучение на область раны, токи УВЧ или микроволновую терапию, антибактериальную терапию, ан-тигистаминные средства.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ Аденотомия

Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболева­ния среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте 5— 7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь более раннем возрасте, даже в грудном.

264.

Точки введения новокаина при тон-

зиллэктомип.

265.

Разрез слизистой оболочки вдоль

края передней небной дужки.

266.

Отслоение миндалины от передней небной дужки.

Детям аденотомию производят в амбулаторных условиях без обез­боливания, а взрыслым в связи с возможностью кровотечения — в стационаре, используя местную аппликационную анестезию (за­капывание в каждую половину носа по 4—5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина). Если под местным обезболива­нием или без обезболивания аденотомию произвести невозможно, то» в некоторых случаях ее выполняют под наркозом.

Подбирают необходимый по размеру аденотом (существует пять размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках по­мощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки (рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног-

16 Атлас оперативной оториноларингологии

заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 24$

267. „ .. Отслоение миндалины от задней несь ной дужки. 268. Рассечение треугольной складки. 269. Отсечение миндалины петлей.

Глава V

да аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами. При нарушении функции слуховой трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное устье, поэто­му рекомендуют вести нож аденотома не только по средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки (рис. 261). В таких случаях аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает излишние пе­реживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом сверху вниз зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного удаления гло­точной миндалины. Тщательность проведения операции можно про­верить пальцевым исследованием глотки (рис. 262).

При аденотомии существует опасность аспирации удаленной мин­далины со всеми вытекающими отсюда последствиями (необходи­мость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже тра­хеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются адено-томами с коробочками или крючками для фиксации удаленных аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осу­ществляемой под местным обезболиванием с использованием задней риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263).

Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кро­вотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) крово­течение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада.

Тонзиллотомия

Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко со­четается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если минда­лина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степе­ни миндалина занимает ²/з этого расстояния, а при III степени до­водит до язычка.

Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболоч­ку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Сре­зают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсе­ченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бо-хона, захватив миндалину зажимом или щипцами.

При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию, ,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой

операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не оста­навливается, то после назначения гемостатических средств можно применить криоаппликацию раневой поверхности.

Тонзиллэктомия

Тонзиллэктомия — одна из самых частых в оториноларингологиче-ской практике операций. Показания: 1) простая и токсико-аллерги-ческая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося консервативному лечению; 2) токсико-аллергическая форма хрони­ческого тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложнен­ный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис [Пальчун В. Т., 1978]. 16*

Глава V

'Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 245

270. Наложение зажима на кровото- 271 Пт,

чащий сосуд. р"иош /71. Прошивание кровоточащего со-

суда.

273. Вид операционного поля при 274. Разрез слизистой оболочки по

тонзиллэктомии под наркозом. краю передней небной дужки.

К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят тя­желые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями де­компенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму са­харного диабета, который может осложниться диабетической комой, заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни крово­течениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-

Гаднй не™дужек ^П$^Яе™^ЮЩ™ сшиванием над тампоном передней

275. Отслоение миндалины распато- 276. Отсечение миндалины петлей
р_ОМ> при операции, проводимой под

наркозом.

Глава V

•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 247

277.

Определение места разреза слизистой оболочки.

278.

Разрез слизистой оболочки в месте-

наибольшего выпячивания.

279.

тканей

Расслоение более глубоких

тупым путем.

Обезболивание — чаще местная анестезия. Пользуются 1 % раство­ром новокаина, тримекаина или лидокаина. Слизистую оболочку глот­ки иногда смазывают 1% раствором дикаина (некоторые оторинола­рингологи избегают применения аппликационной анестезии во избе­жание аспирации крови во время операции). Раствор новокаина вводят за капсулу миндалины чаще в трех точках (рис. 264), допол­нительно — в область нижнего полюса миндалины и в заднюю неб­ную дужку. Существует ряд других вариантов местного обезболива­ния. Реже операцию производят под интратрахеальным наркозом. Операцию под местным обезболиванием выполняют в положении

280. Вскрытие абсцесса через надминдальную ямку.

281.Линия разреза (указана стрелкой) при вскрытии заднего паратонзилляр-
ного абсцесса.

•больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально за­прокинутой головой.

Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки (рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой обо­лочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор (рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндали­ны, а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндали­ну щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале опе­рации. Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль края передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым путем отделяют переднюю небную дужку от миндалины до трех­угольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким же образом отделяют от миндалины и заднюю дужку (рис. 267). Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распа­тором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем. Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и до­водят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь миндалину полностью, без остатка.

Глава V

Операцийпри заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

282. Пункция заглоточного абсцесса.

283. Разрез стенки заглоточного аб­сцесса после его пунктирования..

Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят тщательный гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые там­поны, прижимают их к стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью марлевых тампонов, то на крово­точащие места накладывают зажимы (рис. 270), а затем перевязы­вают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271).

Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши миндалины (паренхиматозное кровотечение). Если такое кровотече­ние не удается остановить с помощью тампонады и гемостатических средств, то прошивают кровоточащую нишу или же тампонируют ее-с последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении? производят перевязку наружной сонной артерии.

Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом, состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят под местным обезболиванием (рис. 273, 274, 275, 276). Положение-больного на спине с максимально запрокинутой (свисающей) голо­вой.