Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
Определение. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — патологическое состояние, характеризующееся одновременным генерализованным образованием тромбов во всех микрососудах.
Встречаемость.Наиболее часто это состояние наблюдается как осложнение, возникающее в ходе родов. Реже оно встречается при некоторых инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолях и некоторых других патологических состояниях.
Классификация. Не существует.
Условия возникновения.Условиемразвития этого синдрома является или генерализованное повреждение эндотелия сосудов, или патологическая активация факторов свертывания крови. Иногда оба эти условия могут сочетаться.
Механизмывозникновения. Обобщенно (Гефорни П.Д., 1980) механизмы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови сводятся к следующему.
1. Распространенные и/или массивные повреждения ткани (ожоги, обморожения, множественные механические травмы, внутрисосудистый гемолиз, синдром длительного сдавления тканей. При этом в крови оказывается много тканевого тромбопластина и коллагена. Кроме того, на большом протяжении в различных сосудах повреждается эндотелий. Это особенно выражено при системных васкулитах, риккетсиозах, тяжелой дегидратации, гиперпродукции цитокинов.
2. Экстренная акушерская патология (замершая беременность, разрыв плаценты, эмболия околоплодными водами). В этом случае речь идет о распространении тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов из плаценты и пуповины, где они содержатся в огромных количествах. В случае попадания в поврежденные вены матки околоплодных вод в качестве прокоагулянтных факторов выступают элементы сыровидной смазки плода и мекония.
3. Полианионные молекулы в крови (бактерии, сепсис, поступление в кровь липополисахаридов из разрушенных грамотрицательных бактерий). Эти молекулы провоцируют коагуляцию в системном кровотоке, а липополисахариды еще и активируют лейкоциты, эндотелий и тромбоциты, в результате чего эти клетки выделяют цитокины и факторы свертывания, становятся клейкими и формируют агрегаты. Лейкоциты и эндотелий вследствие действия липополисахаридов экспрессируют тканевой тромбопластин.
4. Злокачественные новообразования, особенно муцинозные аденокарциномы и лейкозы. В этом случае бластные клетки являются источником прокоагулянтов и проагрегантов, а противоопухолевые цитокины, например, фактор некроза опухолей, провоцируют активацию эндотелия, тромбоцитов и лейкоцитов. Сходный механизм действует и при бурном отторжении трансплантата.
5. Генерализованная активация кининовой системы и комплемента наблюдается при действии яда некоторых змей и ядовитых пауков, остром панкреатите, анафилактическом шоке.
Во всех этих случаях происходит образование микротромбов в микрососудах по всему организму. За счет коагулопатии потребления, когда фибриноген уходит в свертки, и его содержание в крови резко понижается, во множестве развиваются мелкоочаговые кровоизлияния. В совокупности с формированием внутрисосудистых микротромбов это обозначается как тромбогеморрагический синдром.
Макроскопическая картина.Если говорить обобщенно, то изменения в органах проявляются распространенными кровоизлияниями и очаговыми некрозами в органах, обусловленными нарушением гемоциркуляции в закупоренных тромбами микрососудах. Эти изменения могут варьировать по локализации и выраженности, однако наиболее часто наблюдаются мелкоточечные и сливные кровоизлияния в коже (рис.42.1а), а также в надпочечниках, обширные некрозы коркового вещества почек, очаги некроза в поджелудочной железе, острые эрозии и язвы в слизистой оболочке желудка.
Микроскопическая картина. На светооптическом уровне объем и распространенность мелкоочаговых кровоизлияний оказываются более значительными. Обнаруживаются некрозы и реакция на них, в том числе некроз эпителия проксимальных канальцев почек. В сосудах выявляются микротромбы, лучше всего заметные в капиллярах почечных клубочков, легких, синусоидах печени (рис.42.2а).
Клиническое значение. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание — грозное и в большинстве случаев смертельное патологическое состояние. Его неблагоприятный исход может быть обусловлен либо расстройствами микроциркуляции в миокарде или головном мозге, либо кровоизлияниями в жизненно важные органы, например, в ствол головного мозга или в надпочечники. Если последнее носит двусторонний характер, то у больного за счет нарушения выработки прессорных гормонов развивается сначала острая сосудистая, а затем и острая сердечная недостаточность. Эффективность современных методов лечения, применяемых в случаях развития этого состояния, ограничена.
Эмболия
Определение. Эмболия1 — это перенос с током крови нехарактерных для нее частиц или веществ в газообразном состоянии. Наиболее общим проявлением эмболий является закупорка эмболами сосудов и ишемия тканей.
Встречаемость.Достаточно часто встречается тромбоэмболия, которая наблюдается чаще как осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных с хронической сердечной недостаточностью, у онкологических больных, в послеоперационном периоде, у больных или пострадавших с параличом ног. Частое явление — перенос с кровью частиц злокачественных опухолей. Остальные виды эмболий наблюдаются относительно редко.
Классификация. В зависимости от того, какие частицы или газы переносятся с током крови, различают следующие виды эмболии, расположенные нами по мере уменьшения их частоты.
1. Тромбоэмболия — это перенос с током крови частиц оторвавшихся тромботических масс.
2. Тканевая эмболия. Метастазирование злокачественных опухолей происходит за счет тканевой эмболии. При ранениях сосудов частицы тканей могут также оказываться в кровеносном русле.
3. Микробная эмболия.
4. Эмболия атероматозными массами — это циркуляция в крови кашицеобразных масс, попавших в нее из атеросклеротической бляшки.
5. Жировая эмболия — появление в крови липидных капель.
6. Воздушная эмболия.
7. Газовая эмболия.
8. Эмболия околоплодными водами.
9. Эмболия инородными телами. В литературе описаны случаи перемещения по сосудам пуль. К этому же редкому варианту эмболий можно отнести отрыв с измененных клапанов сердца частиц извести при кардиохирургических вмешательствах с закупоркой ими мозговых, венечных или других артерий.
Перенос эмболов может происходить как по артериям, так и по венам. Изредка наблюдаются ретроградная эмболия, когда эмбол перемещается против тока крови под действием силы тяжести, и парадоксальная эмболия, которая может иметь место при наличии у больного дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки.
Условия возникновения.
1) Отрыв части тромба.
2) Попадание в сосуд каких-то масс или воздуха при нарушении его целостности.
3) Изменение агрегатного состояния газов крови.
4) Образование жировых капель за счет распада фосфолипидных мембран.
Механизмы возникновения.Тромбоэмболия возникает при отрыве тромба, переносе его кровью с последующей закупоркой более мелких по калибру сосудов.
Источником венозной тромбоэмболии в 85% случаев являются тромбированные вены системы нижней полой вены — глубокие вены голеней и вены тазовой клетчатки, в 15% — ветви системы верхней полой вены. В последнем случае источником тромбоэмболии служат пристеночные тромбы в подключичной или верхней полой вене, возникающие при их катетеризации. Попадание тромбоэмболов в правые отделы сердца, а затем в легочные артерии может приводить к разным последствиям. Закупорка отдельных мелких ветвей легочной артерии приводит к образованию геморрагических инфарктов легких, которые могут заканчиваться либо рубцеванием, либо развитием так называемой инфаркт-пневмонии, которая нередко осложняется формированием в этом месте полости с гноем. Закупорка многих ветвей (с закрытием от 60% совокупной площади поперечных сечений всех ветвей обеих легочных артерий) может повлечь за собой рефлекторную остановку сердца за счет срабатывания пульмо-коронарного рефлекса. По такому же механизму возникает смерть и при закупорке легочного ствола в области его бифуркации. В последнем случае, разумеется, речь идет не о том, что мог возникнуть тромбоэмбол таких размеров, а о том, что на более мелком тромбоэмболе уже в легочном стволе продолжилось формирование тромба, который и обтурировал легочный ствол.
Источником артериальной тромбоэмболии служат, главным образом, тромбы, формирующиеся на аортальном или митральном клапане при клапанном эндокардите, а также пристеночные тромбы в аорте, прикрывающие изъязвленные атероматозные бляшки.
Тканевая эмболия обычно является результатом прорастания в сосуд злокачественной опухоли. Этот опухолевый вырост покрыт агрегатами тромбоцитов, которые при отрыве фрагмента опухоли быстро «пломбируют» образовавшийся дефект в стенке сосуда, препятствуя тем самым вытеканию из него крови. Сам опухолевый фрагмент также перемещается в потоке крови, будучи окруженным тромбоцитами. При массивной кровопотере нередко наблюдается костномозговая эмболия (рис.43.1а), механизм развития которой остается неясным.
Микробная эмболия — это фактически перемещение микробов на частицах оторвавшегося инфицированного тромба. Она сопровождается формированием очагов инфекции на отдалении от первичного очага и/или генерализации инфекции.
Эмболия атероматозными массами возникает при разрыве покрышки атероматозно измененной атеросклеротической бляшки, то есть такой, в которой патологические отложения липопротеидов превратились в гомогенные кашицеобразные массы, которые при нарушении целостности бляшки могут поступать в просвет артерии и перемещаться с током крови. но Источником атероэмболии служат изъязвленные атероматозные бляшки в аорте, причем возникает это обычно тогда, когда баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови смещается в сторону последней. Это наблюдается, например, при приеме таким больным значительных доз аспирина, являющимся не только противовоспалительным препаратом, но и дезагрегантом, препятствующим склеиванию и осаждению тромбоцитов.
Жировая эмболия может возникнуть при травме, сопровождающейся нарушением целостности вен и «подсосом» в них жира из желтого костного мозга трубчатых костей или из размозженной жировой клетчатки. Считается, что незначительные капли жира, попавшие в кровоток, могут служить центром формирования более крупных капель за счет фиксации на них хиломикронов. С другой стороны, жировая эмболия наблюдается и при других тяжелых травмах, например, пулевых ранениях, не сопровождающихся переломами трубчатых костей. Тяжелые травмы и некоторые другие состояния характеризуются значительной активацией перекисного окисления липидов с разрушением клеточных мембран — полагают, что капли липидов в кровотоке могут быть результатом декомпозиции фосфолипидов, образующих эти мембраны.
Воздушная эмболия возникает при ранении вен шеи или ранении черепа с зиянием синусов твердой мозговой оболочки. Воздух попадает в них за счет наличия в венах низкого давления крови.
Газовая эмболия наблюдается при кессонной болезни у водолазов при быстром аварийном подъеме с глубины. При нахождении в зоне повышенного атмосферного давления в крови растворяются дополнительные количества гелия и азота, которые при резком переходе в зону нормального давления «закипают», то есть из растворенного вида превращаются в пузырьки газа, нарушающие кровоток в микрососудах. Кроме того, эти пузырьки становятся фактором активизации свертывающей системы, при этом рядом с ними формируются тромбы, которые в еще большей степени нарушают кровоток. Сходные явления наблюдаются и у пилотов при разгерметизации кабины находящегося на большой высоте самолета.
При осложненных родах, сопровождающихся разрывом вен матки, в них могут попадать околоплодные воды, что ведет к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Макроскопическая картина.При тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий на разрезе в легком в них видны компактные крошковатые массы, обтурирующие просвет артерий. При тромбоэмболии легочного ствола обнаруживается Y-образный тромбоэмбол-наездник (рис.43.2). Иногда можно макроскопически обнаружить тромбоэмбол в артерии головного мозга, при этом источником тромбоэмболии обычно бывает пристеночный тромб в сонной артерии.
Воздушная эмболия диагностируется путем обнаружения массивных скоплений воздуха в правых отделах сердца.
В случае подозрения на воздушную эмболию на вскрытии до извлечения органокомплекса и пересечения магистральных вен делается разрез сердечной сорочки, в нее наливается вода, и под водой ножом производится прокол стенки правого желудочка — в случае воздушной эмболии из него выходят пузыри воздуха.
При газовой эмболии обнаруживаются распространенные мелкоочаговые кровоизлияния в различных тканях, появление которых связывают с нарушением микроциркуляции крови и повышением проницаемости сосудистой стенки в условиях гипоксии и гиперкапнии. Иногда, как и при воздушной эмболии, в правых отделах сердца при проведении пробы выявляются скопления газа.
В случае эмболии околоплодными водами выявляется макроскопическая картина ДВС-синдрома (см.§42).
Остальные виды и проявления эмболий могут быть обнаружены только при гистологическом исследовании тканей.
Микроскопическая картина.Тромбоэмболия диагностируется при обнаружении в сосудах обтурирующих или свободно лежащих тромботических масс, при этом абсолютным доказательством, что мы видим тромбоэмбол, а не местно образовавшийся тромб, служит обнаружение на его поверхности эндотелия при сохраненном собственном эндотелии сосуда (рис.43.3а). Если же массы не покрыты эндотелием, доказать их эмболическую природу бывает непросто.
Тканевая эмболия проявляется обнаружением тканей, которых в норме в крови не бывает.
При микробной эмболии в просветах сосудов обнаруживаются колонии микробов, при этом всегда существует опасность ошибочной ее диагностики при посмертном размножении микробов в трупе, которое происходит довольно быстро, особенно если труп достаточно продолжительное время находился в тепле. Доказательством прижизненности распространения по сосудам микробов является воспалительная реакция тканей с появлением в ней скоплений полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов (рис.43.4а).
Диагноз эмболии атероматозными массами устанавливается при обнаружении бесструктурных масс (рис.43.5а) с наличием среди них в ряде случаев кристаллов холестерина в просветах мелких и средних артерий, которые сами по себе атеросклеротическим изменения не подвержены.
При жировой эмболии в микрососудах легких, головного мозга, почек в залитых в парафин срезах капли липидов выглядят как мелкие пустоты, оттесняющие эритроциты. Липидная природа этих пустот доказывается окраской суданом III или другими специальными красителями тканевых срезов, изготовленных на замораживающем микротоме, что исключает необходимость проводки кусочков тканей в спирте и хлороформе (рис.43.6а).
Для микроскопической диагностики воздушной эмболии орган, например, головной мозг, фиксируют в течение некоторого времени под вакуумом. В этом случае пузырьки воздуха, если они были в микрососудах, растягивают их, формируя наблюдаемые в микропрепарате кистовидные полости.
Газовая эмболия на микроскопическом уровне проявляется обнаружением в сосудах среди эритроцитов оптических пустот, соответствующих газовым пузырькам, рядом с которыми обнаруживаются микротромбы. В тканях, как уже говорилось, обнаруживаются кровоизлияния и очаги некроза.
Микроскопическим признаком эмболии околоплодными водами служит обнаружение в просветах ветвей легочных артерий роговых чешуек эпидермиса плода (рис.43.7а).
Клиническое значение. Тромбоэмболия легочных артерий служит непосредственной причиной смерти значительного числа больных, для которых характерна тенденция к тромбообразованию. Тромболитическая терапия бывает успешной только в случае раннего ее начала, однако, она не устраняет тромбоза вен, поэтому возникают рецидивы тромбоэмболии, один из которых заканчивается летальным исходом (рис.43.8а). Тромбоэмболия с клапанов аорты чревата развитием инфаркта миокарда или головного мозга. К инфаркту головного мозга ведет и тромбоэмболия из пристеночных тромбов в сонных артериях. Попадание тромбоэмболов в артерии почек, селезенки опасности не представляет: развитие инфарктов в этих органах обычно протекает субклинически.
Микробная эмболия, как правило, сопровождается генерализацией инфекции и сепсисом, летальность при котором даже при современных методах лечения составляет 80–85%.
Выход атероматозных масс из атероматозных бляшек аорты возникает при нарушениях свертываемости крови. Пристеночные тромбы защищают бляшки от разрывов, а лизис этих тромбов способствует разрыву покрышки бляшки. Эпизодам атероэмболии соответствуют резкие подъемы артериального давления до внушительных цифр, обусловленные локальной ишемией в почках и выбросом юкстагломерулярным аппаратом в кровь больших количеств ренина. Осложнением такой эмболии могут быть мелкие клиновидные некрозы (инфаркты) кожи пальцев стоп.
В отношении клинического значения жировой эмболии, несмотря на многочисленные исследования, остается много неясного. Понятно, что само по себе наличие липидных капель в микрососудах не улучшает в них кровотока. Вместе с тем тот факт, что капли липидов проскакивают легочный «фильтр» и попадают в большой круг кровообращения, свидетельствует о том, что не так уж они и препятствуют микроциркуляции в легких. Вызывая местную гипоксию, жировые эмболы могут способствовать развитию мембраногенного отека легких, связанного с повышением проницаемости аэрогематического барьера и составляющего основу так называемого респираторного дистресс-синдрома взрослых. В судебно-медицинской практике объем жировой эмболии выражают количеством в стандартном поле зрения микроскопа микрососудов, содержащих липидные капли, однако ценность такого критерия невелика, поскольку нет данных, какой объем жировой эмболии является абсолютно смертельным.
Еще меньше ясности в отношении опасности воздушной эмболии. О смертельной ее роли можно уверенно говорить лишь в случаях ранения шейных или головных вен с подсосом в них воздуха, скапливающегося в правых камерах сердца. Разговоры об опасности попадания отдельных пузырьков воздуха при неаккуратно произведенных внутривенных инъекциях основываются скорее на мифах, нежели на научных фактах.
Собственные наблюдения автора свидетельствуют о том, что для эутаназии собаки после эксперимента путем создания воздушной эмболии в вену нужно ввести не менее 20 мл (!) воздуха. Если учесть, что средняя масса беспородной собаки составляет 12–15 кг, то какое же количество воздуха в вене должно быть смертельным для человека!
Газовая эмболия при кессонной болезни проявляется существенными нарушениями микроциркуляции с формированием мелкоочаговых некрозов, инфарктов и кровоизлияний в тканях, что сопровождается болевым синдромом и нередко летальным исходом.