II. Клиническое обследование больного с патологией
Органов дыхания.
· Оценка цвета кожи и слизистых – проводится визуально с акцентом на изменения окраски (бледность и\или цианоз), влажности, сосудистого рисунка, а также присутствие высыпаний.
· Оценка носового дыхания – проводится по способности ребенка дышать носом при ощущении воздушной струи, выдыхаемой через ноздри с закрытым ртом или по наличию пятна конденсата и его размеру на небольшом зеркальце/клинке ларингоскопа. Затруднение носового дыхания обычно является следствием ринита, синусита, аденоидных вегетаций или искривлений носовой перегородки и требует дополнительной консультации у ЛОР-врача.
· Обследование полости рта и ротоглотки – проводится для оценки состояния слизистых, миндалин и задней стенки глотки (гиперемия, язвы, гнойные или фибринозные налеты и т.д.) и требует дополнительной консультации у ЛОР-врача.
· Оценка лимфатических узлов – проводится, начиная с затылочной области, путем симметричной пальпации пальцами обеих рук. Определяется локализация, величина, число, подвижность и соотношение пальпируемых узлов между собой, а также их отношение к коже и подкожной клетчатке. У детей в норме может пальпироваться не более трех групп подвижных и неспаянных лимфатических узлов, размером около 0,5 - 1 см.
· Система органов дыхания:
- Анатомические изменения–симптом “барабанных палочек”–утолщение концевых фаланг пальцев рук с исчезновением углов ногтевого ложа. Объективным клиническим показателем является отношение передне-заднего размера пальца в области ногтевого ложа к зоне дистального межфалангового сустава (> 1).
- Осмотр грудной клетки – проводится для выявления отклонений в форме, симметрии и конфигурации грудной клетки, а также участия ее в акте дыхания:
Торакальный индекс – определение отношения переднезаднего к поперечному размеру грудной клетки на уровне сосков или основания мечевидного отростка. Полученные показатели сравнивают с возрастной и половой нормами (увеличение показателя указывает на бронхиальную обструкцию, уменьшение – на диффузный легочный фиброз):
в 3 мес – 0,84
в 6 мес – 0,81 и 0,82
в 9 мес – 0,79 и 0,81
в 12 мес – 0,78 и 0,80
в 3 года – 0,75 и 0,74
в 15 лет – 0,74 и 0,72 у мальчиков и девочек соответственно.
симметричность грудной клетки – определение ширины между сосками, лопатками и межлопаточными пространствами (ассиметрия наблюдается при стойком уменьшении объема соответствующего легкого).
деформация грудного отдела – определяется по переднезаднему размеру (бочкообразная, воронкообразная, килевидная) или вертикального размера грудной клетки (обычно с искривлением позвоночника в больную сторону).
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры – на вдохе раздувание крыльев носа (ранний симптом), втяжения в области надключичных ямок, межреберных промежутков и нижней части грудной клетки, а также передней брюшной стенки (движение грудной клетки и брюшной стенки в противоположном от нормы направлении является признаком парадоксального дыхания или дыхания по типу “качель”); количество вовлеченных групп мышц свидетельствует о тяжести ДН, которую ребенок пытается компенсировать;
Пальпация грудной клетки – наличие подкожной крепитации, участки болезненности и голосовое дрожание:
подкожная крепитация – пальпаторное ощущение хруста в подкожной клетчатке, главным образом шеи или верхней половины грудной клетки, указывающее на пневмоторакс;
физиологическая бронхофония – прослушивается в местах обычного бронхиального дыхания (у рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве, над бифуркацией бронхов, г.о. справа) в виде более различимой, но невнятной речи, как бы издалека;
патологическая бронхофония – прослушивается в сочетании с патологическим бронхиальным дыханием в виде ослабления голосового дрожания (закупорка бронхов секретом или инородным телом, эмфизема, снижение эластической способности легких, гидроторакс, плевральный транссудат или экссудат) или усиления (легочная инфильтрация, полость).
Перкуссия грудной клетки–сравнительная (симметричная); сравнивают звук в надключичных ямках (в норме несколько короче справа), затем под ключицами, далее во II и III межреберных промежутках (в норме звук слева несколько короче, чем справа), потом перкутируются Моренгеймовские ямки и боковые отделы грудной клетки (лучше при положении рук на голове). Далее переходят к перкуссии задней поверхности грудной клетки, сначала в надлопаточных областях, затем между лопатками, под ними и, наконец, на самих лопатках.
Аускультация легких:
Оценка дыхательных шумов:
· Удлиненный выдох – выдох, равный или превышающий по длительности вдох (причина – обструкция, ослабление эластической способности легких)
· Стридор - шумное, свистящее дыхание, возникающее главным образом во время вдоха и слышимое на расстоянии (связано с резким сужением просвета гортани, трахеи - угроза полной обструкции с остановкой дыхания)
· Жесткое везикулярное дыхание – длительность вдоха равна выдоху (физиологическое явление у маленьких детей, т.н. «пуэрильное дыхание», или патологический симптом при сужении просвета бронхов, наличии легочной инфильтрации у пациентов старшего возраста)
· Ослабленное везикулярное дыхание – приглушенные или тихие по звучанию вдох или выдох, вплоть до полного исчезновения (при обструкции верхних и /или нижних дыхательных путей, лкгочной инфильтрации, а также ослаблении дыхательных движений на фоне отеков, высокого стояния диафрагмы, общей слабости, снижения эластической способности легких)
· «Нечистое» везикулярное дыхание – шероховатый (царапающий) звук на вдохе, часто в сочетании с удлиненным ослабленным выдохом (при бронхиальной обструкции как эквивалент сухих хрипов)
· Патологическое бронхиальное дыхание – дыхание, имеющее металлический или амфорический оттенок (при уплотнении легочной паренхимы, наличии полости в легком, сообщающейся с бронхом)
Оценка хрипов:
· Сухие хрипы – проявление стенотических шумов и колебательных движений секрета в бронхах, имеют характер свистящих или шипящих звуков низкого или высокого тонов, выслушиваются в течение целой дыхательной фазы (при воспалении и/или обструкции бронхов)
· Влажные хрипы - чаще выслущиваются в фазе вдоха, реже – на выдохе или в течение вдоха и выдоха в виде мелко-, средне- или крупнопузырчатых хрипов (зависит от диаметра бронхов, содержащих секрет)
· Крепитирующие хрипы – выслушиваются в фазе вдоха, особенно в конце (на высоте вдоха) как множественные «хрустящие» локальные и независящие от кашля хрипы, обычно в сочетании с ослабленным дыханием (это альвеолярные хрипы, встречаются при легочной инфильтрации в конечной (разрешающей) фазе.
· Консонирующие хрипы – усиленные по проведению, звонкие, часто сочетающиеся с бронхиальным дыханием и указывающие на уплотнение легочной ткани и/или наличие полости в легком, особный вариант – «шум писка», напоминающий сухие хрипы малой продолжительности на строго ограниченном участке в начале вдоха, либо в самом конце выдоха (указывают на наличие полости в легком, сообщающейся с узким отводящим бронхом)
· Шум трения плевры – скребущие, ограниченные по локализации и нередко связанные с болезненностью хрипы, прослушивающиеся при вдохе и выдохе, усиливающиеся при надавливании стетоскопа и не меняющиеся при кашле
Оценка характера дыхания – важнейший показатель респираторной дисфункции, который оценивается по следующим параметрам:
· частота дыхания – определяется как учащенное дыхание (тахипноэ) или редкое дыхание (брадипноэ) относительно нормативных показателей в состоянии активности и сна ребенка (таблица 44, 45).
Таблица 44