История болезни

Выполнила:

Студентка 5 курса

Медицинского факультета

Группы МЛ-507

Бунтина М. А.

Преподаватель:

Файбушевич А. Г.

Москва 2012

I. Паспортная часть:

Ф.И.О.: Кузьмина Анна Ефимовна

Возраст: 63 года

Дата рождения: 05.11.1948 г.

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Москва ул. Профсоюзная 132 кв. 10

Телефон: 4994206664

Дата поступления в клинику: 10.09.2012г 09:26

Дата начала курации: 21.09.2012

II. Жалобы:

Головная боль, головокружение, ухудшение памяти, общая слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbid):

В течение последних 10 лет больную беспокоят указанные выше жалобы. Около 2 недель назад был эпизод потери сознания, больная обратилась к врачу по месту жительства. Было проведено обследование, в ходе которого были выявлены атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий.

В течение поседних 6 месяцев больная постоянно принимает

Нолипрел по 1 табл

Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки

Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

Глиатиллин 400мг 1 раз в сутки

IV. История жизни (Anamnesis vitae):,

Перенесенные заболевания: детские инфекции (краснуха, ветрянка) ОРВИ.тонзиллит; туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет - отрицает.

Сопутствующие, гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Дислипидемия, Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Хирургический анамнез:.тонзиллэктомия.

Гинекологический анамнез: менопауза в 47 лет, миома матки

Наследственная отягощенность: не отягощен.

Вредные привычки: не имеет.

Профессиональные вредности: не имеет.

V. Настоящее состояние

Общий осмотр:

· Общее состояние: средней тяжести.

· Сознание: ясное

· Положение больной: активное

· Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

· Рост 160 см

· Вес 60 кг. ИМТ = 24.39 кг/м2.

· Температура тела 36.6 С

· Окружность талии 87 см.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки незначительно бледные.

Ногти на пальцах рук и ног ровные.

Тургор кожи снижен.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развита достаточно.

Отеки не обнаружены.

Лимфатическая система:

Затылочные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с тканями и между собой.

Шея: Правильной формы. Щитовидная железа не увеличена. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр: суставы без видимых изменений, движения в полном объеме.

Выявлена умеренная болезненность в области обоих коленных суставов.

Исследование органов дыхания:

Жалоб со стороны дыхательной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследование органов кровообращения:

Осмотр: Цвет кожных покровов незначительно бледный. Пульсации сосудов шеи, сердечного горба не выявлено.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется по левой среднеключичной линии в V межреберье. Сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.

Аускультация: 1 точка – на верхушке тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются2, 3 точка – на основании сердца - тоны сердца приглушены, , шумы не выслушиваются 4 точка - в области мечевидного отростка (трикуспидальный клапан) тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваютсяРасщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов и шумов сердца не обнаружено.

Пульс – 62 уд/мин., симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения, умеренного наполнения. АД на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.

Пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон. Пульс на плечевых, бедренных, подколенных артериях и на артериях стопы симметричный, хорошего наполнения.

При аускультации выявлен систолический шум в проекции сонных артерий справа и слева.

Исследование органов брюшной полости:

Жалоб со стороны органов брюшной полости больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Исследования органов мочевыделения:

Жалоб со стороны мочевыдельной системы больная не предъявляет. В ходе обследования патологии не выявлено.

Нервнопсихическое состояние:

Сознание ясное. Больной в пространстве и времени ориентирован. Координация сохранена.

Предварительный диагноз: стенозирующее поражение сонных артерий.

VI. План обследования.

1. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови.

Б/х анализ крови,

Коагулограмма

Общий клинический анализ мочи.

2. Инструментальные исследования:

Электрокардиография.

Ангиографическое исследование брахиоцефальных и церебральных артерий.

.Лабораторные исследования:

Общий анализ крови (от 10.09.2012г):

Все показатели в пределах нормы, кроме СОЭ 32 мм/час (норма 2-15)

Биохимический анализ крови (от 10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Общеклиничексий анализ мочи (от10.09.2012г ):

Все показатели в пределах нормы

Электрокардиография (от 24.10.2011):

Ритм - синусовый

Частота сердечных сокращений – 68 в 1 мин.

Положение ЭОС соответствует норме.

Грудная аортография. Ангиография брахиоцефальных артерий. Церебральная ангиография от 11.09.2012г.

Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Левая ВСА - стеноз в области бифуркации 70-80%. Интракраниальные ветви проходимы, контуры ровные.

Диагноз: Хроническая церебральная ишемия. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий.

VII. Обоснование клинического диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб на головную боль, головокружение, ухудшение памяти, общую слабость, сонливость, эпизоды потери сознания.

- анамнеза: эпизоды потери сознания, приходящие нарушения зрения.

- данных инструментальных методов исследования – При пальпации пульс на сонных артериях прощупывается с трудом, уменьшенного напряжения и наполнения с обеих сторон; при аускультации обнаружен систолический шум в области сонных артерий справа и слева;

При ангиографическом исследовании обнаружено: Правая ВСА – стеноз в области бифуркации 50-60%. Левая ВСА - стеноз в области бифуркации 70-80%

VIII. План лечения:

1. Медикаментозное лечение.

2. Хирургическое лечение.

Медикаметнозное лечение:

1. Кардиомагнил 75 мг 1 раз в сутки.

2. Торвакард 20 мг 1 раз в сутки

3. Плавикс 75 мг 1 раз в сут

4. Глиатилин 4.0 мл в/в в 200 мл NaCl 0.09% 1 раз в день в течение 10 дней.

Хирургическое лечение:

Двухэтапная реваскуляризация каротидного бассейна.

Первый этап – КАС справа.