Классификация полиомиелита
Формы полиомиелита без поражения ЦНС:
I. Инаппарантная форма.
II. Абортивная форма.
Формы полиомиелита с поражением ЦНС:
I. Менингеальная форма.
II. Паралитическая форма:
1. спинальная;
2. понтинная;
3. бульбарная;
4. понтоспинальная;
5. бульбоспинальная;
6. бульбопонтоспинальная.
Студент должен уметь:
· соблюдать правила работы у постели больного полиомиелитом;
· собрать анамнез заболевания с оценкой преморбидного фона ребенка, графика прививок;
· осмотреть больного и выявить основные симптомы полиомиелита;
· назначить дополнительное обследование (вирусологическое, серологическое с определением вируса полиомиелита к вакцинному или ”дикому” варианту);
· обосновать клинический диагноз согласно классификации;
· провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (полиомиелитоподобными, серозными менингитами, миелитом и др.);
· назначить лечение больному, исходя из формы и тяжести заболевания;
· составить план противоэпидемических мероприятий в очаге полиомиелита.
Схема обследования больного полиомиелитом
При сборе эпиданамнеза уточнить сроки проведения вакцинации.
При сборе анамнеза заболевания обратить особое внимание на начальный симптомокомплекс в зависимости от формы полиомиелита (менингеальная, паралитическая), на смену периодов при паралитической форме.
При осмотре больного охарактеризовать общее состояние и самочувствие, обратить внимание на выраженность симптомов интоксикации, менингеального, корешкового синдромов, на поражение двигательной сферы при спинальной форме полиомиелита, на очаговую неврологическую симптоматику при бульбарной и понтинной формах.
Дать оценку лабораторным методам исследования (вирусологические, серологические, исследование спинномозговой жидкости).
При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, форму полиомиелита, период заболевания, глубину двигательных нарушений.
Тестовый контроль
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:
1. Дети какого возраста чаще болеют полиомиелитом? (1)
а) 1–3 лет б) 4–7 лет в) 8–15 лет.
2. Инкубационный период выделения вируса полиомиелита составляет: (1)
а) 1–6 дней б) 6–12 дней в) 13–20 дней.
3. Средняя длительность выделения вируса полиомиелита составляет: (1)
а) 1 неделю б) 3–4 недели в) 6–8 недель.
4. К путям распространения полиомиелита относятся: (2)
а) воздушно-капельный
б) трансплацентарный
в) энтеральный
г) водный.
5. В клинической картине паралитического периода П. доминируют: (2)
а) выраженная интоксикация
б) вялые парезы и параличи
в) болевой синдром
г) судорожный синдром.
6. Изменения в ликворе при П. соответствуют: (2)
а) гнойному менингиту
б) серозному менингиту
в) менингоэнцефалиту.
7. Парезы и параличи при П. возникают на: (1)
а) 1–5 день болезни б) 6–10 в) 11–15 дни.
8. Вялые парезы и параличи при П. Всегда: (1)
а) симметричные
б) асимметричные.
9. Резидуальные парезы и параличи после П. Сохраняются: (1)
а) первые 6 мес. б) 6–24 мес. в) пожизненно.
10. При менингеальной форме П. в первые 3 дня заболевания клеточный состав ликвора: (1)
а) нейтрофильный б) лимфоцитарный в) смешанный.
11. Менингеальная форма П. Заканчивается: (1)
а) инвалидизацией б) выздоровлением.
12. При оценке результатов серологического исследования на П. диагностическим считается нарастание специфических антител не менее, чем в ….. раза.
13. За контактными в очаге П. устанавливается наблюдение в течение:
а) одной недели б) 2-х недель в) 3-х недель.
Проверьте ответы: 1–а ; 2–б ; 3–б ; 4–а,в; 5–б,в; 6–б; 7–а; 8–б; 9–в; 10–в; 11–б; 12–в 4 раза; 13–в.
Ответьте на вопросы следующих задач:
I. У больного 2-х лет с клиникой острого вялого паралича выделен ”дикий” вирус полиомиелита.
Поставьте диагноз.
II. У ребенка 1,5 лет на 20 день после приема ЖВС развился вялый паралич без нарушения чувствительности. При обследовании выделен вакциннородственный штамм вируса полиомиелита 3 типа.
Поставьте диагноз.
III. У ребенка 3-х лет на 50 день после контакта с привитым против П. отмечается клиника острого вялого паралича без тенденции к прогрессированию. Выделен сходный по антигенной характеристике с вакцинным вирус полиомиелита.
Поставьте диагноз.
IV. В отделение неврологии РДКБ на обследование направляется ребенок 2,5 лет, которому 7 дней назад сделали туровую вакцинацию против П.
Объясните, правильно ли поступил врач приемного отделения, госпитализировав больного в боксированное отделение?
Ответы на вопросы задач
1. Острый паралитический полиомиелит.
2. Острый вакцинассоциированный паралитический полиомиелит у реципиента.
3. Острый вакцинассоциированный паралитический полиомиелит у контактного.
4. Правильно.
Тест-задача
Больной К., 9 мес., поступил из психоневрологического дома ребенка с диагнозом: ОРВИ. Менингококковая инфекция, менингококкцемия, менингит?
Из анамнеза известно, что ребенок от неблагоприятно протекавших беременности и родов, наблюдается невропатологом по поводу перинатальной энцефалопатии, часто болеющий, в связи с чем не привит.
Заболел остро 08.02: tо тела 37,2°С, насморк, кашель, кашицеобразный стул. На следующий день температура нормализовалась, а 10.02. tо тела повысилась до 38°С, ребенок вял, плаксив, аппетит снижен, на ногах и животе появилась петехиальная сыпь, заподозрена менингококковая инфекция.
При поступлении 10.02 состояние тяжелое, tо тела 37,6°С, выражены симптомы интоксикации, катаральные явления. Положение в постели вынужденное, не переворачивается, не сидит, отказывается двигать ногами из-за болезненности. На руках и ногах петехиальная сыпь. В легких пуэрильное дыхание, одышки нет. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, б/б. Печень в пределах нормы, селезенка не увеличена. Стул кашицеобразный, мочится нормально. Мышечная сила в руках удовлетворительная. Опоры на ноги нет. Нижний вялый парапарез. Выражен менингорадикулярный синдром. Болезненность нервных стволов при давлении; положительные симптомы Кернига, Ласега. Легкий горизонтальный нистагм в обе стороны.
Диагноз менингококковой инфекции был снят. У непривитого ребенка заподозрен полиомиелит; 12.02 состояние оставалось тяжелым, выражен корешковый синдром со спонтанными болями. Плегия правой ноги с преимущественным поражением приводящей, четырехглавой и ягодичной мышц; слева – поражение ягодичной и приводящих мышц бедра.
В спинномозговой жидкости от 11.02: белок – 0,33 г/л, плеоцитоз – 110 (нейтрофилов 50, лимфоцитов 55). В анализе периферической крови от 11.02: Нв – 128 г/л, эр. – 4,4×1012 г/л, лейк. – 6,4×109 г /л, п/я – 3%, с/я – 14%, э – 2%, лимф. – 75%, мон. – 4%, СОЭ – 28 мм/час.
Из фекалий от 13.02 методом изоляции энтеровирусов при помощи культуры тканей выделен полиовирус 1 серотипа, ”дикий” вариант.
На электромиографии от 15.02 выявлены признаки переднерогового поражения поясничного утолщения, Д > S.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. (4)
2. Какие клинические симптомы, характерные для препаралитического периода полиомиелита, имели место у больного? (6)
3. Каковы периоды паралитических форм П.? (4)
4. Характерна ли петехиальная сыпь для препаралитического периода П.? (1)
5. Какие симптомы паралитической формы П. имели место у больного? (4)
6. Что характерно для болевого синдрома при спинальной форме П.? (3)
7. Какие характерные ликворологические изменения отмечаются у больного? (3)
8. Какие ликворологические изменения отмечаются у больных П. на 2–3 неделе болезни? (2)
9. Какие изменения со стороны мышц ног разовьются у больного? (1)
10. Как клинически проявляются вялые парезы и параличи? (3)
11. Что является характерным морфологическим признаком спинальной формы П.? (1)
12. Что образуется на месте погибших нервных клеток спинного мозга? (1)
13. Какие формы П. различаются в зависимости от уровня поражения? (4)
14. Вирус П. всегда проникает в нервную систему? (1)
15. С чем связано развитие инаппарантной или абортивной форм П.? (1)
16. Как диагностировать инаппарантную форму П.? (1)
17. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз паралитического П.? (3)
18. Каковы клинические отличия менингеальной формы П. от серозных менингитов другой этиологии? (3)
19. Составьте план лабораторного обследования больного с подозрением на П. (2)
20. Составьте план лечения больного на момент госпитализации. (6)
21. В состав какой комбинированной вакцины входит вакцина Солка? (1)
22. Какова цель туровых вакцинаций против П.? (1)
23. У кого может развиться вакцинассоциированный полиомиелит (ВАП)? (2)
24. Где будет продолжено лечение больного после выписки? (2)
Сумма эталонных ответов – 55.
Расчет оценки ответа студента:
а(сумма правильных ответов)
К(коэффициент усвоения) = --------------------------------------
б(сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.
При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.
При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.
Эталоны ответов к тест-задаче
1. Полиомиелит, паралитический, спинальная форма, нижний вялый парапарез.
2. Острое начало, выраженная интоксикация, катаральные явления, кишечная дисфункция, менингеальный и корешковый синдромы.
3. Препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный.
4. Нет.
5. Острое начало, вялые несимметричные парезы, возникшие на 1 неделе болезни, мозаичность поражения мышц, болевой синдром.
6. Боль при движении ногами, болезненность нервных стволов при давлении, положительные симптомы натяжения.
7. Да: количество клеток 110, клеточно-белковая диссоциация, плеоцитоз смешанного характера.
8. Плеоцитоз уменьшается до двузначных цифр, белково-клеточная диссоциация.
9. ”Лоскутные” атрофии пораженных мышц.
10. Атония, арефлексия, атрофия преимущественно проксимальных отделов конечностей.
11. Гибель мотонейронов в сером веществе передних рогов спинного мозга.
12. Нейронофагические узелки.
13. Спинальная, бульбарная, понтинная, смешанная.
14. Нет.
15. С прекращением патологического процесса на разных стадиях размножения вируса.
16. По результатам вирусологического и серологического обследования больного.
17. С полирадикулонейропатией, о. миелитом, костно-суставной патологией.
18. При полиомиелите всегда отмечаются боли в конечностях, шее, спине; боль при пальпации по ходу нервных стволов; положительные симптомы натяжения.
19. Исследование 2 проб фекалий с интервалом 24–48 часов; серологическое исследование 2-х проб крови с интервалом 2–3 недели.
20. Абсолютный покой, придание физиологического положения конечностям; баралгин; преднизолон из расчета 2 мг/кг в сутки на 7 дней; диакарб по схеме вместе с панангином; УВЧ на нижнегрудной и поясничный отделы; дибазол.
21. TETRACOQ (Авентис Пастер).
22. Ликвидация П., вызванного ”диким” вариантом.
23. У реципиента вакцины и у неиммунного ребенка, получившего вакцинный вирус контактным путем.
24. В специализированном санатории и ортопедической клинике.