Внутричерепной гипертензии с помощью гиперосмолярной терапии

Осмолярность	Осмотическая концентрация раствора, выражающаяся в осмолях на литр раствора
Осмоляльность	Осмотическая концентрация раствора, выражающаяся в осмолх на килограмм раствора. Осмоляльность (мОсм/кг) = ([Na] x 2) + (глюкоза/18) + (азот мочевины крови/2,3) (Na+ в моль/о, глюкоза и азот мочевины крови в мг/дл)
Осмотическое давление	Давление, создаваемое раствором, необходимое для предотвращения осмоса в этот раствор если он отделен от чистого растворителя полупроницаемой мембраной. Осмотическое давление (мм рт ст) = 19,3 х осмоляльность (мОсм/кг)
Онкотическое давление	Небольшая часть общего осмотического давления, связанная с присутствием больших молекул белков
Гиперосмолярность	Повышенная осмолярность раствора по сравнению с нормальной осмолярностью плазмы
Гипертоничность	Способность гиперосмолярных растворов вызывать перераспределение жидкости из внутриклеточной среды во внеклеточное окружение. К примеру, мочевина может быть гиперосмолярной, но поскольку она быстро проникает через мембраны, она не является гипертоничной (см Таблицу 2: низкий коэффициент отражения BBB для мочевины)

V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Маннитол эффективно снижает ВЧД при ведении травматической внутричерепной гипертензии. Существующих доказательств недостаточно для того, чтобы определить рекомендации по использованию, концентрации и методу назначения гипертонического раствора натрия хлорида при ведении травматической внутричерепной гипертензии.

VI. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

• Нужны РКТ для того, чтобы определить относительную пользу гипертонического раствора по сравнению с маннитолом.
• Необходимы исследования для определения оптимального режима введения и концентрации гипертонического раствора натрия хлорида.
• Практика использования однократной высокой дозы маннитола должна пройти оценку, предпочтительно в многоцентровом исследовании и предпочтительно в сплошной выборке популяции пациентов с тяжелой ЧМТ.
• Необходимы исследования, для того, чтобы определить эффективность длительной гипертонической терапии повышенного ВЧД, особенно в аспекте влияния этой терапии на окончательные исходы.

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств I. Маннитол

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Becker и Vires, 1972 (4)	Уменьшение повышенного ВЧД при длительном назначении осмотических препаратов. Ретроспективный анализ практики в ОРИТ в течение длительного периода; популяция пациентов четко не определена.	III	Продолжительная инфузия маннитола не имела преимуществ перед болюсным введением. Маннитол часто вызывал почечную недостаточность при длительном использовании если осмолярность сыворотки превышала 320 мосм.
Eisenberg с соавт., 1988(12)	Высокие дозы барбитуратов для контроля повышенного ВЧД у пациентов с тяжелой ЧМТ. Исследование по барбитуратам у пациентов	II	Маннитол, гипервентиляция и ликворный дренаж были эффективными мерами для снижения ВЧД у 78% пациентов.
James с соавт., 1980 (27)	Метод контроля ВЧД при помощи гипертонического маннитола. Ретроспективное исследование по существующей практике в ОРИТ.	III	Эффект был менее выраженным после многократного использования, особенно после использовании более, чем 3 - 4 доз за 24 часа. Гипервентиляция на первоначальных этапах устраняла риск «пика» ВЧД в первые минуты.
Marshall с соавт., 1978 (27)	Потребности в дозах маннитола у пациентов с ЧМТ. Ретроспективное исследование.	III	1. Осмотический градиент 10 мосм или боее был эффективен для снижения ВЧД. 2. Быстрая внутривенная инфузия 0,5 – 1 г/кг была оптимальной; эффект начинался на 2 минуте, продолжался 6 – 8 часов или более. 3. Эффект был менее выраженным после многократного введения – особенно > 3 - 4 доз за 24 часа 4. Гипервентиляция на первоначальных этапах устраняла риск «пика» ВЧД в первые минуты.
Mendelow с соавт., 1985 (31)	Эффект маннитола на церебральный кровоток и церебральное перфузионное давление у людей с ЧМТ. Ретроспективный анализ.	III	Маннитол стабильно улучшал показатели САД, ЦПД, церебрального кровотока и снижал ВЧД на 10 – 20 минут после инфузии; эффект был выше при диффузном повреждении и в здоровом полушарии. Увеличение церебрального кровотока было более значимым при ЦПД более 50 мм рт ст (важен реологический эффект).
Miller с соавт., 1975 (32)	Эффект терапии маннитолом и стероидами на соотношение внутричерепного объема-давления. Наблюдения в популяции пациентов ОРИТ с ЧМТ, использование индекса давление/объем в качестве конечной изучаемой точки.	III	После инфузии маннитола быстро улучшались показатели комплайнса мозга и ответа давление/объем; вероятно это связано с реологическим эффектом.
Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Muizelar с соавт., 1984 (33)	Эффект маннитола на ВЧД и церебральный кровоток и корреляция с ауторегуляцией давления у пациентов с тяжелой ЧМТ.	III	Маннитол работает наилучшим образом при ВЧД в тех случаях, когда ауторегуляция сохранена; Предположительно реологический эффект более важен, чем осмотический эффект.
Schwarz с соавт., 1984 (49)	Рандомизированное исследование по сравнению маннитола с барбитуратами для контроля ВЧД. Переход между группами возможен. Последовательный анализ, n = 59.	III	Пентобарбитал не имел значимых преимуществ перед маннитолом. В группе маннитола отмечались лучшие показатели исхода, смертность 41% против 77%. ЦПД было намного выше при использованииманнитола, чем при использовании барбитуратов (75 против 45 мм рт ст).

Таблица доказательств II. Гипертонические кристаллоиды

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Quereshi с соавт., 1999 (41)	Ретроспективный анализ по сравнению длительной инфузии 3% раствора натрия хлорида/ацетата со скоростью 75 – 50 мл/час (n = 30) и 2% раствора (n = 6) для поддержания нормоволемического статуса у 82 пациентов с ЧМТ и GCS ≤ 13.	III	В группе гипертонического раствора было больше пациентов с наличием внутричерепного объема и проникающей ЧМТ. В группе гипертонического раствора отмечалась более высокая внутригоспитальная смертность. Пациентам, которые получали гипертонический раствор, чаще назначались барбитураты.
Shackford с соавт., 1998 (51)	Рандомизированное контролируемое исследование по сравнению 1,6% раствора натрия хлорида с раствором лактата Рингера при гемодинамической нестабильности на пре- и госпитальной фазе у 34 пациентов с ЧМТ и GCS ≤ 13.	III	Исходные показатели ВЧД были выше и оценка по GCS ниже в группе гипертонических кристаллоидов. Несмотря на это, гипертонический раствор эффективно снижал ВЧД; Динамика ВЧД значимо не различалась между группами. Задержка жидкости в организме была выше в группе лактата Рингера. Концентрация натрия в сыворотке, осмолярность были выше в группе гипертонического раствора. По Шкале Исходов Glasgow группы значимо не различались