Status praesens (ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ)
КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой:
Д.м.н., профессор Ю.С.Винник
Преподаватель:
А.В.Зюзюкина
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Рогожкина Нина Владимировна,45 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Пупочная грыжа
Куратор: студентка 306 группы факультета ФМО Попова Т.А.
Дата начала курации: 06.12.2012 г. по 12.12.12
КРАСНОЯРСК 2012
Паспортная часть
1. Дата и время поступления: 06.12.12г.,12:00 ч.
2. Дата выписки:
3. Группа крови:
4. Побочное действие лекарственных препаратов: нет.
5. Кем направлен: городская поликлиника
6. Ф.И.О. больного: Рогожкина Нина Владимировна
7. Пол: женский.
8. Возраст: 16.03.1967 год, 45 лет.
9. Профессия и место работы: Стом-КраМЗ,стоматология
10. Домашний адрес: г. Красноярск, Советский р-н ул. Воронова 27
11. Диагноз при поступлении: Пупочная грыжа
12. Клинический диагноз основной: Пупочная грыжа
13. Сопутствующие заболевания: нет.
14. Осложнения: нет.
15. Название операции, дата её производства: Грыжесечение 06.12.12г.
16. Обезболивание: Общий наркоз
17. Послеоперационные осложнения: нет.
18. Исход болезни – выздоровление
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ (26.11.2012)
Жалобы на болевое ощущение в области пупка, грыжевого выпячивания.
Anamnesis morbi (История настоящего заболевания)
Больна в течение последнего года, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Последнее обострение в течение 3-х дней, когда впервые появились заметные боли в области грыжевого выпячивания в области пупка, после физической нагрузки (носила тяжести). Боли носили острый характер. Боли не купировались приемом Но-Шпа. По направлению городской поликлиники была госпитализирована в МБУЗ ГБ№1 в ХО.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ (06..12.12):На болевое ощущение в области грыжевого выпячивания.
Anamnesis vitae (История жизни больного).
Родилась 16.03.1967г. в г.Красноярске. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Материально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, достаточное. Замужем. Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина. ВИЧ, туберкулез, онкологические заболевания, венерические и наследственные, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Окончила 8 классов, после чего пошла, работать на цементный завод. В настоящее время работает в Стом-КраМЗ,стоматологии. В марте 2004 года была сделана операция-холецистэктомия. Травм и гемотрансфузий не было. Акушерско-гинекологический анамнез: имеет одну здоровую дочь, также известно, что было сделано искусственное прерывание беременности и один выкидыш. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens (ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).
Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение – активное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, влажности,отеков нет . Высыпаний и рубцов нет. Периферические лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые не пальпируются. Видимой деформации костно-суставной системы не отмечается. Крупные суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные; мелкие суставы: пястно-фаланговые, межфаланговые, плюсне-фаланговые без признаков внешнего воспаления, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Дыхательная система.
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не отмечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек | ||
| Справа | слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| на вдох | на выд | сумм | на вдох | на выд | сумм | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 4 см 6 см 4 см | - 3 см 2 см | - 3 см 2 см | - 6 см 4 см |
Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Пальпация сердца и крупных сосудов:Верхушечный толчок определяется по 4-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
1.Верхняя – на уровне третьего ребра;
2.Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
3.Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.