Герниопластика по Парлавеччио

• Разрез кожи параллельно и выше паховой связки;

• Вскрыть паховый канал; семенной канатик, внутреннюю косую и поперечную мышцы сместить кверху;

• Между 2 пинцетами вскрыть заднюю стенку пахового ка­нала;

• Тупфером выделить шейку грыжевого мешка у внутренне­го отверстия бедренного канала;

» Под шейку мешка подвести резиновую или марлевую дер­жалку и мешок вывихнуть в рану;

• Мешок вскрыть, вправить содержимое в брюшную полость, мешок прошить у шейки, перевязать и дистальнее лигату­ры отсечь;

• Подшить 3—4 узловыми швами края внутренней косой и поперечной мышц к надкостнице лонной кости и подвздош­но-лонной связке;

• Вторым рядом швов подшить эти же мышцы к краю пахо­вой связки;

• Восстановить целостность пахового канала (см. герниопластика по Жирару-Спасокукоцкому);

• Послойное ушивание раны.

Послеоперационное лечение

• Ранняя мобилизация, вставать к вечеру в день операции.

• Удалить дренаж через 24 - 48 часов.

• Снять швы на 10-й день.

Реабилитация

• Щадящий режим 2 недели.

• Полная физическая активность (без ограничений) через 4—6 нед.

Осложнения и их лечение

• Небольшая гематома в области раны не требует специаль­ного лечения, в данном случае — пузырь со льдом.

• При больших гематомах с выбуханием в ране или ее нара­стании — ревизия раны, гемостаз и опорожнение гемато­мы, т. к. имеется опасность вторичной инфекции.

• Нарушение чувствительности передней поверхности бед­ра: может быть связано с раздражением и повреждением бедренного нерва и его ветвей; при наличии гематомы — вскрытие и дренирование; чаще всего не требует специального лечения.

• Повреждение бедренных сосудов, чаще всего бедренной вены: при колотом ранении — временное прижатие тупфером, при значительном повреждении - сосудистый шов или ангиопластика с привлечением ангиохирурга.

• При герниопластике по Руджи и Парлавеччио парез n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus в течение 24 часов тре­бует ревизии раны и установления причины пареза (де­компрессия путем удаления гематомы или снятия лигату­ры, по показаниям — шов нерва).

• При послеоперационном отеке яичка нужно исключить тром­боз или сдавление сосудов яичка (допплерография); при необходимости — ревизия раны. Аналогичная тактика для вен конечностей при послеоперационном отеке ноги.

• Раневая серома может пунктироваться, абсцесс в ране должен быть вскрыт и дренирован.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕПАРАЦИЯ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ

При эндоскопическом лечении грыж грыжевые ворота при прямых, косых и бедренных грыжах закрываются аллопластической сеткой.

Показания

• Паховые и бедренные грыжи у лиц пожилого возраста.

• Двусторонние грыжи.

• Рецидивные грыжи.

• Грыжи при постоянном повышении внутрибрюшного дав­ления (напр. у рабочих тяжелого физического труда, тя­желоатлетов).

• Необходимость выдерживать тяжелую физическую нагруз­ку сразу после операции.

Противопоказания

• Абсолютные: наркоз, выраженные респираторные нарушения (внимание: резорбция СО₂ во время вмешательства), не под­дающиеся лечению нарушения свертывания крови, инфекция в паховой области и в области живота, ущемление, кишечная непроходимость, непереносимость алломатериала.

• Относительные: большие пахово-мошоночные грыжи, мно­гочисленные предыдущие операции в нижних отделах жи­вота, пациентки в детородном возрасте (имплантация не­растягивающейся сетки).

Диагностика

• Анамнез: боли в паховой области, боли при нагрузке (пре­жде всего при натуживании).

• Осмотр обеих паховых областей (видимое выпячивание?).

• Пальпация грыжевых ворот в положении стоя при натужи­вании и кашле (кашлевой толчок?).

• Исключение причин постоянного повышения внутрибрюшного давления (напр., гиперплазия предстательной железы, рак толстого кишечника, хронический бронхит).

• При необходимости — аускультация грыжи (кишечные шумы?).

• При неясном диагнозе — УЗИ, КТ или диагностическая ла­пароскопия.

Объяснение

• Послеоперационная летальность до 1%.

• Опасность рецидива предположительно до 1 % (период на­блюдений не более 5 лет).

• Мужчины: прямой риск послеоперационного отека яичка, повреждение элементов семенного канатика с развитием атрофии яичка.

• Послеоперационное нарушение чувствительности.

• Повреждение подвздошных артерии и вены.

• Послеоперационное образование гематомы, требующее пункции или ревизии.

• Возможность перехода на открытый метод во время вме­шательства.

• Трансабдоминальный метод: раздражение нерва при на­ложении клипсы, повреждение интраабдоминальных орга­нов (аорта, тонкий и толстый кишечник) с необходимостью прервать эндоскопическую операцию и немедленно перей­ти на лапаротомию.

Внимание: необходимо подробно объяснить пациенту об использовании нерассасывающегося чужеродного материала и отсутствии отдаленных результатов по использованию данно­го метода. Окончательное решение о доступе (эндоскопический или общепринятый) принимается только интраоперационно.