Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии
Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ №12
К внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Хирургическая стоматология, ВЧЛХ, ЛФК, реабилитология»
для специальности060105 – Стоматология
ТЕМА:«Флегмона височной, подвисочной области. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага»
Утверждено на кафедральном заседании кафедры-клиники челюстно-лицевой хирургии протокол № 1 от « 31 » августа 2011г.
Заведующий кафедрой-клиникой челюстно-лицевой хирургии
к.м.н., доц. Чучунов А.А.
Составители:
к.м.н., доц. Чучунов А.А.
д.м.н., проф. Левенец А.А.
Красноярск
ТЕМА 12. Флегмона височной, подвисочной области. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.
2. Форма работы: подготовка к практическому занятию.
3.Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:
3.1. Вопросы для исходного уровня знаний:
3.1.1.Анатомия верхней челюсти.
3.1.2.Анатомия нижней челюсти.
3.1.3.Топографическая анатомия подвисочной ямки.
3.1.4.Топографическая анатомия мягких тканей височной области.
3.1.5.Паталогоанатомическая, патолого-физиологическая характеристика воспалительного процесса мягких тканей височной области.
3.1.6. Влияние местного воспалительного процесса мягких тканей ЧЛО на общее состояние организма. Синдром общей интоксикации.
3.2.Контрольные вопросы:
3.2.1.Этиология флегмона височной области и подвисочной ямки.
3.2.2.Диагностика флегмона височной области и подвисочной ямки.
3.2.3.Клиника флегмона височной области и подвисочной ямки.
3.2.4. Принципы лечения флегмоны височной области и подвисочной ямки.
4. Перечень практических умений по изучаемой теме:
4.1.Диагностировать флегмоны височной области и подвисочной ямки - уметь
4.2.Проводить дифференциальную диагностику флегмон височной области и подвисочной ямки - уметь.
4.3.Общие принципы лечения флегмон височной области и подвисочной ямки - уметь, знать.
4.4.Оперативное лечение флегмон височной области и подвисочной ямки - знать.
5.Рекомендации по выполнению УИРС:
Цель УИР:
Приобщение студентов к учебно-исследовательской деятельности, позволяющей приобрести навыки реферирования научных статей, статистической обработки данных, анализа теоретического и практического материала, способствующих формированию творческого мышления.
Задачи УИР:
1. Освоить классификационные навыки отбора необходимого материала в процессе его подготовки.
2. Усвоить специфику эмпирического уровня работы с клиническим материалом.
3. Овладеть первичными навыками теоретического анализа материала по разделам стоматологии.
Формы УИР:
1. Реферат.
2. Составление ситуационных задач.
3. Оформление учебно-методических стендов.
4. Составление кроссвордов и др.
5. Проведение круглых столов по актуальным вопросам стоматологии и оториноларингологии.
Структура форм УИР
1. Рефератсостоит из следующих разделов:
а) введение – обоснование выбора темы, общая характеристика цели исследования, статистические данные;
б) основное содержание работы;
в) список использованной литературы, включающий не менее 5-6 источников (из них 2-3 не позднее последних 3-х лет издания), ссылки на интернет.
2.Ситуационные задачи. Составляются с учетом представлений обучаемого по теме занятия (описание жалоб, данных анамнеза, клинической картины, современных методов диагностики и лечения с указанием современных препаратов и учетом собственных представлений об изученном самостоятельно материале). В решении предложенной ситуационной задачи принимают участие одногруппники: кто-либо из врачей-курсантов выступает в роли оппонента, вносит свои замечания и предложения по тексту задачи, дополняет и исправляет ее.
3. Наглядные пособия (стенды, альбомы, муляжи, тренажеры, видео на лазерных дисках и т. д.).Основным требованием является творческий подход к изложению материала предложенной темы, оригинальность оформления, собственное видение в соотношении с классическими формами представления темы (тем самым преподавателю представляется возможность учета слабых моментов в изложении материала: возможность отметить вопросы, которые обучаемый не понимает в классическом изложении, для чего необходимо попытаться увидеть изучаемый материал глазами курсанта, чтобы откорректировать изложение материала и сделать его более доступным для понимания и восприятия курсантами).
4.Организации и проведении круглых столов по актуальным проблемам стоматологии. Группа обучаемых делится на докладчиков и их оппонентов. При подготовке устного сообщения по предложенной теме преподаватель учитывает объем подготовленной докладчиком информации, а оппонент обязательно должен дополнить тему и задать вопросы докладчику. При этом оценивается уровень и актуальность задаваемых вопросов, их формулировка и корректность в общении (тем самым решаются вопросы этики и деонтологии в общении между коллегами).
Устное сообщение должно быть изложено максимально четко, с соблюдением всех моментов и требований, предъявляемых сотрудниками кафедры по использованию классификаций, методов диагностики и лечения (при этом докладчик может в своем сообщении коснуться методик и классификаций, применяемых за рубежом, проведя сравнительный анализ и изложив собственное мнение по положительным и отрицательным моментам в сравнительном аспекте).
Примечание: на первом практическом занятии врачам-курсантам предлагается самостоятельно выбрать форму УИРС, предложив продолжить разработку темы с оформлением ее в виде доклада для сборника научных трудов.
Оценка УИР определяется качеством исполнения ее структурных элементов (глубина анализа, степень завершенности работы) и выставляется по пятибалльной системе.
УИР выполняется в рукописном или электронном варианте (шрифт 14, форматирование по ширине страницы, межстрочный интервал 1,5).
Пример оформления титульного листа и темы УИР в приложении.
6. самоконтроль по тестовым заданиям изучаемой темы:
Вариант № 1
1. Верхней и задней границей височной области является:
а) височная линия
б) подвисочный гребень основной кости
в) скуловая и лобная кости
г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями
д) скуловая дуга
2. Передней границей височной области является:
а) височная линия
б) подвисочный гребень основной кости
в) скуловая и лобная кости
г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями
д) скуловая дуга
3. Наружной границей височной области является:
а) височная линия
б) подвисочный гребень основной кости
в) скуловая и лобная кости
г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями
д) скуловая дуга
4. Передней границей подвисочной ямки является:
а) бугор верхней челюсти и скуловая кость
б) подвисочный гребень основной кости
в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами
г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости
д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти
5. Наружной границей подвисочной ямки является:
а) бугор верхней челюсти и скуловая кость
б) подвисочный гребень основной кости
в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами
г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости
д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти
6. Задней границей крылонебной ямки является:
а) большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости
б) задняя поверхность верхней челюсти
в) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости
г) крыловидно-небный канал
д) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости
ж) подвисочная ямка
7. Верхней границей крылонебной ямки является:
а) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости
б) крыловидно-небный канал
в) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости
г) подвисочная ямка
д)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости
ж) задняя поверхность верхней челюсти
8. Наружной границей крылонебной ямки является:
а) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости
б) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости
в) крыловидно-небный канал
г) подвисочная ямка
д)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости
ж) задняя поверхность верхней челюсти
9. Подвисочная ямка через нижнеглазничную щель сообщается с:
а) полостью черепа
б) глазницей
в) подглазничной областью
г) вехнечелюстным синусом
10. В подвисочную ямку через овальное отверстие выходит:
а) глазничный нерв
б) слезный нерв
в) верхнечелюстной нерв
г) нижнечелюстной нерв
11.Латеральной, медиальной крыловидными мышцами и нижним отделом височной мышцы выполнена:
а) крылонебная ямка
б) подвисочная ямка
12. В височной области проходит:
а) поверхностная височная вена
б) глубокая височная вена
в) средняя височная вена
г) верно все выше перечисленное
13. Флегмона височной области всегда является:
а) первичной
б) вторичной
14. Флегмона подвисочной ямки согласно классификации Робустовой Т.Г. относится к:
а) поверхностным флегмонам прилегающим к верхней челюсти
б) глубоким флегмонам прилегающим к верхней челюсти
в) флегмонам соседних с околочелюстными тканями областей
г) поверхностным флегмонам прилегающим к нижней челюсти
д) глубоким флегмонам прилегающим к нижней челюсти
15.Причиной возникновения флегмон и абсцессов подвисочной и крылонебной ямок является:
а) воспалительный процесс в области 48 и 38, реже 46,47,36,37 зубов
б) воспалительный процесс в области 14,15,24,25 зубов
в) при инфицировании гематом после туберальной анестезии
г) воспалительный процесс в области 44,45,34,35 зубов
Вариант № 2
1. Нижней границей височной области является:
а) височная линия
б) подвисочный гребень основной кости
в) скуловая и лобная кости
г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями
д) скуловая дуга
2. Внутренней границей височной области является:
а) височная линия
б) подвисочный гребень основной кости
в) скуловая и лобная кости
г) площадка, образованная височной, теменной, клиновидной костями
д) скуловая дуга
3. Верхней границей подвисочной ямки является:
а) бугор верхней челюсти и скуловая кость
б) подвисочный гребень основной кости
в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами
г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости
д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти
4. Внутренней границей подвисочной ямки является:
а) бугор верхней челюсти и скуловая кость
б) подвисочный гребень основной кости
в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами
г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости
д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти
5. Задней границей подвисочной ямки является:
а) бугор верхней челюсти и скуловая кость
б) подвисочный гребень основной кости
в) шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами
г) наружная пластинка крыловидного отростка основной кости
д) внутренняя поверхность ветви нижней челюсти
6. Передней границей крылонебной ямки является:
а) задняя поверхность верхней челюсти
б) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости
в) крыловидно-небный канал
г) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости
д) подвисочная ямка
ж)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости
7. Нижней границей крылонебной ямки является:
а) крыловидно-небный канал
б) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости
в) подвисочная ямка
г)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости
д) задняя поверхность верхней челюсти
ж) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости
8. Внутренней границей крылонебной ямки является:
а) подвисочная ямка
б) крыловидно-небный канал
в) наружная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости
г)большое крыло и передняя поверхность крыловидного отростка клиновидной кости
д) задняя поверхность верхней челюсти
ж) нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости
9. В крылонебную ямку через круглое отверстие выходит:
а) глазничный нерв
б) слезный нерв
в) верхнечелюстной нерв
г) нижнечелюстной нерв
10. В крылонебной ямке проходит:
а) зачелюстная артерия
б) внутренняя сонная артерия
в) верхнечелюстная артерия
г) лицевая артерия
11. В височной области проходит:
а) поверхностная височная артерия
б) передняя глубокая височная артерия
в) задняя глубокая артерия
г) верно все выше перечисленное
12. Височная область разделяется на:
а) поверхностный и средний отделы
б) поверхностный и глубокий отделы
в) средний и глубокий отделы
г) поверхностный , средний и глубокий отделы
13. Флегмона височной области согласно классификации Робустовой Т.Г. относится к:
а) поверхностным флегмонам прилегающим к верхней челюсти
б) глубоким флегмонам прилегающим к верхней челюсти
в) флегмонам соседних с околочелюстными тканями областей
г) поверхностным флегмонам прилегающим к нижней челюсти
д) глубоким флегмонам прилегающим к нижней челюсти
14.Причиной возникновения флегмон и абсцессов подвисочной и крылонебной ямок является воспалительный процесс в области:
а) 48 и 38, реже 46,47,36,37 зубов
б) 18 и 28, реже 16,17,26,27 зубов
в) 14,15,24,25 зубов
г) 44,45,34,35 зубов
7. Самоконтроль по ситуационным задачам:
Задача 1.
Больной, 28 лет, в состоянии алкогольного опьянения был избит неизвестными на улице пять дней назад. К врачу до настоящего момента не обращался. При обращении жалуется на постоянные ноющие боли в правой височной области, иррадиирующие в затылочную, теменную области и шею. Также жалуется на резко болезненную припухлость в правой височной области, ограничение открывания рта, боли и ограничение боковых движений нижней челюсти. Наиболее интенсивно перечисленные симптомы нарастали в течение последних суток.
При объективном обследовании определяется одутловатость лица за счет множественных отеков, подкожных и внутрикожных гематом. Имеются множественные ссадины, царапины, находящиеся в стадии эпителизации. Открывание рта до 1,5 см, болезненное, боковые движения отсутствуют, при попытке боковых движений возникает резкая боль в правой височной области. В правой височной области пальпируется резко болезненный воспалительный инфильтрат, занимающий 2/3 области. Кожа над ним резко гиперемирована, в складку не собирается. Определяется флюктуация в центре инфильтрата.
При внутриротовом осмотре множественные корни разрушенных зубов, обилие поддесневых и наддесневых зубных отложений, явления выраженного гингивита. При рентгенологическом обследовании кроме множественных очагов хронического периодонтита выявляется гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух. Данных за наличие перелома костей лицевого и мозгового черепа не выявлено.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз, укажите с чем связано развитие, данного заболевания.
2)Составьте план лечения.
3)Укажите признаки, несущественные для данного заболевания.
Задача 2.
Больному, 35 лет, в поликлинике по месту жительства проводилась плановая санация полости рта. Два дня назад под местной анестезией производилось лечение среднего кариеса 17,18 зубов. Прийдя домой после посещения врача, больной обнаружил незначительную припухлость в височной области слева. Самостоятельно применял теплые ротовые полоскания и полуспиртовые компрессы на височную область. К вечеру того же дня появилась тупая ноющая боль в области верхней челюсти слева, височной области слева. Боль постепенно нарастала. На следующий день утром обнаружил некоторое увеличение припухлости, которая при дотрагивании оставалась безболезненной. Появились боли в горле слева, затрудненное болезненное открывание рта. К врачу не обратился. В течение следующего дня симптомы нарастали. Температура тела повысилась до 38,5°С. Боли стали нестерпимыми. Бригадой "скорой помощи" доставлен в клинику хирургической стоматологии.
При осмотре определяется отек в височной и околоушно-жевательной областях слева (симптом "песочных часов"), отек верхнего и нижнего век левого глаза. Пальпация височной области безболезненна. Глотание затруднено, болезненно, открывание рта до 0,5 см, болезненное. Из левого, стенонова протока выделяется слюна с примесью хлопьевидного гнойного отделяемого, устье протока расширено. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отечна.
Вопросы:
1)Поставьте диагноз. Укажите, с чем может быть связано возникновение данного воспалительного процесса.
2)На основании каких признаков можно подтвердить или исключить распространение гнойного воспалительного процесса в височную область и в полость глазницы.
3)Какие разрезы необходимо выполнить для вскрытия гнойного очага данной локализации.
4)Какие признаки несущественны для данного заболевания и с чем они могут быть связаны.
Задача 3.
У больного, 43 лет, при осмотре обнаружен резко болезненный воспалительный инфильтрат в левой височной области, занимающий передние 2/3 части этой области. Кожа над ним гиперемирована, в складку не собирается. В передне-нижних отделах инфильтрата определяется симптом флюктуации. Открывание рта и боковые движения челюсти ограничены, резко болезненны. Полость рта не санирована.
Вопросы:
1)Каких данных не достает для постановки окончательного диагноза.
2)Поставьте диагноз на основании имеющихся данных. Воспалительный процесс какой локализации в первую очередь необходимо исключить или подтвердить в данном случае и почему. На основании каких признаков.
3)Какие обстоятельства необходимо учитывать при составлении
плана лечения.
Задача 4.
Больная, 47 лет, поступила в клинику хирургической стоматологии два дня назад. При обследовании поставлен диагноз: абсцесс подвисочной ямки справа. Произведено вскрытие внутриротовым доступом, получено небольшое количество гнойногоотделяемого, введен дренаж. Назначена противовоспалительная терапия. Однако, состояние больной не улучшилось. Боли сохраняются, температура тела держится в пределах 38,0°С. 12 часов назад больная предъявила жалобы на снижение остроты зрения правого глаза, которое до настоящего времени прогрессирует. Степень и характер нарушения функций (ограничение открывания рта, боли при глотании) не изменились за истекший период.
Вопросы:
1)С чем может быть связано такое течение заболевания у данной больной.
2)Какое осложнение в данном случае можно предположить.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Эталоны ответов к тестам
Вариант № 1 Вариант № 2
1. а 1. б
2. в 2. г
3. д 3. б
4. а 4. г
5. д 5. в
6. а 6. а
7. а 7. а
8. а 8. а
9. б 9. в
10. г 10. в
11. б 11. г
12. г 12. г
13. б 13.в
14. б 14.б
15. в
ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ
Задача 1.
1)Флегмона височной области справа. Острый гнойный воспалительный процесс развился в результате нагноения гематомы, полученной во время травмы.
2)План лечения:
а) вскрытие флегмоны наружным доступом, дренирование раны, проведение местного и общего противовоспалительного лечения;
б) санация полости рта;
в) консультация ЛОР-врача на предмет лечения хронического двустороннего гайморита.
3)Несущественными для данного заболевания являются признаки:
а) наличие ссадин, гематом, отечность лица, находящиеся в стадии
заживления и рассасывания;
б) наличие множественных очагов хронического периодонтита;
в) наличие двустороннего гомогенного затемнения верхнечелюстных пазух, свидетельствующее об имеющемся у данного больного двустороннего гайморита.
Задача 2.
1)Флегмона подвисочной и крылонебной ямок слева. Развитие флегмоны связано с нагноением гематомы в подвисочной ямке, возникшей после проведения туберальной анестезии. Быстрейшему нагноению гематомы могло способствовать применение больным согревающих компрессов.
2)В данном случае клинически можно исключить распространение гнойного процесса в височную область, так как там же определяется наличие воспалительного инфильтрата, пальпация безболезненна. Для исключения распространения воспалительного процесса в полость глазницы необходимо проверить симптом Вернадского: при надавливании на оба глазных яблока возникает боль, если ретробульбарная клетчатка поражена воспалением.
3)Необходимо выполнить два разреза: внутриротовой по переходной складке преддверия полости рта на уровне 16,17,18 зубов и внеротовой по переднему краю височной мышцы с наложением контрапертуры.
4)Несущественным признаком является выделение слюны с примесью гноя, которая может свидетельствовать о наличии у больного хронического паротита.
Задача 3.
1)Прежде всего необходимо уточнить жалобы больного: точная локализация, характер боли, степень и характер нарушения функций, общее самочувствие. Не достает анамнестических данных: когда, в связи с чем возникло заболевание, динамика его развития до момента обращения, какое лечение проводилось? Не достает данных клинического обследования, прежде всего, касающихся степени и характера нарушения функций. Необходимо выяснить, имеются ли еще какие-либо признаки воспаления в тканях соседних областей. Нет данных, указывающих на причину развития воспаления. Нет данных рентгенологического обследования: состояние зубочелюстной системы, состояние костей мозгового черепа.
2)Флегмона височной области слева. Необходимо исключить или подтвердить наличие воспалительного процесса в подвисочной и крылонебнойямках, так как изолированно флегмона височной области встречается крайне редко - при непосредственной травме или инфицировании данной области. Чаще всего флегмона височной области возникает при распространении гноя из подвисочной области. Необходимо выяснить следующие данные: нарушение и болезненность глотания, наличие воспалительной инфильтрации тканей за бугром верхней челюсти. При распространении гнойного отделяемого в крылонебную ямку может присоединяться отек век.
3)Необходимо учитывать два обстоятельства:
а)наличие и характер причин развития воспаления;
б)точная локализация и распространенность острого гнойного воспалительного процесса.
Задача 4.
1)Такое течение заболевания может быть связано с тем, что:
а) заболевание у данной больной протекает по гипоэргическому типу со склонностью к затяжному течению и распространению на соседние клетчаточные пространства. Это обстоятельство необходимо учитывать для коррекции лечебных мероприятий;
б) в задаче нет данных о том, выявлена ли причина развития воспаления и произведено ли ее устранение. В ряде случаев сохранение причины способствует прогрессированию воспалительного процесса;
в) произведено недостаточно радикальное вскрытие воспалительного очага, либо неадекватное дренирование;
г) назначена неадекватная медикаментозная терапия, в частности, антибиотикотерапия.
2)Можно предположить распространение гнойного воспалительного процесса через нижнюю глазничную щель на ретробульбарную клетчатку с развитием флегмоны глазницы. Не достает данных о наличии воспалительного инфильтрата в ретробульбарной клетчатке: наличие отека, инфильтрации век, симптом Вернадского.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии
УИР: «Принципы лечения флегмоны височной области и подвисочной ямки»
Выполнил студент
Ф.И.О.
Проверил:________________
«___»______________200 г.
Оценка__________________
Красноярск 20
Список литературы:
1. Хирургическая стоматология : учеб.для мед. вузов / ред. Т. Г. Робустова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2011. - 688 с.
2. Хирургическая стоматология : учебник / ред. В. В. Афанасьев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 878 с.
3. Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи : учебник / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, А. А. Кулаков [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 526 с.