Оказание первой помощи и лечение отморожений в дореактивном периоде
По вопросу о тактике оказания первой медицинской помощи и лечения отморожений в дореактивном периоде существует две точки зрения. Первая, более старая, точка зрения основана на том, что чем раньше удастся прекратить действие повреждающего фактора (холода) на ткани, тем лучше будут результаты лечения. Вторая, более современная, концепция исходит из того, что повышению внутритканевой температуры и, следовательно, повышению потребности тканей в кислороде должно предшествовать восстановление микроциркуляции; отогревание тканей в этом случае происходит "самостоятельно", за счет притока теплой крови и восстановления энергетического обмена в клетках. В соответствии с этим существуют две тактические установки: первая, более старая, получила название "форсированного отогревания", а вторая, более современная,- "отогревания изнутри". Существуют и компромиссные точки зрения, предусматривающие сочетание элементов той и другой тактики, при условии пропорциональности повышения температуры и увеличения потребностей тканей в кислороде, а также восстановления системной гемодинамики и микроциркуляции. В то же время, учитывая скудность клиники дореактивного периода, очень сложно определить степень нарушения микроциркуляции и глубину поражения тканей.
Из изложенного следует несколько практически важных выводов:
1. Эффективность оказания первой медицинской помощи и лечения отморожений в дореактивном периоде, в первую очередь при глубоких отморожениях, зависит от полноценного и быстрого восстановления микроциркуляции в пораженных тканях, добиться которого можно только при интенсивном лечении в условиях стационара.
2. Поскольку в дореактивный период нет возможности достоверно оценить масштаб поражения, то всякое отморожение следует считать потенциально глубоким, и, следовательно, все пострадавшие с отморожениями должны быть экстренно госпитализированы.
3. Любые методы активного отогревания таят в себе опасность углубления гипоксии пораженных тканей, поэтому могут проводиться только под строгим, лучше всего - инструментальным контролем состояния микроциркуляции и оксигенации тканей.
Таким образом, комплекс оказания первой медицинской помощи и лечения отморожения в дореактивном периоде складывается из следующих мероприятий:
1. Диагностика отморожения. При наличии бледности кожных покровов, чувства онемения или появления парестезий, скованности или отсутствии активных движений (случаи с развитием оледенения и отсутствием пульса на артериях диагностической сложности не представляют) следует попытаться восстановить кровообращение и чувствительность мягким массажем в направлении лимфооттока, активными и пассивными движениями, осторожным растиранием шерстяной тканью. Растирание снегом категорически противопоказано, поскольку кристаллы льда травмируют кожу, а температура тканей еще более понижается. Если после массажа кожа становится теплой, а чувствительность и подвижность восстанавливаются, то значит необратимого повреждения тканей не произошло и никакого специфического лечения не требуется; если же этого не произошло, то значит имеется отморожение.
2. Оказание первой медицинской помощи
· поместить пострадавшего в теплое помещение, снять промерзшую одежду и обувь; - наложить теплоизолирующую ватно-марлевую повязку;
· дать горячее питье, немного алкоголя;
· при отсутствии возможности экстренной госпитализации - поместить пораженную конечность в ванну с температурой воды +17-18°С и в течение часа постепенно доливать теплую воду, доведя ее температуру до 35-36°С (но не выше!), при этом следует постоянно выполнять легкий массаж по направлению лимфооттока. После этого обработать кожу пораженной конечности спиртом и наложить повязку с мазью А.В.Вишневского.
3. Лечение в стационаре
а) мероприятия, направленные на восстановление микроциркуляции и борьбу с гипоксией и интоксикацией:
· реополиглюкин 400 мл внутривенно, капельно;
· гепарин 5 - 10 тыс. ЕД внутривенно;
· 0,25% раствор новокаина (в смеси с 5% глюкозой в соотношении 1:1) - 600 - 800 мл внутривенно;
· гемодез - 400 мл внутривенно, капельно;
· новокаиновые блокады - футлярные, поперечного сечения,паранефральные; кроме того они обладают обезболивающим
· действием;
· сосудорасширяющие препараты миотропного действия (но-шпа, галидор, эуфиллин);
· ГБО - 1 - 2 сеанса после или во время проведения инфузионной терапии;
· - введеие лекарственных веществ оказывается наиболее эффективным в виде внутриартериальных инфузий.
б) мероприятия, направленные на восстановление энергетического, электролитного и кислотно-щелочного баланса тканей и организма в целом:
· 5% раствор глюкозы (в глюкозоновокаиновой смеси), внутривенно;
· внутривенное введение растворов алкоголя концентрацией до 30% в дозе не более 0,1 г алкоголя на 1 кг массы больного в час; кроме энергетического алкоголь оказывает выраженное седативное и анальгетическое воздействие;
· введение препаратов калия - до 100 мл 4% раствора в составе глюкозокалиево-новокаиновой смеси;
в) обезболивающие и седативные препараты:
· при болях могут быть применены ненаркотические или наркотические аналгетики; при нарушениях сна - транквилизаторы и нейролептики в общепринятых дозировках; эффективно применение дроперидола, улучшаюшего микроциркуляцию;
· проводниковые новокаиновые блокады;
г) мероприятия, направленные на борьбу с воспалительной реакцией:
1. антигистаминные препараты в среднетерапевтических дозировках;
2. антибиотики широкого спектра действия, не обладающие нефротоксическим эффектом в среднетерапевтических дозировках (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины);
в) местное лечение
· физиопроцедуры: УВЧ - обладает согревающим, сосудорасширяющим, аналгетическим и противовоспалительным действием, применяется до 40 биодоз на сеанс; другие физиотерапевтические процедуры - ДДТ, электрофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоном назначаются реже, поскольку требуют наложения электродов непосредственно на травмированные ткани;
· открытое или закрытое местное ведение в дальнейшем определяется в зависимости от целостности кожных покровов на момент осмотра, наличия и характера пузырей. При открытом ведении кожа обрабатывается антисептиками (спиртом, 3% спиртовым раствором борной кислоты, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина) и повязка не накладывается. Часто применяющаяся обработка 5% раствором перманганата калия менее предпочтительна, поскольку изменение окраски кожи затрудняет визуальный контроль дальнейшего течения процесса. При закрытом методе лечения на пораженную конечность накладывается повязка с мазью А.В.Вишневского. И в первом и во втором случаях конечности следует придать возвышенное положение для улучшения венозного и лимфатического оттока.
Правильное лечение в дореактивном периоде во многом определяет дальнейшее течение отморожения: глубину и распространенность некроза и зоны сосудистых расстройств, выраженность интоксикации. Однако случаи поступления пострадавших в стационары в дореактивный период остаются достаточно редкими и по литературным данным частота их не превышает 10 - 15% от общего числа поступивших.