Показания для консультации специалистов

При наличии признаков поражения почек больного следует направить к нефрологу для проведения биопсии почек.

Консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии.

Пациентам со зрительными нарушениями необходима консультация окулиста с целью уточнения генеза данных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках ССД, проявления побочного действия ГК или синдрома Шегрена).

Диагностические критерии:

Для верификации диагноза ССД используют критерии Американской ревматологической ассоциации.

А. «Большой» критерий. Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно- фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).

Б. «Малые» критерии.

Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами.

Дигитальные рубчики - участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев.

Двухсторонний базальный лѐгочный фиброз: двухсторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках лѐгких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового лѐгкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением лѐгких.

Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильнымфасциитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должен быть или главный критерий, или по крайней мере 2 малых критерия. Чувствительность - 97%, специфичность - 98%. Эти критерии пригодны для выявления характерной и достаточно выраженной ССД, но не охватывают все клинические формы заболевания, в том числе раннюю лимитированную, перекрѐстную и висцеральную ССД.

Цели лечения:

профилактика и лечение сосудистых осложнений

подавление прогрессирования фиброза

профилактика и лечение поражений внутренних органов.

Тактика лечения:

. Ранняя диагностика и адекватная терапия в значительной степени определяют эффективность лечения и прогноз, особенно при быстропрогрессирующей диффузной ССД. Лечение должно быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности заболевания.

Немедикаментозное лечение:

Избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Для уменьшения частоты и интенсивности приступов вазоспазма рекомендовать ношение тѐплой одежды, в том числе сохраняющее тепло нижнее бельѐ, головные уборы, шерстяные носки и варежки вместо перчаток. С этой же целью рекомендовать больному прекращение курения, отказ от потребления кофе и содержащих кофеин напитков, избегать приѐма симпатомиметиков (эфедрин, амфетамин, эрготамин), в- адреноблокаторов.

Медикаментозное лечение:

Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия, а также лечение висцеральных проявлений ССД.

Сосудистая терапия направлена в первую очередь на лечение феномена Рейно. Кроме того, при ССД применяют следующие ЛС:

Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы, в дозе 50 мг в день способствует заживлению дигитальных язв у больных ССД, у которых не наблюдалось эффекта при применении блокаторов кальциевых каналов.

Бозентан - неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1, применяется для лечения лѐгочной гипертензии; в дозе 125 мг/сут в 2 раза снижает вероятность появления новых дигитальных язв.

Противовоспалительные и цитотоксические препараты применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и быстропрогрессирующем течении заболевания:

НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений ССД, стойкой субфебрильной лихорадки (высокая лихорадка нехарактерна для ССД).

Глюкокортикоиды показаны при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, тендосиновит) в небольших (не более 15-20 мг/сут) дозах. Приѐм более высоких доз увеличивает риск развития нормотензивногосклеродермического почечного криза.

Циклофосфамид в комбинации с ГК применяется для лечения ИЗЛ (см. далее Поражение лѐгких).

Метотрексатспособен уменьшить распространѐнность и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Показанием для метотрексата является сочетание ССД с РА или полимиозитом.

Циклоспорин положительно влияет на динамику кожных изменений, однако нефротоксичность и высокая вероятность развития острого почечного криза на фоне лечения серьѐзно ограничивает применение препарата при ССД

Антифиброзная терапия показана на ранней стадии (в течение первых 5 лет болезни) или при нарастании выраженности и распространенности уплотнения кожи у больных диффузной системной склеродермией. D- пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза. Эффективная доза препарата 250-500 мг/сут.

ЛЕЧЕНИЕ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ССД

Поражение пищевода и желудка. Лечение направлено на уменьшение проявлений, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом и нарушением перистальтики. С этой целью больным рекомендуются частое дробное питание, не ложиться в течение 3 ч после приѐма пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом, отказаться от курения и алкоголя.

Следует иметь в виду, что блокаторы кальциевых каналов могут усилить проявления рефлюкс-эзофагита. Лекарственная терапия включает назначение антисекреторных препаратов и прокинетиков.

Омепразол — ингибитор протонной помпы, является наиболее эффективным антисекреторным препаратом для лечения желудочно-кишечного рефлюкса.

В большинстве случаев однократный приѐм 20 мг купирует проявления эзофагита в течение суток, при необходимости доза препарата повышается до 40 мг в день.

Фамотидин – блокатор Н2-рецепторов гистамина, уменьшает проявления гастроэзофагеального рефлюкса

Ранитидин — блокатор Н2-рецепторов гистамина, уменьшает проявления гастроэзофагеального рефлюкса, но уступает по эффективности ингибиторам протонной помпы.

Метоклопрамид — прокинетик; длительное назначение метоклопрамида недопустимо, так как возможно развитие неврологических нарушений (паркинсонизм), вызванных воздействием на дофаминергические структуры головного мозга.

Прокинетический эффект имеет и эритромицин, применение которого в дозе 100- 150 мг 2 раза в день или азитромицина по 400 мг 1 раза в день в течение 4 недель уменьшает тошноту, рвоту и приступов болей в эпигастральной области. Комбинация прокинетиков и антисекреторных препаратов улучшает состояние пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Выраженная стриктура пищевода является показанием для эндоскопической дилатации. При нарушении эвакуаторной функции желудка рекомендуется приѐм полужидкой пищи.

Поражение кишечника. Нарушения кишечной перистальтики способствуют избыточному росту микрофлоры и развитию синдрома мальабсорбции, для лечения которого применяют следующие антибактериальные препараты: тетрациклин - 250 мг в день, амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг в день, ципрофлоксацин 250 мг в день, цефалоспорины. Антибиотики следует чередовать для предупреждения развития устойчивости микрофлоры. Длительность приѐма антибиотиков зависит от выраженности диареи и стеатореи (обычно 7 — 10 дней в месяц). Если диарея появляется на фоне приѐма антибиотиков, дополнительно назначают метронидазол (7—10 дней) для подавления анаэробной флоры. Назначение прокинетиков (метоклопрамид) нецелесообразно, так как они не оказывают ожидаемого эффекта. Улучшение перистальтики при интестинальнойпсевдообструкции наблюдается при применении длительно действующего аналога соматостатина — октреотида 50 мг в день подкожно.

Поражение лѐгких.

Интерстициальное заболевание лѐгких. Наиболее эффективна комбинированная терапия ГК и циклофосфамидом. Эффективность D- пеницилламина не доказана. Преднизолон назначают в дозе 20— 30 мг в день в течение 1 мес с постепенным снижением до поддерживающей дозы 10—15 мг в день; следует избегать назначения больших доз ГК из-за риска развития склеродермического почечного криза. Циклофосфамид назначают внутривенно в дозах 500 мг/м2 - 750 мг/м2 в месяц или перорально в дозах 1 мг/кг/день - 2 мг/кг/день в зависимости от эффективности и переносимости препарата. В/в введение считается предпочтительным, так как наблюдается меньшая частота

побочных эффектов (в том числе геморрагического цистита) по сравнению с пероральным приѐмом. Пульс-терапию циклофосфамидом продолжают в этой дозе по меньшей мере в течение 6 мес (при отсутствии побочных эффектов). При положительной динамике лѐгочных функциональных тестов и рентгенологических изменений интервал между пульс-терапией циклофосфамидом увеличивают до 2 мес, а при сохранении положительной динамики — до 3 мес. Пульс-терапию циклофосфамидом необходимо проводить по меньшей мере в течение 2 лет. Об эффективности терапии свидетельствует стабилизация форсированной жизненной ѐмкости лѐгких, так как улучшение функции внешнего дыхания на стадии ретикулярных изменений в лѐгких маловероятно.

ММФ может назначаться пациентам ССД с ИПЛ в случае непереносимости или неэффективности (в том числе вторичной) ЦФ в сочетании с ГК. ММФ назначают с дозы 1000 мг/сут. (в два приѐма), увеличивая еѐ до 2000 мг/сут. (в два приѐма) в случае хорошей переносимости. Длительность курса ММФ должна быть не менее 6 мес.

В случае неэффективности лекарственной терапии и прогрессирующей дыхательной недостаточности показана трансплантация одного лѐгкого (эффективность сопоставима с трансплантацией обоих лѐгких).

Лѐгочная гипертензия. Лечение лѐгочной гипертензии следует начинать как можно раньше (на стадии латентного течения) из-за высокой смертности больных (3-летняя выживаемость менее 50%). Для лечения лѐгочной гипертензии применяются вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, синтетические аналоги простациклина или антагонисты рецепторов эндотелина) и антикоагулянты.

Нифедипин. До назначения длительной терапии лѐгочной гипертензии

нифедипином необходимо проведение катетеризации правого желудочка с тест- пробой (измерение давления в лѐгочной артерии до и после однократного приѐма нифедипина), так как нифедипин вызывает снижение давления в лѐгочной артерии только у 25% больных и не влияет на резистентность лѐгочных сосудов у остальных больных. Блокаторы кальциевых каналов не оказывают влияния на выживаемость больных.

Варфарин. Длительный приѐм препарата улучшает выживаемость больных с первичной лѐгочной гипертензией. Суточная доза определяется величиной MHO, которую следует удерживать в пределах 2—З.

Илопрост и эпопростенол— синтетические аналоги простациклина, применяются для инфузионной терапии, эффективно снижают давление в лѐгочной артерии. Разработаны также препараты простациклина для подкожного и ингаляционного введения.

Поражение почек. Адекватный контроль АД занимает основное место в лечении склеродермического почечного криза. Агрессивное лечение артериальной гипертензии может стабилизировать или даже улучшить функцию почек при своевременном начале терапии, до развития необратимых изменений почечных сосудов. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл, каптоприл, эналаприл и др.).

Дозу ЛС подбирают таким образом, чтобы сохранять диастолическое давление на уровне 85-90 мм рт.ст. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) также могут улучшить исход нормотензивногосклеродермического почечного криза. Лечение рекомендуется начинать с каптоприла, назначая по 6,25 -12,5 мг каждые 8 часов, и постепенно увеличивать дозу до максимальной (50 мг 3 раза в сутки). В начале лечения ежедневное увеличение дозы иАПФ должно снижать уровень систолического АД на 10-20 мм.рт.ст., так как слишком быстрое снижение АД (также как и гиповолемия) может привести к нежелательному снижению почечной перфузии (усугублению ишемии). При стабилизации АД можно перейти на прием иАПФ более длительного действия. Каптоприл не отменяют, даже если функция почек продолжает ухудшаться. Если на фоне максимальной дозы каптоприла АД не нормализуется в течение 72 часов, добавляют блокаторы кальциевых каналов, нитраты (особенно при появлении застойных явлений в легких) или другие вазодилатирующие средства. При сохранении олигурической стадии острой почечной недостаточности рассматривается вопрос о гемодиализе. Восстановление или улучшение функции почек после СПК происходит медленно, в течение 2 лет. Если после этого срока сохраняется потребность в гемодиализе, следует ставить вопрос о

трансплантации почки.

Поражение сердца. Проявлениями первичного склеродермического поражения сердца (т.е. поражений, которые не являются следствием системной или лѐгочной гипертензии) могут быть перикардит, аритмия, миокардит, фиброз миокарда. Лечение перикардита проводится при клинически манифестных формах и включает применение НПВП и ГК (15 — 30 мг/сут). При значительном выпоте проводят перикардиоцентез или перикардиотомию. Миокардит обычно наблюдается у больных с воспалительным поражением скелетных мышц; лечение ГК часто приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка. Нарушение ритма обычно не требует лечения. При выраженных аритмиях (групповые и политопные экстрасистолы, желудочковая тахикардия и др.) препаратом выбора является амиодарон. Приѐм (в-адреноблокаторов может усилить проявления феномена Рейно.

ССД и беременность. У большинства больных ССД в анамнезе имеется одна и более беременностей и родов. Лимитированная форма и хроническое течение ССД не являются противопоказанием для беременности. Однако во время беременности может развиться органная патология, что требует регулярного обследования. Противопоказания к беременности: диффузная форма ССД, выраженные нарушения функций внутренних органов (сердца, лѐгких и почек). В случаях выявления ССД во время беременности необходим тщательный мониторинг функций почек и сердца.

Перечень основных медикаментов: Нестероидные противовоспалительные средства Глюкокортикоиды

Преднизолон, 5 мг, таб

Метилпреднизолон 4 мг, 16мг, табл.

Метилпреднизолон 250мг, 500мг, фл.

Преднизолон, 30 мг, амп

Базисные антифиброзные лекарственные средства

1. Д-пеницилламин (купренил) 250мг, табл.

Иммуносупрессивные лекарственные средства

Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс

Циклофосфамид 50 мг, драже

Циклофосфамид 200 мг, флак

Метотрексат 2,5 мг, табл

Перечень дополнительных медикаментов:

Сосудистая терапия:

Пентоксифиллин 2%, 5 мл, амп

Вазапростан 20 мг/5мл

Антикоагулянты:

Гепарин 5000 МЕ, флак

Клексан 0,4 мл, шприц

Фраксипарин 0,3 мл, 0,4 мл, шприц

Варфарин

Гастропротекторы (омепразол)

Прокинетики (домперидон, метоклопрамид)

Антигипертензивные средства (нифедипин, амлодипин, эналаприл)

Антибактериальные средства (макролиды, цефалоспорины, комбиниров.а/б)

Профилактические мероприятия:Этиология ССД неизвестна, в связи с чем первичная профилактика заболевания не проводится. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

Ведение больных:больные ССД подлежат диспансерному наблюдению с целью оценки текущей активности болезни, своевременного выявления органной патологии и, при показаниях, коррекции терапии. Врачебный осмотр осуществляется каждые 3—6 мес в зависимости от течения болезни, наличия и выраженности висцеральных поражений. Одновременно с этим проводятся общие и биохимические анализы крови и мочи. При повторных визитах к врачу необходимо проводить активный расспрос больного с целью оценки динамики феномена Рейно, усиления проявлений пищеводного рефлюкса, одышки, аритмии сердца и др. При осмотре больного следует обращать внимание на распространѐнность и выраженность уплотнения кожи, базальной крепитации лѐгких, на повышение АД, наличие дигитальных язв и отѐков. Рекомендуются исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография. У больных, принимающих варфарин, следует контролировать протромбиновый индекс и MHO, а при лечении циклофосфаном — исследовать общие анализы крови и мочи раз в 1—3 месяца.

Системные васкулиты

Системные васкулиты – группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного воспаления и некроза. При системных васкулитах воспаление сосудов является сущностью болезни – в отличие от других заболеваний, при которых васкулиты – лишь компонент патологического процесса, например, при ревматизме, РА и ДЗСТ и др. Системные васкулиты характеризуются широко распространенным поражением сосудов, ишемией и нарушением функции соответствующей зоны.

Среди общих механизмов развития системных васкулитов основное значение придается иммунопатологическим процессам, в первую иммунокомплексным. Однако в развитии системных васкулитов играют роль и другие патогенетические факторы, такие как гиперчувствительность замедленного типа, гранулематозные процессы, нарушение клиренса ЦИК ретикулоэндотелиальной системой, физические свойства комплексов антиген — антитело и др. Немаловажное значение имеют реологические и микроциркуляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции вплоть до развития ДВС-синдрома. Однако каждое из заболеваний этой группы характеризуется определенными особенностями всех перечисленных общих процессов, различием участия отдельных механизмов, превалированием тех или иных факторов, что в конечном итоге создает нозологическую индивидуальность каждого заболевания.

Достаточно удовлетворительной классификации системных васкулитов еще нет, однако бесспорно, что эти заболевания относятся к группе ревматических. В рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней (ВНОР, 1985) сисимные васкулиты (ангииты, артерииты) отнесены в отдельным подкласс, в котором выделены подгруппы преимущественно:

некротизирующие васкулиты: узелковый периартериит, синдром Черджа-Стросса;

гранулематозный артериит: гранулематоз Вегенера, височный, гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона), неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), эузинофильный гранулематозный васкулит;

гиперергический артерит: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), синдром Гудпасчера, смешанная криоглобулинэмия;

облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), синдром Бехчёта и Кавасаки.

Два последих заболевания, как и смешанную криоглобулинемию (криоглобулинемическая пурпура), в последнее время рассматривают в рубрике системных васкулитов вследствие выраженности сосудистых расстройств, общих с другими васкулитами близких патогенетических механизмов развития, а также общих принципов диагностики и лечения.

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ВАСКУЛИТ

Узелковый периартериит (УП) — системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячива­ний. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Впервые описан A. Kussmaul и К. Maier (1866).

Синдром Чердж-Стросса – гранулематозное воспаление, некротизирующий васкулит, вовлекающий дыхательный тракт, связанный с астмой и эозинофилией, поражающий мелкие и средние сосуды.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ АРТЕРИИТЫ

Гранулематозные артерииты—группа заболеваний, характери­зующаяся развитием некротизирующих васкулитов с выраженны­ми гранулематозными реакциями, свидетельствующими о значи­тельной роли в патогенезе этих заболеваний гиперчувствительно­сти замедленного типа с эпителиоидной трансформацией активиро­ванных макрофагов и формированием гранулем в стенке поражен­ного сосуда и периваскулярно. В отечественной классификации в эту группу включены гранулематоз Вегенера, эозинофильный гранулематозный васкулит, гигантоклеточный темпоральный арте­риит и аортоартериит.

Гранулематоз Вегенера – гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным поражением верхних и нижних дыхательных путей и легких, а в последующем и почек.

Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) – гранулематозное воспаление средней оболочки аорты и отходящих от нее крупных артерий, преимущественно бассейна сонных артерий (височных, черепных и др.). Характерно поражение средней оболочки аорты и крупных артерий с образованием гранулем и многоядерных гигантских клеток.

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) – системное заболевание, характеризующееся воспалительными и деструктивными изменениями в стенке дуги аорты и ветвей, сопровождающимися из стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов.

Эозинофильный гранулематозный васкулит – системное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением легочных сосудов различного размера с формированием гранулем в их стенках и периваскулярно, эозинофильными и инфильтратами и эозинофилией, частым развитием бронхиальной астмы.

ГИПЕРЕРГИЧЕСКИЕ АНГИИТЫ

Гиперергические васкулиты наиболее часто встречаются среди системных васкулитов. Особенностью гиперергических (гиперчувствительных) васкулитов являются воспалительные процессы мелких сосудов и капилляров и достаточно четкая связь с перене­сенными аллергическими реакциями на лекарства, продукты пи­тания, экзогенные инфекции, охлаждение или инсоляцию и др. Синонимом гиперергических васкулитов является васкулит, обус­ловленный преимущественной периваскулярной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами и выходом (включая per diapedesum) эритроцитов во внесосудистое пространство (лейкоцитокластический). К этой подгруппе системных васкулитов относят геморрагический васкулит, собственно гиперчувствительный вас­кулит с известной этиологией (лекарственный, пищевой, постинфекционный), смешанную криоглобулинемию, синдром Гудпасчера. Гиперчувствительные васкулиты нередко носят вторичный характер, составляя часть сложной клинико-патологической симптоматики ДБСТ, опухолей и других заболеваний.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – системное воспалительное заболевание приемущественно капилляров, артериол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек.

Синдром Гудпасчера – системный васкулит (капиллярит) с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита.

Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура) – чаще проявляется как первичное заболевание. Это по сути гиперчувствительный (гиперергический) васкулит, сочетающийся со смешанной криоглобулинемией, преимущественно класса IgM, IgG.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — системное воспалитель­ное заболевание сосудов среднего калибра (артерий и вен) с пре­имущественным поражением сосудов конечностей.

Синдром Бехчета – своеобразная клиническая триада – рецедивирующий автозный стоматит, некротически-язвенные измененияв слизистой оболочке половых органов, воспалительное поражение глаз.

Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром) – системное острое заболевание, преимущественно новорожденных и детей младшего возраста, характеризующееся стойкой лихорадкой, двусторонним конъюнктивитом, поражением слизистых оболочек полости рта и губ, кожных покровов конечностей, экзантемой на туловище и острым негнойным лимфаденитом.

МКБ-10. Большинство системных вас­кулитов входят в группу XIII (системные поражения соединительной ткани) и от­несены к подгруппам М30 (в том числе М30.1 Полиартериит с поражением лёг­ких [Чердж—Стросс]) и М31 Пурпура Шенляйна —Геноха имеет шифр D69.0, болезнь Бехчета — М35.2, эссенциальная криоглобулинемия — D89.1, а облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — 173.1.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространённость системных вас­кулитов колеблется от 0,4 до 14 и бо­лее случаев на 100 тыс. населения. Си­стемные васкулиты относятся к числу относительно редких заболеваний, но в последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространённос­ти

Системные васкулиты чаще встреча­ются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно в 4 —5-е десятиле­тия жизни, за исключением геморра­гического васкулита и болезни Кава­саки, для которых характерно преоб­ладание чаще больных детского и юношеского возраста. Пик заболева­емости нередко приходится на зиму и весну.

ПРОФИЛАКТИКА

Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна, в связи с этим первичную профилактику этих заболеваний не проводят.

При некоторых формах системных вас­кулитов (и у отдельных больных) уда­ётся чётко связать с определёнными причинными (или «триггерными») факторами, такими как вирус гепатита В (классический узелковый поли­артериит), вирус гепатита С (эссенциальный криоглобулинемический васкулит). В этих случаях профи­лактические мероприятия потенциаль­но могут быть направлены на предотв­ращение инфицированности опре­делённых групп риска (вакцинация против вируса гепатита В).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от калибра поражённых сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов:

• Поражение сосудов крупного ка­либра

Гигантоклеточный (височный) арте­риит: гранулематозное воспаление аорты и её крупных ветвей с пораже­нием экстракраниальных ветвей сон­ной артерии, преимущественно височ­ной артерии, обычно развивается у больных старше 50 лет и часто соче­тается с ревматической полимиалгией.

Артериит Такаясу: гранулематозное воспаление аорты и её основных вет­вей, обычно начинающееся в возра­сте до 50 лет.

• Поражение сосудов среднего калибра

♦ Узелковый полиартериит, некротизирующее воспаление средних и мел­ких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.

♦ Болезнь Кавасаки: артериит, обыч­но встречающийся у детей, поража­ющий крупные, средние и мелкие ар­терии, преимущественно коронар­ные, иногда и вены, и часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом.

• Поражение сосудов мелкого калибра

Гранулематоз Вегенера: гранулема­тозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мел­кие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с раз­витием некротизирующего гломерулонефрита.

Синдром Чердж-Стросс: грануле­матозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с аст­мой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.

Микроскопический полиангиит (полиартериит): некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депози­тов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии ма­лого и среднего калибра, в клини­ческой картине которого доминиру­ют явления некротизирующего гломерулонефрита и лёгочные капилляриты.

Пурпура Шенляйна-Геноха: васку­лит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, неред­ко сочетается с артралгиями или ар­тритом.

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит: васкулит с кри-оглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капил­ляры, венулы и артериолы) преиму­щественно кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.

♦ Кожный лейкоцитокластический васкулит: изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.

ДИАГНОЗ

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ

Провести детальное клиническое об­следование для уточнения характера поражения внутренних органов и ис­ключения других заболеваний.

Определить распространённость и сте­пень поражения органов.

Подтвердить диагноз данными инстру­ментальных и лабораторных методов исследования.

Классификационные критерии Амери­канской коллегии ревматологов (1990) предназначены для эпидемиологичес­ких исследований, а не для диагности­ки системных васкулитов, особенно на ранних стадиях болезни.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Конституциональные симптомы: все формы васкулитов.

Недеструктивный олигоартрит: узелко­вый полиартериит, гранулематоз Веге­нера, синдром Чердж—Стросс, пурпу­ра Шенляйна-Геноха.

Поражение кожи

❖ сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узел­ки: узелковый полиартериит, синдром Чердж—Стросс, гранулематоз Веге­нера

❖ пальпируемая пурпура: любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артерии­та Такаясу.

Множественный мононеврит: узелко­вый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегене­ра, синдром Чердж—Стросс.

Поражение почек

❖ ишемическое по­ражение: узелковый полиартериит, ар­териит Такаясу о гломерулонефрит: микроскопический полиангиит, грану­лематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Чердж-Стросс, пурпура Шенляйна-Геноха.

Поражение ЛОР-органов: гранулема­тоз Вегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Чердж-Стросс.

Поражение лёгких: гранулематоз Ве­генера, микроскопический полиарте­риит, синдром Чердж-Стросс.

Бронхиальная астма или аллергичес­ким ринит: синдром Чердж-Стросс.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ

При оценке активности васкулита принимают во внимание только при­знаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившие­ся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.

В зависимости от активности выделя­ют следующие фазы заболевания:

полная ремиссия — отсутствие при­знаков активности (общий счёт 0—1 балл) и необходимости в терапии при нормальном уровне СРБ;

частичная ремиссия — уменьшение на фоне лечения общей суммы бал­лов на 50% от первоначальной;

неактивная фаза — ремиссия, кото­рая не требует поддерживающей те­рапии;

большое обострение — вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (лёгких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы). При этом отмечается уве­личение общей суммы на 6 и более баллов и требуется назначение адек­ватной терапии (ГК и/или цитостатиков, внутривенного иммуноглобу­лина, плазмафереза);

малое обострение — возврат заболе­вания с увеличением общей суммы с 0— 1 до 5 баллов.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

Клиническое: оценка субъективных симптомов.

Лабораторное

♦Общий анализ крови.

Креатинин.

Печёночные ферменты.

Креатинфосфокиназа: при подозре­нии на миопатию.

Общий анализ мочи.

Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции.

Серологические тесты на сифилис: исключение сифилитической инфек­ции.

Серологическое обследование:

❖ АНФ, РФ — исключение системного ревма­тического заболевания

❖ АНЦА -для подтверждения диагнозов гранулематоза Вегенера, микроскопичес­кого полиангиита, синдрома Черд­ж-Стросс

❖ Криоглобулинемия — для подтверждения диагноза криоглобулинемический васкулит

❖ AT к фосфолипидам — исключение пер­вичного антифосфолипидного синд­рома

❖ аБМК — исключение синдро­ма Гудпасчера.

Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соответственно узел­кового полиартериита и криоглобулинемического васкулита); цитомегаловируса, вируса Эпштйна-Барра, парвовируса В19 — по мере необходи­мости.

Биопсия тканей — гранулематоз Веге­нера, микроскопический полиартери­ит, узелковый полиартериит, синдром Чердж-Стросс, криоглобулинемический васкулит, гигантоклеточный артериит (по мере необходимости).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Наблюдается нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейко­цитоз, повышение СОЭ и СРБ. Отме­чается корреляция между уровнем СРБ и активностью заболевания.

Характерным лабораторным призна­ком синдрома Чердж-Стросс являет­ся эозинофилия (более 1,0х10⁹/л у 97% больных), которая может наблю­даться на любой стадии заболевания.

Биохимические исследования. Измене­ние биохимических показателей неспе­цифично и зависит от преобладающего поражения тех или иных органов и сте­пени нарушения их функции.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Антинейтрофильные цитоплазматические AT (АНЦА)

Цитоплазматические — цАНЦА с наиболее высокой частотой обнару­живаются при гранулематозе Веге­нера, реже при микроскопическом полиартериите и синдроме Чердж-Стросс.

Определение цАНЦА в качестве скринингового теста позволяет уве­личить выявляемость гранулематоза Вегенера, особенно на ранней стадии болезни, у больных с лимитирован­ной и атипичной формами заболева­ния или перекрёстными ангиитными синдромами, а также помогает вери­фицировать диагноз у некоторых больных с почечной недостаточнос­тью, находящихся на гемодиализе.

Специфичность цАНЦА для грануле­матоза Вегенера колеблется от 88 до 100%, а чувствительность зависит от активности, распространённости па­тологического процесса, формы за­болевания и варьирует от 28—50% в начальную фазу болезни (поражение только верхних и нижних дыхатель­ных путей при отсутствии признаков васкулита) и до 92% у больных гене­рализованным васкулитом.

Повышение уровня цАНЦА у боль­ных в стадии ремиссии является фак­тором риска развития обострения, а динамика их титра на фоне цитотоксической терапии позволяет диффе­ренцировать обострение самого за­болевания от интеркуррентной ин­фекции.

Поскольку гранулематоз Вегенера очень редкое заболевание, положи­тельная предсказательная ценность цАНЦА для диагностики этого забо­левания очень низкая. Следователь­но, определение цАНЦА целесооб­разно только при очень высокой ве­роятности развития гранулематоза Вегенера на основании клинических данных и морфологического исследо­вания.

♦ Наличие цАНЦА в сыворотках кро­ви больных некротизирующими васкулитами на момент изменения ими режима терапии (переход после ин­дукции ремиссии циклофосфаном на поддерживающие дозы азатиоприна) ассоциируется с высоким риском развития обострений.

Криоглобулины: маркер криоглобулинемического васкулита.

Снижение концентрации компонен­тов комплемента: криоглобулинемический васкулит.

AT к фосфолипидам. При васкулитах могут встречаться, как правило, в низ­ком, реже в умеренном титрах.

аБМК - для васкулитов нехарактерно обнаружение данных аутоантител.

Морфологическое исследование: обя­зательный компонент постановки диаг­ноза (диагностический критерий) при узелковом полиартериите, гранулемато­зе Вегенера, микроскопическом полиар­териите, синдроме Чердж-Стросс, гигантоклеточном артериите.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Ангиография:

❖узелковый полиартериит — в слу­чае невозможности провести био­псию или при получении неспеци­фических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, ко­торые при проведении биопсии мо­гут привести к кровотечению;

❖артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит: имеет важное значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динами­ки и распространения воспалитель­ного процесса.

Ультразвуковая допплерография: пора­жение сосудов при артериите Такаясу и облитерирующем тромбангиите.

Рентгенография лёгких: диагностика поражения лёгких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чердж—Стросс.

Компьютерная и магнитно-резонанс­ная томография: определение локали­зации процесса при гранулематозе Ве­генера, микроскопическом полиангиите, гигантоклеточном артериите, ар­териите Такаясу.

ДИАГНОСТИКА

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИТА

Похудение >4 кг: потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностя­ми питания и т.д.

Сетчатое ливедо: пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечно­стях и туловище.

Боль или болезненность яичек: ощу­щение боли или болезненности в яич­ках, не связанное с инфекцией, трав­мой и т.д.

Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей: диф­фузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) или слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей.

Мононеврит или полинейропатия: развитие мононейропатии, множе­ственной моно- или полинейропатии.

Диастолическое давление >90 мм рт.ст.: развитие АГ с уровнем диастолического давления более 90 мм рт.ст.

Повышение мочевины или креатинина крови: повышение мочевины >40 мг% или креатинина >15 мг%, не связанные с дегидратацией или на­рушением выделения мочи.

Инфекция вирусом гепатита В: нали­чие HBsAg или антитела к вирусу гепати­та В в сыворотке крови.

Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.

Биопсия: гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий.

Наличие 3 и более любых критериев по­зволяет поставить диагноз с чувствитель­ностью 82,2% и специфичностью 86,6%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА

Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянис­тые выделения из носа.

Изменения в лёгких при рентгеноло­гическом исследовании: узелки, ин­фильтраты или полости в лёгких.

Изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.

Биопсия: гранулематозное воспале­ние в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном про­странстве.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфич­ностью 92%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ЧЕРДЖ-СТРОСС

Астма: затруднение дыхания или диф­фузные хрипы при вдохе.

Эозинофилия: эозинофилия >10%.

Аллергия в анамнезе: сезонная аллер­гия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекар­ственной.

Моно- или полинейропатия: мононейропатия, множественная мононейро-патия или полинейропатия по типу перчаток или чулок.

Лёгочные инфильтраты: мигрирую­щие или транзиторные лёгочные ин­фильтраты, выявляемые при рентге­нологическом исследовании.

Синусит: боли в синусах или рентге­нологические изменения.

Биопсия: внесосудистые эозинофилы: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве.

Наличие у больного 4 и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфич­ностью 99%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПУРПУРЫ ШЕНЛЯЙНА-ГЕНОХА

Пальпируемая пурпура: слегка возвы­шающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.

Возраст <20 лет: возраст начала бо­лезни менее 20 лет.

Боли в животе: диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи, или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).

Биопсия: обнаружение гранулоцитов: гистологические изменения, проявля­ющиеся гранулоцитарной инфильтра­цией стенок артериол и венул.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфич­ностью 87,7%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ

Возраст < 40 лет: начало заболева­ния в возрасте < 40 лет.

Перемежающаяся хромота конечно­стей: слабость и дискомфорт в мыш­цах конечностей при движении.

Ослабление пульса на плечевой ар­терии: снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.

Разница АД > 10 мм рт.ст.: разница систолического АД >10 мм рт.ст. при его измерении на плечевых артериях.

Шум на подключичных артериях или брюшной аорте: наличие шума, выяв­ляемого при аускультации, над обеи­ми подключичными артериями или брюшной аортой.

Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, её крупных ветвей в проксимальных от­делах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и др. (фо­кальные, сегментарные).

Наличие 3 и более любых критериев по­зволяет поставить диагноз с чувстви­тельностью 90,5% и специфичностью 97,8%.