Операции при заболеваниях уха. противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной те­рапии

противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной те­рапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенно­го вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хи­рург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.

Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в сле­дующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой обо­лочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не ме­нее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон ла­биринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной по­лости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.

Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то формируют полость небольших размеров — до уровня - шпоры, изо­лированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или ат-тикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса уда­ляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможно­сти блокады адитуса рубцовой тканью и «выключения» его из общей воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок ан-трума облитерировать его любым способом и сформировать барабан­ную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следу­ет дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естест­венном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближай­шее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум.

Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопла­стики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпано­пластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, ко­торая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при по­дозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеа­томы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при рас­пространении в барабанную полость, являются противопоказанием для формирования закрытой полости.

При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования хо­лестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно

задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са* нирующее _и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-* ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интен­сивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпано-пластике в таких случаях основная задача — формирование барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость прост­ранств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции.

Тимпанопластика показана при «негнойных» экссудативных сред­них отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Соз­дание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению транс­плантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки, с обильной секрецией слизи — одна из частых причин неудачи при тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной сли­зистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образу­ются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция ба­рабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет опе­рация типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг, В некоторых случаях «негнойных» отитов, когда мукопериост не слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпа­нального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизи­стую оболочку и удаляют наковальню.

Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних оти­тах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки. Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тим­панопластику I типа или инкудопластику.

При прогнозировании функционального результата следует пом­нить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать кост-но-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже сред­них частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного ин­тервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функ­ционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получе­ние социального слуха (30+15 дБ за счет несостоятельности рекон­струированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда толь­ко извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот.

Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени сни­жения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то время как улучшение слуха в области низких и особенно средних частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улуч­шить слух в диапазоне 500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазо­не от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохра­няется в пределах 25—35 дБ, однако применение методик, улучша­ющих трансформацию звукового давления (типы I—III), могут улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал можно уменьшить до 10—15 дБ.

Хирургический подход

Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть раз­личным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретро-аурикулярным.

Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стреме­ни у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расши­рении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выпол­няют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку. С учетом хода нервных чувствительных волокон (рис. 133) анесте­тик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи кост­ного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно 1,5 см от барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5— 7 мм — на уровне короткого отростка молоточка (рис. 134). Этот подход вполне надежен при небольших «сухих» дефектах барабан­ной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже). Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха раз­рез проводят от 11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен. так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом питающих сосудов на большом протяжении не способствует прижив­лению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе-

133.Иннервация наружного уха [Shambaugh G._s 1959].

1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных сплетений С₂ и С₃; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G₃; 6 —• n. auricularis posterius n. VII (моторный); 7 — г. auricularis n. X.

ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие ан-трума или аттика.

Эндуральный подход может быть двояким — малым и большим. Первый (рис. 136) используют главным образом при «спавшихся» стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обес­печения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирур­га, так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лос­кут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухо­вого прохода. После разведения краев раны широко обнажают фас­цию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вво­дят ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним — Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде остав­ляют для высушивания.

После заготовки фасциального лоскута края раны разводят рано-расширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе-

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной пере­понки можно удалить выступ передней костной стенки слухового прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуля­ций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотим-панальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе.

Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), исполь­зуют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченно­го разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях. Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скаль­пель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произ­вести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухо­вого прохода как бы в продолжение верхнего (направление — вниз кпереди).

Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост с planum mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а за­тем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139, кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди.

В зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а так­же санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода может быть различной.

1. Отсепаровка кожи единым блоком — с задней стенки и частично
с верхней и нижней вплоть до фиброзного кольца; фиброзное кольцо
затем выделяют вместе с остатками барабанной перепонки, включая
и фиброзное кольцо в переднем отделе; при небольших остатках
перепонки в переднем отделе целесообразно не расслаивать фиброз­
ное кольцо, а снять с него только наружный покров.

2. Частичное иссечение кожи с задней стенки слухового прохода
для обеспечения лучшего обзора; кожу помещают в изотонический
раствор хлорида натрия; в конце операции ее можно либо уложить
в исходное положение, либо использовать для пластики барабанной
перепонки.

134.

Местная анестезия при интрамеа­тальном подходе.

135.

Этапы интрамеатального подхода.

а — вскрытие барабанной полости; б — удаление костного навеса; 1 — бара­банная струна, 2 — фиброзное кольцо. Стрелкой указан участок удаляемой кос­ти.

3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, а затем лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно вы­кроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной раковине.

Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в ан­трум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки. В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и «переди от шипа Генле (рис. 140, а), а затем просверливают отвер­стие в аттик или антрум (рис. 140,6).

Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный раз­рез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте

Глава IV

Операциипри заболеваниях уха

136. Малый эндауральный разрез.

137. Удаление костного выступа на передней стенке слухового прохода.

фасциальный трансплантат будет в худшем положении из-за недо­статочного питания, так как пересекаются магистральные сосуды. Третий вариант более удобен, но дополнительная травма ведет к потере времени и большой кровоточивости операционного поля.

При эндауральном подходе мы предпочитаем первый вариант от-сепаровки кожи слухового прохода и используем его в основном при аттикотомии, когда процесс локализуется в ретротимпанальном пространстве, а барабанная полость интактна или почти интактна.

138. Большой эндауральный разрез.

а ™ разрез кожи; б — отслойка кожи над фасцией; в — иссечение фасции,

139. Варианты кожных меатальных лоскутов.

а — начало отсепаровкя кожи слухового прохода; б, в — выкраивание верхнего лоскута; г — двух лоскутов.

При этом костный навес над стременем снимают минимально. С от* сепарованной до фиброзного кольца кожи частично иссекают под­кожную клетчатку, затем фиброзное кольцо в заднем отделе и час­тично ненатянутую часть перепонки выслаивают, после чего лоскут захватывают одной бравшей ранорасширителя и отводят кпереди. Для улучшения обзора костный отдел слухового прохода расширяют за счет истончения задней стенки.

Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабан-йой перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и ретротимпанальном отделах более удобно выполнить ретроаурику-лярным (заушным) подходом. Только такой подход позволяет на-

8 Атласоперативной оториноларингологии

Глава IV

Операциипри заболеваниях уха

140. Контрольная аттико- и адитотомия.

а — истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика (I) и антрума (2).

дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор бара­банной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить боль­шой массив костной ткани над стременем (рис. 141, а, б), либо при­менить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный. В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут (лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осу­ществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеаталь­ный разрез, а затем заушный.

Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят раз­рез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле, а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем.

Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Экспло-раторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показа­ниях через этот разрез производят и антромастоидэктомию.

141.Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов.

а — задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 — наковальня, 4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода, 6 — участок кости, который удаляют, для того чтобы можно было видеть тимпанальный карман а стремя, 7 — молоточек.

Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет отсе-парованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи. которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П (рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасши­рителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнитель­ных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать кпе-с фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном отделе

Lie

Глава IV