Созылмалы өкпе-текті жүрек

Өкпе-текті жүрекдеп тыныс мүшелерінің ауруларының нәтижесінде пайда болған өкпе артериясының гипертензиясы тудыратын жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясын және (немесе) дилатациясын айтады. Өкпе-текті жүрек деген ұғымға этиологиясы, патогенезі және клиникалық белгілері әр түрлі жедел, жеделше және созылмалы өкпе-текті жүрек жатады.

Созылмалы өкпе-текті жүрек - өкпелердің құрылымы мен функциясын бұзатын аурулардың нәтижесінде пайда болатын оң жақ қарыншаның гипертрофиясы. Бұл ұғымға жүректің сол жағының бірінші ретті зақымдануының немесе жүректің және ірі қан тамырларының іштен туа болатын ақаулардың нәтижесінде өкпедегі өзгерістер тудыратын оң жақ қарынша гипертрофиясы жатпайды.

Жедел және жеделше өкпе-текті жүректе (созылмалы өкпе-текті жүректен айырмашылығы) кенеттен жедел күш түсуіне байланысты жүректің оң жақ қуыстары тез кеңиді, гипертрофия дамып үлгермейді.

Созылмалы өкпе-текті жүректің тарау жиілігі: 10 000 тұрғын ішінде 400-інде кездеседі. Еркектер әйелдерге қарағанда жиі ауырады.

Этиологиясы мен патогенезі.ДДҰ-ның сарапшылар Комитетінің этиологиялық классификациясына сәйкес (1961) өкпе-текті жүректің себептері үш топқа бөлінеді:

1) Ауаның бронхтар мен альвеолаларға өтуіне бірінші ретті кедергі тудыратын аурулар: созылмалы бронхиттар, генуиндік және екінші ретті өкпе эмфиземасы, тыныс тұншықпасы, өкпе туберкулезі, бронхэктаздар, өкпе поликистозы, саркоидоз, дәнекер тінінің созылмалы ауруларындағы өкпенің зақымдалуы, өкпенің радиациялық зақымдануы, өкпе мен плевраның үлкен ісіктері т.б.

2) Кеуде торының қозғалысына бірінші ретті кедергі тудыратын аурулар: кифосколиоз және қабырғалардың басқа зақымданулары, Бехтерев ауруы, плевралық фиброз, торакопластикадан кейінгі күй, диафрагма парезі, семіздікте кездесетін Пиквик синдромы, идиопатиялық альвеолярлық гиповентиляция, полиомиелит.

3) Өкпе тамырларын бірінші ретті зақымдайтын аурулар: бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясы, васкулиттер, өкпе артериясының атеросклерозы, өкпе артериясы бағанының аневризмамен, көкірек – аралығының ісіктерімен басылып қалуы және т.б..

Созылмалы өкпе-текті жүректің ең жиі себебі созылмалы обструкциялы бронхит, оның үлесіне барлық себептің 70-80% тиеді. Өкпенің фиброзды – кавернозды туберкулезі мен силикоздың үлесіне 15-20% тиеді, қалған себептердің үлесіне 4-5% тиеді.

Өкпе-текті жүректің даму патогенезінің басты факторлары өкпе артериясындағы гипертензия мен гипоксия.

Көрсетілген аурулардың бәрінде, әсіресе бронх өткізгіштігі нашарлағанда, гипоксия пайда болады. Альвеолярлық гипоксия Эйлер-Лильестранд рефлексін тудырады (альвеолаларда оттегінің парциальды қысымы төмендегенде өкпе артериолдарының спазмы болады) және биологиялық аминдердің (гистамин, серотонин және басқалары, простагландиндер) жергілікті бөлінуін күшейтеді, мұның өзі капиллярлар эндотелийінің ісінуін, тромбоциттердің шоғырлануын және вазоконстрикция тудырады. Бұл механизмдердің нәтижесінде өкпе артериясындағы қан қысымы көтеріледі.

Альвеолярлық гиперкапния да тамыр тарылтатын әсер көрсетеді (ол тудыратын ацидоздың әсері болуы мүмкін).

Альвеолярлық гипоксия артериялық гипоксемия тудырады, ал гипоксемияның нәтижесінде:

а) қолқа-ұйқы артериясы зонасындағы хеморецепторлар тітіркеніп, жүректің минуттік қан көлемін көбейтеді;

б) өкпе артериолдарының спазмын тудыратын сүт қышқылының, серотониннің, катехоламиндердің деңгейі көтеріледі;

в) эритроцитозға байланысты қан тұтқырлығы артады.

Гипоксия нәтижесінде клеткадан тыс орналасқан калий көбейіп, тыныштықтық трансмембраналық потенциал нөлге қарай ығысады. Өкпе артериясының салалы бұлшық еті жиырылып, өкпе тамырларындағы кедергі көбейеді.

Жөтел кезінде бронх және альвеолалар ішіндегі қысым көтеріліп, өкпе капиллярларын басып тастайды, оның нәтижесінде қан ағысына кедергі күшейіп, өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне жағдай туады.

Тыныс мүшелерінің созылмалы қабынулы ауруларында болатын өкпе артериолдары мен капиллярларының кейбірінің облитерациясы, атрофиясы, өкпе артериясында және оның тарамдарында болатын тромбоздар, эмболиялар, артерииттер, атеросклероздық өзгерістер, пульмонэктомия кезінде кіші қан айналымы арнасының біршама бөлігінің хирургиялық жолмен алынып тасталуы да өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілуіне көмектеседі. Бұл өзгерістер мен функциональдық механизмдердің (өкпе артериясы гипертензиясының ең басты механизмдері) қоса кездесуі прекапиллярлық өкпе артериясы гипертензиясының дамуын тездетеді.

Өкпе артериясы гипертензиясының салдарынан жүректің оң жақ бөліктері, әуелі оң жақ қарынша, кейін оң жақ жүрекше гипертрофияға ұшырайды. Кейін жүректің оң жақ бөліктерінде дилатация дамиды, оның нәтижесінде жүрек әлсіздігі бой көрсетеді. Бұл процестердің дамуына гипоксемияда болатын дистрофиялық процестер көмектеседі.

Патоморфологиясы.Өкпе артериясы гипертензиясының белгісіне артериялар мен артериолдардың ортаңғы қабығының бұлшық ет элементтерінің гипертрофиясы жатады.

Созылмалы өкпе-текті жүректің оң жақ бөліктерінің миокардының гипертрофиясы мен оң жақ қуыстарының дилатациясы анықталады. Қалыпты жағдайда 0,5-тең қарыншалық индекс (оң жақ қарынша миокарды массасының сол жақ қарынша миокардының массасына қатынасы), оң жақ қарынша миокарды массасының ұлғаюына қарай ығысады. Оң жақ қарынша қабырғасының оның негізінің тұсындағы қалыңдығы 5 мм жоғары болады (нормада 3,3-3,9 мм), декомпенсациялы өкпе-текті жүректе үлкен қан айналымы шеңберінде қан іркілісі белгілері болады. Бұл өзгерістермен қатар, себеп ауруға тән өзгерістер де табылады.

9-кесте

Классификациясы(Б.Е.Вотчал, 1964) (қысқартып алынды)

Даму барысы	Компенсация	Генез	Клиника
Созылмалы өкпе-текті жүрек (бірнеше жыл бойы)	Компенсациялы   Декомпенсациялы	Васкуляр-лық     Бронх-өкпе аурулары Торако-диафрагма-лық өзгерістер	а) бірінші ретті өкпе артериясының гипертензиясы; б) артерииттер; в) қайталама эмболиялар; г) өкпе резекциясы а) өкпедегі обструкциялық өзгерістер (эмфизема, астма, созылмалы бронхиттар, жайылмалы пневмосклероз бен себебі әр түрлі эмфизема); б) рестрикциялы процестер – фиброздар мен гранулематоздар; в) өкпе поли-кистозы а) омыртқа жотасы мен кеуде торының зақымдануы және оның деформациясы; б) плевра шварталары; в) семіздік (Пиквик синдромы)

Клиникасы.Созылмалы өкпе-текті жүректің екі сатысын ажыратады: а) компенсациялы өкпе-текті жүрек;

б) декомпенсациялы өкпе-текті жүрек.

Компенсациялы өкпе-текті жүрек.Компенсациялы өкпе-текті жүректің клиникасы өкпе (тыныс) жетіспеушілігінің клиникасынан, жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясының белгілерінен, өкпе артериясы гипертензиясының белгілерінен және негізгі өкпе ауруының белгілерінен құралады.

Өкпе (тыныс) жетіспеушілігі деп қанның газды құрамының қалыпты күйі қамтамасыз болмайтын, немесе оның қалыпты күйі сыртқы тыныс мүшелерінің қарқынды жұмысы арқасында қол жететін және жүрекке күш түсуі байқалатын күйді айтады. Соңғы өзгерістер организмнің функциональдық қабілетін азайтады.

Өкпе жетіспеушілігінің 3 дәрежесін ажыратады:

Өкпе жетіспеушілігінің І дәрежесінде ентігу мен тахикардия организмге шамадан тыс күш түскенде байқалады. Цианоз болмайды. Гипоксемия жоқ. Жүрек-тамыр жүйесінің қызметі бұзылмаған. Қышқылды-негізді күй қалыпты мөлшер деңгейінде.

Өкпе жетіспеушілігінің ІІ дәрежесінде ентігу мен тахикардия болмашы күш түскенде байқалады. Айқын цианоз анықталады. Альвеола ауасында рО₂ азаяды және рСО₂ көбейеді. Оттегі мен көмір қышқылы газының қандағы мөлшерлері вентиляция аппараты қызметінің күшеюіне байланысты өзгермеген немесе шамалы өзгерген. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері (ТМК, ӨТС) қалыпты күйден ауытқыған, ӨМЖ анағұрлым азайған. Қан айналысы аппараты қызметінің бұзылуының алғашқы белгілері пайда болады. Тыныс алкалозы анықталады.

Өкпе жетіспеушілігінің ІІІ дәрежесінде ентігу мен тахикардия тыныш күйде анықталады. Өте айқын цианоз болады. Гипоксемия және гиперкапния. Жүрек әлсіздігінің айқын белгілері табылады. Тыныс ацидозы анықталады. Сыртқы тыныс функциясы жағынан оның не обструкциялы, не рестрикциялы, не аралас типті бұзылғаны анықталады. Өкпе жетіспеушілігі туралы толығырақ «Тыныс жетіспеушілігін» қараңыз.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының белгілеріне жүрек алды аймақта көрінетін жайылмалы жүрек солқылы, эпигастральдық пульсация (солқыл), жүректің шартты тұйық шекарасының оңға қарай ығысуы, жүректің абсолютті тұйық шекарасы ауданының кеңуі жатады.

Егер науқаста өте айқын эмфизема белгілері болса, көрсетілген белгілердің эпигастрий пульсациясынан басқасы жойылып кетеді. Ал эпигастрий пульсациясы эмфиземаның диафрагманы өте төмен ығыстыратынына байланысты күшейе түседі.

Қосымша тексерулер.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының рентгенологиялық белгілеріне өкпе артериясы конусының шығыңқы болуы және өкпе артериясының кеңуі жатады.

Оң жақ қарынша гипертрофиясының ЭКГ-белгілері:

1. Оң жақ кеуде тіркемелерінде (V_1-2) R тісшесі амплитудасының және сол жақ кеуде тіркемелерінде (V_5-6) S тісшесі амплитудасының өсуі. Гипертрофияны дәлелдейтін сандық критерий: RV₁ > 7 мм немесе RV₁ + SV_5-6 > 10,5 мм;

2. V₁ тіркемесінде QRS комплексінің vSR, QR, RS, RSR, vsR типтерінің пайда болуы немесе барлық кеуде тіркемелерінде айқын S тісшесі QRS комплексінің (ЭКГ-ң S-типі) тіркелуі;

3. RS-Т сегментінің төмен ығысуы және V₁, V₂, III және avF тіркемелерінде теріс мәнді асимметриялы Т тісшесінің пайда болуы;

4. Жүректің электр осінің оңға ығысуы (a бұрышы > + 100⁰);

5. Ауысу зонасының солға, V_5-6 тіркемелеріне қарай ығысуы;

6. Оң жақ кеуде тіркемесіндегі (V₁) ішкі ауытқу интервалының (аралығының) 0,03 с жоғары болуы.

7. R тісшесі амплитудасының avR тіркемесінде 5 мм-ден артық болуы.

ЭхоКГ: оң жақ қарынша миокардының гипертрофиясы ЭхоКГ-да оң жақ қарыншаның алдыңғы қабырғасы мен қарынша аралық перденің қалыңдаған белгілерін береді. Өкпе-текті жүректе сол жақ қарыншаның гипертрофиясы болмайтындықтан қарынша аралық перденің асимметриялық гипертрофиясы (яғни оның қалыңдығы сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының қалыңдығынан басым болады) бой көрсетеді. Оң жақ қарыншаға күш түсуі себепті қарыншааралық перденің систола және диастола кезіндегі қимыл амплитудасы үлкейеді, бірақ қимыл сипаты қалыпты күйде қалады.

Өкпе артериясындағы қан қысымының көтерілу белгілеріне өкпе артериясы үстіндегі ІІ тонның акценті, оның жарықшақтануы және осы жерде Грехем-Стилл диастолалық шуының естілуі жатады.

Өкпе артериясындағы қан қысымын өлшеудің ең дәл әдісі – жүректі катетерлеп, кейін катетер арқылы өкпе артериясындағы қан қысымын өлшеу. Бірақ бұл әдіс практикада кең қолданылмайды, сондықтан да практикада науқас адамға қауіпті емес әдістер қолданылады.

Ондай әдістердің бірі - өкпе артериясындағы систолалық қан қысымын Барстен номограммасының көмегімен анықтау. Бұл номограммада қан қысымын анықтауға қажет көрсеткіштер – изометриялық босаңсу фазасының ұзақтығы мен жүректің 1 минуттегі жиырылу жиілігі. Изометриялық босаңсу фазасын юлограмма, кинетокардиограмма тәсілдерінің көмегімен анықтауға болады.

ЭхоКГ: қазіргі кезде өкпе артериясындағы қан қысымын допплер – эхокардиограммаға қарап анықтайды. Кіші қан айналымындағы артериялық қан қысымының қалыпты мөлшерлері: систолалық АҚҚ = с.б. 26-30 мм; диастолалық АҚҚ – с.б. 8-9 мм, орташа АҚҚ с.б. 13-19 мм.

Созылмалы өкпе-текті жүректің ең жиі себептері - өкпенің созылмалы қабыну аурулары. Бұл аурулардың ең ерте белгілеріне жөтел, қақырық тастау және ентігу жатады. Бұл белгілерден басқа бронх өткізгіштігінің бұзылу белгілері болады. Бронх өткізгіштігінің бұзылысында тынысты сыртқа шығару кезінде құрғақ сырылдар естіледі. Құрғақ сырылды ерте анықтау мақсатында Б.Е. Вотчал өкпені тездетіп сыртқа тыныстағаннан кейін тыңдауды ұсынды. Бронх обструкциясында жөтел мен қақырық бөлу жеңілдік әкелмейді, керісінше ентігу сезімін күшейте түседі. Бүркемелі бронхоспазмды бронходилататор қолданып орындалатын фармакологиялық сынама көмегімен анықтайды. ТСТ₁ көрсеткіштері (Вотчал-Тиффно сынамасы) немесе ПТМс көрсеткіші бронходилататордан кейін өсетін болса, онда бронхоспазм болғаны деп есептеледі.

Бронх - өкпе инфекциясының қайталауында ауру тез басталады, дене қызуы көтеріледі, қалтырап тоңу, ентігу, цианоз және жүрек соғу белгілері болады. Көбіне созылмалы қабыну процесінің қайталауы ұсақ симптомдар түрінде белгі береді. Ұсақ симптомдарға (Вотчал бойынша) жататындар: аздап тоңу, субфебрилитет (2-3 сағат сайын өлшегенде анықталатын), жөтелдің күшеюі, қақырықтың іріңдігінің күшеюі немесе пайда болуы, түнге қарай терлеу, әсіресе кеуде үстінің терлеуі.

Созылмалы өкпе-текті жүректің қан тамыры жағынан болатын ең жиі себебі өкпе артериясы тарамдарының қайталамалы тромбоэмболиясы. Оның көбіне атипиялық клиникалық көрінісі болады: жүрек ауруы және флеботромбоз немесе тромбофлебитпен ауыратын адамда әр жаңа симптомның (кенеттен болатын қызба, тахикардия, тыныс алуының ауырлауы, тұншығу ұстамасы мен жөтел, өткінші цианоз, кеуденің ауыруы, қайталамалы құрғақ плеврит) пайда болуы ӨАТЭ жөнінде күдік туғызуы керек. Өкпе инфарктісінің белгілері болуы мүмкін. Рентгенограммада ӨАТЭ тән белгілер табылады.

Науқас адамда кифосколиоз, Бехтерев ауруы, ауқымды плевра жабысқақтарының, қабырға шеміршектерінің сүйектену, торакопластика, миастения, диафрагма парезі, семіздік пен Пиквик синдромының белгілері болса, созылмалы өкпе-текті жүректің торако – диафрагмалық түрі болуы мүмкіндігін есте ұстау керек.

Өкпе-текті жүректің бұл түрінің клиникалық ерекшеліктеріне тахипноэ, денеге түскен күшті көбейту мүмкіншілігінің шекті екені, ерте пайда болатын цианоз жатады. Ауру ұзаққа созылады, декомпенсация көбіне жедел бронх - өкпе инфекциясының кезінде немесе созылмалы бронхиттің қайталауы кезінде байқалады.

Декомпенсациялы өкпе-текті жүрек.Декомпенсациялы өкпе-текті жүрек немесе өкпе – жүрек жетіспеушілігі созылмалы оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілерімен, яғни үлкен қан айналымында веналық қан іркілуі белгілерімен көрініс береді. Жүрек декомпенсацияның ерте белгілерін анықтағанның практикалық маңызы болады.

Жүрек қызметінің декомпенсациясында ентігу тұрақты күйге көшеді, оның ауа – райына, барометриялық қысымға, салқын тиюге тәуелдігі жойылады, яғни өкпемен байланысты ентігудің бір маңызды қасиеті («бір күн екінші күнге ұқсас болмайды») жойылады (Б.Е.Вотчал). Жөтелден кейін ентігудің күші мен ұзақтығы ұлғая түседі.

Тыныс жетіспеушілігінде жайылмалы цианоз болады, жүрек әлсіздігінің белгілері болмайды, «жылы» цианоз байқалады. Жүрек әлсіздігінде акроцианоз, «салқын» цианоз байқалады, тілдің цианозы анағұрлым күшейе түседі.

Тыныс жетіспеушілігінде сыртқа тыныстау кезінде мойын веналарының ісінуі (кеуде іші қысым көтеріледі), ал тынысты ішке алғанда – олардың басылуы (кеуде ішілік қысымның төмендеуі) байқалады. Жүрек әлсіздігі бой көрсеткенде мойын веналары барлық уақытта ісінген қалыпта қалады, яғни олардың тыныс фазасына тәуелдігі жойылады.

Декомпенсациялы өкпе-текті жүректің бір белгісіне бауырдың үлкейгені жатады. Бірақ өкпе эмфиземасында диафрагманың төмен орналасуына байланысты, оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгісінсіз – ақ бауырдың төмен ығысуы мүмкін.

Кей жағдайда Плеш симптомы – бауырды басқанда мойын веналарының ісінуі (гепато-югулярлық рефлюкс) байқалады. Оң жақ қабырға тұсында салмақ сезінгеннен, іштің ісінгенінен 2-6 ай өткен соң аяқтардың ісінуі байқалады. Әдетте аяқтың алғашқы ісінуі бронх-өкпе процесінің қайталауына сәйкес келеді. Басында тұрақсыз аяқ ісіктері кейін тұрақты күйге көшеді, бел аймағында ісік пайда болады, барлық дененің тері асты шелінде ісіну байқалады, ісіну сұйықтықтары плевра және іш қуыстарында пайда болады.

Гемодинамика жағынан айқын өзгерістер анықталады: өкпе артериясындағы қысымның арта түсуі, вена қысымының көтерілуі, жүрек алдында және жүректен кейін күш түсу арта түседі.

Рентгенологиялық тексергенде оң жақ қарыншаның ауыр гипертрофиясы мен дилатациясының белгілері көрінеді.

ЭКГ-да: жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясы мен оларға күш түсу белгілері болады.

ЭхоКГ: жүректің оң жақ бөліктерінің дилатациясы, өкпе артериясы қақпақтарының қозғалысының бұзылуы. Допплер – ЭхоКГ - өкпе артериясының бағанында систолалық қысымның байқамды өскені, үш жармалы қақпақ кемістігінің күшейе түсу белгілері анықталады.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Созылмалы өкпе-текті жүректің диагнозын қою критерийлері:

а) жүректің оң жақ бөліктерінің гипертрофиясының белгілері;

б) өкпе артериясы гипертензиясының белгілері;

в) созылмалы оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгілері;

г) негізгі себеп аурудың белгілері.

Өкпе-текті жүректі оң жақ қарыншаның гипертрофиясының белгілері болатын, бірақ тыныс мүшелерінің жеке дара зақымдануы болмайтын аурулардан айыра білу керек. Мұндай ауруларға жүрек пен ірі қан тамырларының ақаулары жатады. Негізгі екшеу-диагностикалық критерийге өкпе-текті жүректе жүректің сол жақ бөліктерінің гипертрофиясының белгілерінің болмауы жатады.

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек:

1) Созылмалы өкпе-текті жүректің себебі болатын басты ауруды;

2) Тыныс жетіспеушілігінің дәрежесі;

3) Өкпе-текті жүрек (сатысы): а) компенсациялы

б) декомпенсациялы (оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің саты-сын көрсету керек).

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Созылмалы іріңді – обструкциялы бронхит, қайталау фазасы. Жайылмалы пневмосклероз. Өкпе эмфиземасы. Созылмалы өкпе-текті жүрек, компенсациялы сатысы. Тыныс жетіспеушілігі, ІІ дәрежесі.

2. Тыныс тұншықпасы, инфекцияға тәуелді түрі, ауыр даму барысы, қайталау фазасы. Созылмалы обструкциялы бронхит, қайталау фазасы. Өкпе эмфиземасы. Созылмалы өкпе-текті жүрек, декомпенсация фазасы. ТЖ ІІІ дәрежесі, Ж ІІ А сатысы.

Емі.Созылмалы өкпе-текті жүректің емі комплексті болуы керек, ол этиотропты, патогенетикалық және симптоматикалық емдерден тұрады.

Өкпе-текті жүректің ең жиі себептері өкпенің созылмалы бейспецификалық қабынулары болатындықтан ең басты этиотропты емге антибактериялық ем жатады, ол антибиотиктермен, сульфаниламидтермен, фитоицидтермен т.б. антибактериялық дәрілер-мен емдеуден тұрады.

Бронх обструкциясы болатын процестерде негізгі емді бронхолитиктер беру құрайды. ӨАТЭ-да антикоагулянттар, фибринолитикалық препараттар қолданылады. Өкпе-текті жүректің торако-диафрагмалық вариантында өкпені жасанды желдету маңызды роль атқарады.

Патогенетикалық емге жатады: 1) өкпенің бұзылған вентиляциясын қалпына келтіру және бронхтың дренаждық функциясын түзеу;

2) бронх өткізгіштігін жақсарту;

3) өкпе артериясындағы гипертензияны төмендету;

4) оң қарыншалық жүрек әлсіздігін жою.

Өкпенің бұзылған вентиляциясы мен бронх дренажын қалпына келтіру үшін оттегімен емдеу, бронхтың позициялық дренажы, емдік дене тәрбиесі, кеуде торына массаж жасау қолданылады.

Оттегімен емдеуді тыныс жетіспеушілігінің ІІ дәрежесінен бастайды, қанның газ құрамын және қышқыл – негіз күйін бақылап отырып іске асырады. 30% оттегі – ауа қоспасы қолданылады, қанда СО₂ өте азайып кеткенде (гипервентиляцияда) СО₂ дем алады.

Жаңа тыныс аналептигі – алмитрин (векториан) шеткі хеморецепторларды сергіту арқылы артериялық қанда оттегінің кернеуін арттырады. Алмитрин 50 мл күнге 2 рет бір ай бойы беріледі, одан кейін екі ай үзіліс жасайды.

Өкпе вентиляциясын жақсарту үшін тыныс актісін қалыпты күйге келтіруге, ішке және сыртқа тыныстауды жаттықтыруға, ал тыныс жетіспеушілігінің ІІІ сатысында – сыртқа тыныстаудың қосымша механизмдерін жаттықтыруға бағытталған тыныс гимнастикасының арнайы комплексі қолданылады.

Бронхтың дренаж функциясын бронхтың позициялық туалеті (тазаруы) көмегімен қалпына келтіреді. Бронхтың позициялық дренажы қақырықты салмақ әсерімен жөтел рефлексі зонасына жеткізуге негізделген. Иілген дене иығын төмен түсіріп, денені өзінің өсі бойымен горизонтальды 360⁰ айналдыру қақырықтың жақсы бөлінуіне жағдай туғызады. Постуральды дренажды кем дегенде тәулігіне 2 рет жасау керек.

Егер науқас адам қақырықты бөлу үшін күшті сыртқа тыныстай алатын болса, онда кеуде торының массажын жасайды, кеудені қағады; бұл қақырықтың ірі бронхтарға қарай қозғалысын жақсартады және жөтел пайда болуын сергітеді.

Бронх-өкпе ауруларында бронх өткізгіштігі бұзылуының басты механизмдеріне бронхоспазм, бронх және қабыну секреті бөлінуінің нашарлауы, бронхтың кілегей қабығының ісінуі жатады. Сондықтан бронх өткізгіштігін жақсарту үшін позициялық дренажбен қатар қолданылады:

1. Бронхолитикалық дәрілер:

а) бронхтардың бета – 2 адренорецепторларына басым әсер ететін симпато-миметиктер: алупент (астмопент), сальбутамол (вентолин), ипрадол (гексопреналин), тербуталин (бриканил), беротек;

б) миолитиктер: эуфиллин, теофиллин;

в) холинолитиктер: атропин, папаверин.

2. Қақырық жүргізетін дәрілер:

а) муколитиктер: ацетилцистеин (мукосольвин), мукалтин, бромгексин, бисолвон, бронхолитин, амбросан т.б.;

б) протеолиз энзимдері (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза);

в) рефлекторлы әсерлі дәрілер (ипекакуана, термопсис т.б.);

г) бронхтың кілегей қабығына тура әсер ететін дәрілер (иодты калий, иодты натрий, эфир майлары).

Өкпе артериясындағы гипертензияны түсіру үшін эуфиллин, ганглиоблокаторлар (бензогексоний), альфа – адреноблокаторлар, салуретиктер және альдостерон блокаторлары қолданылады. Антикоагулянттар мен антиагреганттар да қолданылады. Қан жіберу (эритроцитоз және плетора синдромының басқа белгілері болған жағдайда), әсері ұзартылған нитраттар мен кальций каналының блокаторлары да (амлодипин, исрадипин т.б.) қолданылады.

Оң қарыншалық жүрек әлсіздігін жалпы жүрек әлсіздігін емдеуде қолданылатын принциптерге сүйеніп іске асырады: несеп жүргізетін дәрілер, альдостерон блокаторлары, ААФ ингибиторлары, миокард метаболизміне әсер ететін дәрілер.

Созылмалы өкпе-текті жүректі емдеуде жүрек гликозидтерін қолдану ерекше тәсіл қолдануды талап етеді. Жүрек гликозидтері оң жақ қарыншаға әлсіз инотропты әсер етеді, өкпе тамырларының вазоконстрикциясын тудырады, тыныс жетіспеушілігі бар адамдарда дигиталистік интоксикация дамуына жағдай жасайды. Осыларға байланысты жүрек гликозидтерін компенсациялы өкпе-текті жүректі емдеуде және жүрек декомпенсациясының алдын алу мақсатында қолдануға болмайды.

Жүрек гликозидтері сол жақ жүрек әлсіздігімен немесе жыбыр аритмиясымен және жүрекше дірілімен қоса кездесетін ауыр декомпенсациялы өкпе-текті жүректе тағайындалады. Жүрек гликозидтерінің ішінен емді венаға егетінен бастаған жөн (корглюкон, строфантин), кейін таблеткалық препараттардың аз дозасына көшуге болады (изоланид, дигоксин, целанид).

Несеп жүргізетін дәрілер онша көмектеспейтін ауыр ісіну синдромында қанның ультрафильтрациясын қолданады.

Уақытша еңбекке қабілетсіздік мерзімі.Созылмалы өкпе-текті жүректің І сатысының қайталауында 10-14 күн, ІІ сатысының қайталауында 14-25 күн, ІІІ сатысының қайталауында 30-45 күн құрайды.

МӘСК-на өкпе-текті жүректің дәрежесіне қарай және науқас адамның кәсіби мамандығын ескере отырып, жолдама беріледі.

Болжамы.Созылмалы өкпе-текті жүректің болжамы жүректің декомпенсация дәрежесіне тәуелді болып келеді. Ісінулер бар декомпенсациялы өкпе-текті жүректегі өмір ұзақтығы 1,3-3,8 жыл құрайды.

Профилактикасы.Алдын алу шараларына өкпе-текті жүректің себебі болатын аурулардың алдын алу, оларды мезгілінде және тиісті ем шараларын қолданып емдеу жатады.

Плевриттер

Плеврит– плевра беттерінің қабынып, олардың беттерінде фибриннің түзілуі немесе плевра қуысында сипаты әр түрлі экссудаттардың жиналуы.

Этиологиясы және патогенезі.Плевриттің төмендегідей себептерін ажыратады:

Инфекциялар:

- Бактериялық пневмония

- Туберкулез

- Вирустық инфекциялар

- Саңырауқұлақтар

Инфекциялық емес плевриттер себептері:

- Қатерлі ісіктер

- Өкпе рагі

- Лимфома

- Мезотелиома

- Басқа себептер

Дәнекер тінінің жайылмалы аурулары:

- ЖҚЖ

- Ревматоидтық артрит

Басқа себептер:

- Өкпе инфарктісі (ӨАТЭ)

- Панкреатит

- Диафрагма астылық іріңдік

- Асбестоз

- Жарақат

- Дәрі қабылдау (бром криптин)

- Торакотомиядан кейінгі күй

20% жағдайда плевриттің себебін анықтау мүмкін емес. Плевра беттерінің қабынуының тікелей себептері:

а) инфекцияның плевра беттеріне оның астында орналасқан ошақтардың (пневмония, абсцесс, бронхоэктаздар, туберкулез) жанасуының нәтижесінде, инфекцияның плевра беттеріне гематогендік және лимфогендік (сирек) жолмен келуінің және инфекцияның сыртқы ортадан тікелей енуінің нәтижесінде жұғуы;

б) улы өнімдердің (эндотоксиндер, ісіктер) және протеолиз ферменттерінің (жедел панкреатит) әсері;

в) жүйелі және аллергиялық васкулиттерде плевра тамырларының зақымдануы;

г) лимфа ағу жолдарында бөгет пайда болатындықтан лимфа айналасының бұзылуы;

д) жергілікті және жалпы аллергиялық реакциялар, жалпы реактивтіліктің өзгеруі.

Барлық көрсетілген процестердің нәтижесінде қан және лимфа тамырлары қабырғаларының өткізгіштігі күшейеді, оның нәтижесінде плевра қуысында экссудат жиналады. Экссудаттың сипаты аурудың себебіне, экссудация және резорбция процестерінің жылдамдығына, экссудаттың пайда болған мерзіміне тәуелді болады.

Экссудация орташа жылдамдықта болып, резорбция сақталған болса, фибринозды (құрғақ) плеврит қалыптасады, ал егер экссудация жылдамдығы резорбция жылдамдығынан жоғары болса, немесе экссудаттың сіңіп кетуіне қабыну бөгет болса, онда плевра қуысында сұйық экссудат жиналады – серозды (серозды – фибринозды) плеврит қалыптасады. Процесс кері дамыған кезде экссудаттың сұйық бөлігі сіңіп кетеді де, фибриноздық жабындылар дәнекер тінімен алмасып, плевра беттерінде тыртықтар (шварталар) пайда болады, олар толық не жартылай плевра қуысын бітейтін болады (облитерация).

Экссудатқа іріңдік микрофлора енсе, плевра эмпиемасы дамиды. Іріңді экссудат сіңіп кете алмайды, оның плевра қуысынан шығуының екі жолы бар – іріңнің жарылған бронх қуысына ағуы немесе плевра қуысын сырттан тесіп тазалау.

Плевра карциноматозында, өкпе инфарктісінде, панкреатитте, туберкулезде және кейбір басқа ауруларда геморрагиялық экссудат жиналады.

Плевра қуысындағы экссудат өсе келе өкпені басады (өкпенің компрессиялық ателектазы туындайды) және көкірек аралығының мүшелерін қарсы жаққа қарай ығыстырады, жоғарғы қуыс веналарын басып тастайды.

Тыныс жетіспеушілігі мен жүрек әлсіздігі бой көрсетеді.

Патоморфологиясы.Плевра ісінген, оның бетінде фибринозды экссудат болады. Фибринозды экссудат не сіңіп кетеді не фиброзды тінге айналады (плевра тыртықтарына). Экссудатты плевритте плевра қуысында экссудат (жалғыз) болады.

Классификациясы

І Этиологиясына қарай:

1. Инфекциялық плевриттер [инфекциялық қоздырғышты (стафилококк, туберкулез таяқшасы т.б.) көрсету керек].

2. Бейинфекциялық плевриттер (басты себеп ауруды көрсету керек).

3. Идиопатиялық плеврит (себебі белгісіз).

ІІ Экссудаттың сипаты:

1. Фибринозды

2. Серозды

3. Іріңді

4. Серозды-фибринозды

5. Шіріктік

6. Геморрагиялық

7. Эозинофильдік

8. Холестериндік

9. Хилездік

ІІІ Даму барысы

1. Жедел

2. Қатал

3. Созылмалы

IV Экссудаттың орналасуы

1. Жайылмалы

2. Қалталанған: а) өкпе ұшында (апикальды)

б) қабырғалық (паракостальдық)

в) костодиафрагмалық

г) диафрагмалық (базальдық)

д) парамедиастинальдық

е) бөлік аралық (интерлобарлық)

Клиникасы.Плевриттер клиникасында симптомдардың үш тобын ажыратады:

1. Басты аурудың симптомдары

2. Организмнің қабыну реакциясының симптомдары (жітіфазалық синдром көрсеткіштері)

3. Плевра беттерінің зақымдану симптомдары (плевриттің өзіндік симптомдары)

Плевра беттерінің қабыну процесімен зақымдануының клиникасында 3 басты синдромды ажыратады:

а) фибриноздық (құрғақ) плеврит синдромы

б) экссудатты плеврит синдромы

в) іріңді плеврит синдромы (плевра эмпиемасы)

Құрғақ плеврит.Науқас адамның басты шағымы – жөтелген кезде, тыныс алған кезде және денені сау жаққа қарай иген кезде күшейе түсетін кеуде торының ауыруы. Диафрагмалық плевритте кеуденің төменгі жағы мен іштің жоғарғы жартысы ауырады, ауырғандық бұғана үсті аймаққа және мойынға қарай тарайды (диафрагма нервінің зақымдануы себепті). Сонымен қатар, диафрагмалық плевритте жұтынған кезде болатын ауырғандық пен ықылық байқалады. Медиастинальдық плевритте ауырғандық төс артында байқалады және дем алған кезде күшейе түседі. Науқас адам төсекте мәжбүр қалыпта болады – ауыратын жақ бүйіріне жатады. Кеуденің ауру жағы дем алғанда қалыңқы болып көрінеді, кейде қабырға аралығында сипау арқылы плевра беттерінің үйкелісін анықтауға болады. Перкуссия тәсілімен өкпенің төменгі шетінің қозғалысының шектелгенін анықтайды. Тыңдағанда тыныс әлсіреген, плевра үйкелісінің шуы естіледі. Медиастинальдық плевритте тыныс алуды тоқтатқан кезде жойылып кетпейтін плеврокардиальдық шу естіледі. Рентгенологиялық тексергенде – диафрагма күмбезінің жоғары тұрғаны, тынысты терең ішке алғанда оның қалыңқы болуы, өкпенің төменгі шеттерінің қозғалысының шектелгені көрінеді.

Экссудатты плеврит.Экссудатты плеврит жедел немесе жеделше басталады, улану белгілері болады. Кеуденің зақымданған жағында науқас салмақ сезінеді, үдемелі ентігу, кейде құрғақ жөтел болады. Науқастың төсектегі қалпы – мәжбүр қалып: ауырған жақ бүйіріне жату қалпы. Экссудатты плевриттің басты клиникалық белгісі – плевра қуысына сұйықтық жиналу синдромы: кеуденің ауырған жағының шығыңқы болып көрінуі, оның тыныс алғанда қалыңқы болуы, қабырға аралықтарының жадағайлануы; пальпация кезінде қабырға аралықтардың қарсыластығының жоғары болуы, дауыс дірілінің болмауы немесе өте әлсіреуі; сұйықтық үстінде перкуссиялық тұйық (тынық) дыбыс, оның жоғарғы шегі омыртқа жотасынан қия артқы аксилярлық сызыққа дейін көтеріліп, кейін қия төмен төске түсуі (Дамуазо-Соколов сызығы). Дамуазо-Соколов сызығы мен осы сызықтың ең жоғарғы нүктесінен омыртқа жотасына дейін жүргізілген горизонтальды сызықтың және осы екі сызықтың ортасындағы омыртқа жотасының бөлігінің арасында, өкпенің компрессиялық ателектазының нәтижесінде туындайтын, перкуссиялық дабыл дыбысының реңі бар өкпе дыбысы анықталады (Гарлянд үшбұрышы). Көкірек аралығының сау жаққа ығысуына байланысты Раухфус-Грокко үшбұрышы пайда болады, ол омыртқа жотасымен, диафрагмамен және Дамуазо-Соколов сызығының жалғасымен шектелген. Раухфус-Грокко үшбұрышының үстінде перкуссиялық өкпе дыбысының тұйықталғаны анықталады.

Сұйықтықтың үстінде везикулалық тыныс әлсіреген немесе әлсіз бронх дыбысы естіледі (сұйықтықтың мөлшері онша көп болмаған жағдайда), егер жиналған сұйықтық көп болса, онда тыныс естілмейді; бронхофония әлсіреген немесе естілмейді.

Қосымша тексерулер.

Рентгенологиялық тексергенде жоғары жағының қия шекарасы бар гомогенді қарайғандық, көкірекаралығының сау жаққа қарай ығысуы көрінеді. Сұйықтықтың көлемі онша көп болмаса, ол тура проекцияда қабырға-диафрагма синусын, қапталдық проекцияда артқы синусты алып жатады, диафрагма күмбезі жоғары орналасқан.

Ультрадыбыстық зерттеу шектелген сұйықтықтарды анықтауда басты әдіс болып есептеледі. Ол бар сұйықтықтың көлемін және сипатын (серозды және іріңді) анықтауға мүмкіндік береді.

Плевра пункциясы (плевраны тесу) плевра қуысында сұйықтықтың барын және оның сипатын анықтауға, сұйықтықтың сипатына қарап патологиялық процестің себебін анықтауға мүмкіндік береді.

Плевра пункциясын жасау көрсетпелері (шарттары): а) себебі белгісіз экссудатты плеврит; б) үдемелі тыныс жетіспеушілігі. 10-шы кестеде транссудат пен экссудаттың айырмашылық белгілері келтірілген.

10-кесте