Апикальная инфильтрационная анестезия под надкостницу

Недостаточное обезболивание зубов, которое наблюдают при введении раствора анестетика отдаленно от верхушки кор­ня зуба при сексуальной анестезии (С.Н. Вайсблат, 1962), при­вело к тому, что врачи стали вводить обезболивающий раствор в области верхушки корнязуба-такназываемая апикальная ане­стезия.

При выборе метода инфильтрационного обезболивания - введение анестетика в слизистую оболочку или под надко-

ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 143

стницу - чаще применяют введение обезболивающего ра­створа под надкостницу, особенно при длительных манипу­ляциях (амбулаторные операции, атипичное удаление зуба, лечение (депульпирование) зубов и др.), когда инфильтраци-онная анестезия под слизистую оболочку малоэффективна. Так возникла апикальная инфильтрационная анестезия под надкостницу, которая обеспечивает качественное обезбо­ливание альвеолярного отростка, зубов с применением мини­мального количества раство­ра анестетика. В связи с тем что в настоящее время ин-фильтрационное обезболи­вание применяют в 75-80% случаев, авторы решили рас-ширить идетализироватьма-териал.

Рис. 48.Расположение переход­ной складки: А - на верхней че-

/

люсти; Б - на нижней челюсти; - переходная складка

Чтобы апикальная анес­тезия под надкостницу была выполнена эффективно с применением малого коли­чества раствора анестетика, нужно точно ввести обезбо­ливающий раствор в область проекции верхушки корня зуба. Ориентиром места ве­дения раствора при апи­кальном обезболивании од­ного зуба служат: 1) корон­ка зуба; 2) длина корня зуба; 3) высота преддверия поло­сти рта в области верхушки корня зуба (местонахожде­ние переходной складки)

складки с язычной стороны ниж- тистические бл. анные пр
зычнчелялиния /^- ^ дены Длина коронки и корня

зубов представлена по Е.В. Боровскому с соавт., (1987) и по ЕА. Магия с Соавт., (1996), расстояние от шейки зуба к пере­ходной складке - по Ю.ГКононенкоссоавт., (2000); для удоб­ства при измерении указанные размеры округлены до 0,5 мм.

Таблица 8. Длина постоянных зубов и высота преддверия полости рта

Зубы;	Длина коронки, мм	Длина корня, мм	Соотноше- ние длины коронки и корня	Расстояние от шейки зуба к переходной складке с вестибулярной стороны, мм
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ
		13,5	1:1,3	15,5
			1:1,4
	8,5		1:1,7	15,5
	7,5	14,5	1:1,9	16,5
		14,5	1:2	14,5
	6,5		1:2
			1:2,1
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ	Расстояние от шейки зуба к переходной складке с языч­ной стороны, мм
			1:1.5
			1:1,5	13,5	16,5
			1:1,5		16,5
		14,5	1:1,8		15,5
	7,5	15,5	1:2		15,5
	6,5		1:2,2
	6,5	14,5	1:2,2		12,5
			1:2,2	4,5	9,5

Примечание: высоту преддверия полости рта нельзя измерить с такой точностью как длину зуба. Место фиксации переходной складки довольно вариабельно и его тяжело точно определить. Поэтому показатель "рассто-яние от шейки зуба до переходной складки" служит для приблизительного ориентирования при определении места укола кяы во время проведения апикальной анестезии.

ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 145

Методика пользования таблицей: для точного нахождения проекции верхушки корня зуба нужно измерить длину его ко­ронки. Если она отвечает стандарту, то соответственно будет стандартная и длина корня зуба. Тогда с помощью измери­тельного инструмента - пуговчатого зонда (рис. 50) - опре­деляем длину корня зуба. Измерение проводят от шейки зуба. При определении места укола учитывают высоту преддверия полости рта, которая также указана в табл. 8.

Если коронка больше или меньше среднестатистической, то, соответственно, будет изменяться ее соотношение к длине корня.

Пример: нужно обезболить второй верхний моляр. Длина коронки 6 мм, соотношение длины коронки к длине корня по таблице 1:2. Таким образом, длина корня составляет 12 мм.

Если коронка зуба, который подлежит стоматологичес­кому вмешательству, разрушена, измеряем величину других сохраненных зубов и ориентировочно определяем длину кор-ня соседнего зуба. Также нужно обращать внимание на такие патологические состояния, как пародонтит (при этом "удли­няется" коронка зуба) или патологическая стираемое™ зубов, когда коронка зуба будет меньше, чем в норме.

Для точного измерения длины коронки и корня зуба же­лательно применять пуговчатыЙ зонд с миллиметровыми де­лениями, при определении длины корня зуба ее округляют до ± 1 мм. При его отсутствии миллиметро­вые деления могут быть нанесены на стоматологический шпатель или зонд, которые используются при осмотре каждого пациента и соот­ветствующим образом стерилизу­ются. Таким образом, стоматолог сам может обеспечить себя измери­тельным инструментарием. Реко­мендуем один раз нанести карбо-

Рис. 50.Пуговчатый зонд для рундовым диском миллиметровые
измерения длины корня деления на 10-20 шпателей или

зондов и таким образом иметь возможность всегда провести точные измерения при отсутствии стандартного пуговчатого зонда.

Внимательно осмотрев пациента, мы определяем длину корня соответствующего зуба и место его проекции на сли­зистой оболочке альвеолярного отростка. Погрешность 1-2 мм существенного значения не имеет, обезболивание все же наступит, но чем точнее выполнена инъекция в проекции верхушки корня зуба, тем лучший будет результат.

Техника выполнения апикальной анестезии под надкостницу

Инструментарий: применяют карпульные и одноразовые шприцы на 1-2 мл с короткой тонкой иглой (длина 10 мм, диа-метр 0,3 мм). Преимущество имеют карпульные инъекторы и одноразовые шприцы на 1 мл фирмы "Bayer", потому что они обеспечивают введение раствора анестетика под значительным давлением.

Инъекции с вестибулярной стороны

1этап. Иглу вкалывают в области верхушки корня зуба под острым углом, срез иглы повернут к кости, прокалывают мяг-кие ткани, иглу продвигают на2-3 мм, вводят под слизистую оболочку 0,2-0,3 мл обезболивающего раствора. Указанное ко­личество анестетика не только обезболивает ткани, но и явля­ется диагностической пробой на индивидуальную переноси­мость обезболивающего раствора: 0,2 мл вводят детям и паци­ентам с массой тела до 60 кг, 0,3 мл - пациентам с массой тела более 60 кг.

IIэтап. Проводят через 60 с после обезболивания слизис­той оболочки и надкостницы. Шприц размещают приблизи­тельно под углом 45° к длинной оси зуба, прокалывают слизи­стую оболочку, надкостницу, осторожно продвигают кончик иглы к проекции верхушки корня зуба так, чтобы не травми- < ровать кость. Путь иглы составляет 4-6 мм. Проводят аспира-, ционную пробу. Вводят 0,4-0,5 мл анестетика. Для введения раствора анестетика под надкостницу нужно надавливать на

ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 147

Л Б В

Рис. 51.Инфильтрационная анестезия под надкостницу в области центрального резца верхней челюсти:

А - введение анестетика в дозе 0,2-0,3 мл под слизистую оболочку в проекции верхушки корня: Б, В введение обезболивающего раство­ра под надкостницу (Б - вид спереди), I - - вид сбоку). / - переход­ная складка; 2 - депо анестетика и его количество в миллилитрах; /-//- путь иглы в тканях

поршень шприца со значительным усилием (это и является критерием того, что обезболивающий раствор вводят как раз под надкостницу, а не под слизистую оболочку). Сравнитель­но длинный путь иглы «4 -6 мм) служит гарантией того, что раствор не вытечет через инъекционное отверстие (рис. 51, В).

Осложнения: некоторые авторы наблюдали послеинъ-екционную боль, которая длилась 1-2сутпосле обезболива­ния под надкостницу.

Причина послеинъекщюннойболи: 1) прокол надкост­ницы толстой, затупленной иглой (при применении шпри­цев типа "Рекорд"); 2) травмирование надкостницы срезом ИГЛЫ (см. рис. 122); 3) введение под надкостницу большого количества (до 1 мл и больше) раствора анестетика.

Предупреждение осложнений

1. Четкое выполнение техники обезболивания: применять тонкуюиглудиаметром 0,3 мл икарпульныйшприц. Иглу дер-жать срезом к ткани кости, не прикладывать усилия при про-

^

14в|

движении иглы вдоль кости (игла должна легко скользить по кости).

2.Рекомендуем вводить под надкостницу в одно место не больше 0,4-0,5 мл раствора анестетика. Например: при обез­боливании моляров рекомендуем вводить раствор анестети­ка около каждого корня (рис. 52, В).

3.При введении анестетика под надкостницу не наблю­дается положительной аспирационной пробы (отсутствует кровь в шприце, если потянуть поршень шприца на себя). На­чинающему врачу рекомендуем выполнять аспирационную

А Б Третий моляр \

Рис. 52. Инфильтрационная анестезия под надкостницу в области первого и третьего моляра верхней челюсти: А - введение обезболи­вающего раствора в дозе 0,2-0,3 мл под слизистую оболочку в про­екции верхушки корней; Б - введение обезболивающего раствора под надкостницу; В - введение обезболивающего раствора под над­костницу в проекции верхушки каждого щечного корня первого мо­ляра; '- лараапикалыш анестезия первого моляра.

/ - переходная складка; 2- депоанестетика и его количество, в мил-лилитрах

ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 149

пробу при данной анестезии, возможно ошибочное введение анестетика под слизистую оболочку, в рыхлую клетчатку, при этом обезболивающий раствор может попасть в сосуд и воз­никнет токсическая реакция. Это часто случается в области верхних моляров, где находится венозное сплетение.

Для эффективного обезболивания зуба при длительных манипуляциях, например, при лечении (депульпировании), особенно при наличии воспалительного процесса в пульпе, применяют параапикальную анестезию, то есть анестетик вводят в области проекции верхушки корня зуба как с вести­булярной стороны, так и со стороны (нёбной, язычной) по­лости рта (см. рис. 52, Г).