П. Десенсибилизирующие препараты

А. Блокаторы гистаминовых H₁-рецепторов:

♦ астемизол ( гисманал, астелонг, стелерт) — по 1 табл. (0,01г) 1 раз/сут., передозировка не допустима, не имеет снотворного действия;

♦ тавегил (клемастин) — по 1 табл. (0,001г) 2 раз/сут.; в тяжелых случаях — до 6 табл. в сутки, возможна сон­ливость;

♦ фенирамин — по 1 табл. (0,025 г.) 2—3 раз/сут., возможна сонливость;

♦ цетиризин (зиртек) — по 1 табл. (0,01 г) 1 раз/сут. во вре­мя ужина, не имеет снотворного эффекта;

♦ лоратадин (кларитин) — по 1 табл. (0,01 г); не обладает снотворным эффектом.

Б. Глюкокортикоиды (при длительном течении хрониче­ского процесса, когда заболевание не поддается обычному ле­чению):

♦ бетаметазон (целестон) — табл. по 0,5 мг; начальная доза — 1,0—2,5 мг (2—5 табл.), за 3 дня уменьшают дозу до поддерживающей 0,25—0,5 мг 1/₂—1 табл.) в течение 7—10 дней от начала лечения;

♦ триамцинолон (кеналог, бермекорт, делфикорт, полъкор-толон) — внутрь по 4 мг, назначают по той же схеме; не увеличивает АД, не задерживает в организме соли и воду.

III. Противовоспалительные препараты:

♦ диклофенак (волътарен, диклак, ортофен, реводина) — принимают утром 1 табл. (50 мг) и на ночь 1 рект. свеча (100мг); суточная доза— 150 мг, при сильной боли — 75 мг однократно, в/м, глубоко в ягодицу;

♦ пироксикам (пирокам, пиксикам, роксикам, толдин, хо-темин, эразон) — назначают утром 1 табл. (0,02 г) и на ночь 1 ректальная свеча (0,02 г): при болевом симптоме допустима в/м инъекция 0,04 г: имеет быстрое обезбо­ливающее действие (через 30 мин.);

♦ напроксен (допрокс, напробенс, напросин, пронаксен) — утром 1 табл. (0,5 г) и на ночь 1 рект. свеча (0,5 г); суточ­ная доза не более 1,75 г;

♦ нимесулид - по 100 мг 2 раз/сут., после приёма пищи.

112 Практическая гинекология

IV. Витамины:

♦ витамин В₁ (тиамин 6 % р-р) и витамин В₆ (пиридоксин 5 %р-р) — назначают по 1 мл в/м, по очереди, по 10 инъ­екций каждого витамина;

♦ ретинола ацетат (витамин А) — драже по 3300 ME или капсулы по 5000 ME, по 1—2 драже или 1 капсуле через 10—15 минут после еды;

♦ кислота аскорбиновая (витамин С) — внутрь по 0,05—0,1 г, 3—5 раз/сут., парентерально вводят в виде раствора нат­риевой соли (аскорбинат натрия) по 1—3 мл 5 % раствора;

♦ токоферола ацетат (витамин Е) — внутрь по 0,05—0,1 г, 1—2 раз/сут. Курсами по 1—2—3 недели.

Применяют поливитаминные препараты, в дозах, рекомен­дуемых фирмой-изготовителем (Юникап-Т, Триовит, Витрум, Мулътитабс).

V. Иммуномодуляторы (приложение 3).

VI. Энзимы и другие рассасывающие средства:
Противоотечное, противовоспалительное, вторичноаналь-

гезирующее и иммуномодулирующее действие, увеличивают продукцию лейкоцитами альфа-интерферона, обладают расса­сывающим действием.

♦ Вобензим (содержит трипсин, химотрипсин, липазу, амилазу, папаин, бромелаин, витамин Р). Принима­ют по 5 табл. 3 раз/сут. за 40 мин до еды (запить 200 мл воды), в течение 14—28 дней;

♦ серта (серратиопептидаза) — по 5 (10) мг, 3 раз/сут. по­сле еды, не разжевывая. Курс лечения от 2 до 4 недель;

♦ кристаллический трипсин — по 10 мг препарата 1 раз/сут. в/м в течение 5 дней;

♦ террилитин (вагинальные или ректальные свечи) — по 600-1000 ЕД 2-3 раз/сут., 5-Ю дней;

♦ лидаза (лиофилизированный порошок) — для подкож­ного и внутримышечного применения по 64 УЕ еже­дневно или через день, курс лечения 10-15 и более инъ­екций;

♦ сульфат магния — по 5 мл 25 % раствора в/м.

VII. Биогенные стимуляторы.Это группа веществ, образу­
ющихся в определённых условиях в изолированных тканях

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 113

животного и растительного происхождениях и способных при введении в организм оказывать стимулирующие влияние и ус­корять процессы регенерации.

1. Биостимуляторы животного происхождения:

♦ полибиолин (изготавливается из плацентарной крови) — 0,5 г сухого вещества, разведенного новокаином, вводят в/м ежедневно 10 дней;

♦ плазмол (изготавливается из крови человека) — по 1 мл п/к или в/м ежедневно 10—15 дней;

♦ экстракт плаценты — по 1 мл п/к ежедневно или ч/з день, 10 раз;

♦ экстракт стекловидного тела — по 1 мл в/м ежедневно или через день, 10 дней.

2. Биостимуляторы растительного происхождения:

♦ экстракт алоэ — по 1 мл п/к ежедневно, на курс 30 инъ­екций;

♦ фибс — по 1 мл п/к ежедневно, курс 30—35 инъекций ;

♦ торфот — по 1 мл п/к ежедневно, курс 30—45 инъекций;

♦ гумизолъ — по 1 мл в/м ежедневно, курс 20—30 инъекций.

VIII. Местное лечение.

1. Продленное орошение влагалища через двухпросветную трубку, 10 л кипячёной воды с добавлением 500—1000 мл отва­ра трав {ромашка, шалфей, кора дуба, листья эвкалипта, цветы акации), температура раствора 40 °С, проводить ежедневно в те­чение 10 дней.

2. После орошения ввести вагинальный тампон со смесью: димексид (5 мл), разведенный кипячёной водой в 3 раза, анти­биотик широкого спектра действия, ферментный препарат -— лидаза, трипсин, гидрокортизон (0,125 мг); или димексид, разве­денный в 3 раза, мазь Вишневского.

Местное лечение комбинируется с гинекологическим мас­сажем или с электропроцедурами.

IX. Гинекологический массаж(приложение 5).

X. Физиотерапия.
При острой стадии:

1. Лед на низ живота по 10—15 мин, каждый час. По мере стихания воспалительного процесса и снижения темпе­ратуры тела лед заменяют холодной водой (10—20 °С), продолжительность воздействия не ограничена.

114_________________________________________ Практическая гинекология

2. Электрическое поле УВЧ на область проекции придат­ков матки, 20—30 Вт, 10 мин, ежедневно, курс 5—8 про­цедур.

3. УФО трусиковой зоны по Желоховцеву, 2 биодозы + + 1 биодоза ч/з 2 дня, на курс 6 процедур.

4. Оксигенобаротерапия Р0₂ = 2000 кПа, 45 мин, ежеднев­но, на курс 6—7 процедур.

5. АУФОК— аутотрансфузия УФ-облученной крови. В стерильный флакон ёмкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % р-ра NaCl и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены больной из расчёта 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем её подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете 15—20 мин и вводят в ве­ну. Процедуру повторяют через 2—3 дня, курс 2—10 про­цедур.

6. Внутривенное лазерное облучение крови. Стекловоло-конный микросветовод (диаметром 200—400 мкм) вво­дят в вену больной, 130—150 мВт/см², 30-60 мин., еже­дневно, на курс 3—5 процедур.

7. Ранняя СВЧ-терапия в интенсивном режиме; проводят при остром сальпингоофорите, после окончания анти­бактериального лечения, мощность до 40 Вт, на 15 мин. Процедуры проводят ежедневно 3 раз/сут. с перерывами не менее 2 часов. Курс лечения 14—15 воздействий.

В подострой стадии:

1. Магний (цинк, йод, медь) — электрофорез на область придатков по 20—30 мин. ежедневно № 10 (в первые 30 мин. после УЗ-терапии); лучше проводить с исполь­зованием влагалищного электрода. Для электрофоре­за используют: цинк — снижает продукцию эстрогенов (применяют во второй фазе цикла), имеет фибриноли-тический эффект, увеличивает вегетативный тонус ор­ганов малого таза; йод — снижает продукцию эстроге­нов, имеет размягчающее, рассасывающее действие на спайки; магний — вызывает релаксацию гладких мышц; медь — стимулирует синтез эстрогенов, влияя на гипо­физ (используют в первой фазе цикла при гипоэстроге-нии), для лечения сальпингоофоритов менее эффекти­вен по сравнению к другим «солям».

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 115

2. Диадинамотерапия с использованием одноконтактного волнового тока; имеет анальгезирующее действие, активи­рует крово- и лимфоток, улучшает обменные процессы.

3. Индуктотермия (используют высокочастотное магнит­ное поле) обладает противовоспалительным, бактериос-татическим, седативным эффектами, улучшает кровоток и обменные процессы.

4. Ультразвук в импульсном режиме используют с гидро-кортизоновой, троксевазиновой, гепариновой мазями, ежедневно № 10 с последующим назначением электро­фореза.

Примечание: при лечении сальпингоофорита без спаечного процесса назначают 10 раз ежедневно УЗ по 10 мин. с последу­ющим электрофорезом с сульфатом цинка или йодидом калия по 20—30 мин.; при наличии спаечного процесса — УЗ и элект­рофорез (в один день), чередуя с гинекологическим массажем; при устойчивом болевом синдроме — УЗ в импульсном режиме или диадинамотерапия; при частых обострениях — диадинамо­терапия и синусоидальные модулированные токи.

В хронической стадии:

1. Лекарственный электрофорез области придатков. Ис­пользуют наиболее приемлемую в каждом конкретном случае методики: брюшно-влагалищную (наливной гра­фитовый, тампон-электрод) или брюшно-крестцовую с ректальным введением препарата. Применяют противо­воспалительные (салицилат натрия, амидопирин, воль-тарен, делагил), обезболивающие (местные анестетики), ферментные, сосудорасширяющие препараты, биоген­ные стимуляторы (пелоидин, алое, биосед, торфот, гу-мизоль, плазмол) в микроклизме.Сила тока 10—20 мА, 15—20 мин. (при введении ферментативных препара­тов — до 30 мин.) ежедневно, № 15.

2. Высокочастотная магнитотерапия на область придатков. Среднетепловая доза 15—20 мин., ежедневно, № 10—15.

3. Ультрафонофорез области придатков. В качестве контакт­ной среды используютмази:гидрокортизоновую, гепарино­вую, троксевазиновую, индометациновую, нафталановую, метациловую, мефенамовую, бутадионовую, випросал,

116 Практическая гинекология

випротокс, апизартрон, апилак, пропоцеум. По 4—8 мин., ежедневно или через день, № 15. Терапевтический эффект усиливает предварительное введение ректальных свечей с ихтиолом, бетиолом, метилурацилом, апилаком.

4. УФО трусиковой зоны, по 0,5 биодозы + 0,5 биодозы до 3 биодоз, через день, №6.

5. Углекислые, сероводородные или радоновые гинеколо­гические орошения. Температура 37-38 °С, 15 мин, че­рез день, № 10-12.

6. Лазеротерапия — наружное облучение подвздошных об­ластей гелий-неоновым лазером (4—8 мВт) по 300—600 сек. ежедневно, 10—20 раз, или внутривлагалищное облуче­ние по 300—600 сек, ежедневно, 7—15 процедур.

7. Биоптронная рефлексотерапия. В спектре данного аппа-

рата нет ультрафиолетовой составляющей и содержится только небольшая доза инфракрасного спектра, поэто­му после сеанса не наблюдается гиперемия и не появ­ляется загар. Применяют аппарат Биоптрон-Компакт на расстоянии 5 см, экспозиция на каждую БАТ — 3 мин, продолжительность— 18—24 минут. Курс лечения — 16 процедур. Лечение начинают с симметричных точек общего действия— цзу-сань-ли (Е-36), хе-гу (G-14), цюй-чи (G/11). При нарушении менструальной функ­ции применяются тормозные методики с влиянием на регионарные точки, размещённые в зоне проекции на кожу гениталий (область живота, крестец) — цюй-гу (1-2), гуань-юань (1-4), шуй-дао (Е-28), хен-гу (R-11), да-хе (R-12), мин-мень (Т4), шень-шу (V 23), дай-май (В 26), цихай-шу (V 24), да-чан-шу (V 25), 8 точек ба-ляо (V 31-34), чен-цян (ТІ). Через 4-5 сеансов включают по 2—3 из указанных точек, размещённых на нижних ко­нечностях (по 2-му варианту возбуждающего действия).

8. Грязевые аппликации («трусы» или «брюки») темпе­
ратура— 38—44 °С, тампоны влагалищные грязевые
(39—42 °С), 30—40 мин, через день или 2 дня подряд с пе­
рерывом на 3-й день, № 10-15.

XI. Плазмаферез— замена собственной токсической плаз­мы свежей донорской или нативнои плазмой с возвращением

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 117

собственных форменных элементов в кровеносное русло. При длительном хроническом воспалительном процессе матки и придатков развивается синдром эндогенной интоксикации, сочетающийся с нарушением макро- и микроциркуляции кро­ви, обменных процессов, кислотно-основного равновесия, со структурными изменениями в клетках органов и тканей. Под влиянием эксфузии плазмы и плазмозамещения происходит де­блокирование систем детоксикации (печени, почек) вследствие удаления избытка вазоактивных веществ, иммунных комплек­сов, микробных тел и продуктов их распада, которые подавляют чувствительность систем детоксикации и неироэндокриннои системы.

В результате плазмафереза улучшается состояние цент­ральной и периферической гемодинамики, нормализуются параметры кинетики кислородного метаболизма, улучшают­ся показатели кислотно-основного состояния и газов крови, показатели системы гемостаза и фибринолиза (реокоррегиру-ющий и коагулокоррегирующий эффект плазмафереза), им­мунной системы, центральной и вегетативной нервной систе­мы. Лечение проводится в первую фазу менструального цикла. Курс лечения — 2—4 сеанса с перерывом 2—7 дней и удалением 30—50 % объёма циркулирующей плазмы за 1 сеанс.

XII. Фитотерапия(приложение 4.3.).

XIII. Лечебная гимнастика(приложение 63.).
X1V. Санаторно-курортное лечение.

Показано при хроническом сальпингоофорите в период ремиссии, не ранее, чем через 8 недель после обострения, при нормальной температуре тела, отсутствии сдвигов в лейкоци­тарной формуле и СОЭ:

♦ при неизмененной гормональной функции яичников — бальнеолечение (Сочи, Пятигорск, Синегорские Мине­ральные воды, Нальчик, Горячий ключ и другие), грязе­лечение (Саки, Евпатория, Куяльник, Бакирово, Ейск, Пятигорск, Усолье и другие), нафталан (Нафталан);

♦ при недостаточности обеих фаз цикла (гипофункция яичников) — бальнеолечение (кроме курортов с радоно­выми и йодобромными водами): Горячий ключ, Сочи, Пятигорск, Синегорские Минеральные воды, Нальчик;

118 Практическая гинекология

♦ при сочетании с миомой матки, не требующей хирур­
гического лечения, показаны курорты с радоновыми
(Хмельник, Красноугольск, Усть-Кут) и йодобромными
(Ейск, Нальчик, Усть-Качка) водами.

Параметрит

Параметрит — диффузное воспаление околоматочной клет­чатки, богатой венозными и лимфатическими сосудами.

Предрасполагающими к возникновению параметрита фак­торами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, использование ВМК (осложнённое травматизацией стенок матки), распространение инфекции лимфогенным пу­тем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным пу­тем при экстрагенитальной патологии (туберкулёз, тиф и др.).

Классификация параметрита

В зависимости от расположения воспаленной клетчатки ма­лого таза выделяют:

♦ передний параметрит (инфильтрат определяется спере­ди от матки, сглаживая передний свод; может распро­странятся на пузырную клетчатку и переднюю брюш­ную стенку);

♦ задний параметрит (воспаление клетчатки между мат­кой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета);

♦ боковые параметриты (воспалительный процесс огра­ничивается: сверху — верхним отделом широкой связки; снизу — нижним отделом кардинальных связок; снару­жи — стенкой малого таза ; инфильтрат располагается между боковой поверхности матки и боковой поверх­ностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под ин­фильтратом теряет подвижность).

Три стадии параметрита:

1. Инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки).

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 119

2. Экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла в клетчатку).Экс­судат в клетчатке может быть серозным, серозно-гной-ным или гнойным.

3. Уплотнение экссудата и его рассасывание.

Клиника. Ранним симптомом параметрита является боль внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу. Температу­ра тела повышается до 38—39 °С. Отмечаются учащение пульса, головные боли, жажда, сухость во рту, нередко нарушается мо­чеиспускание. При влагалищном исследовании определяется резко выраженная болезненность матки. На 3—4-й день обна­руживают отклонение матки в здоровую сторону или вверх. От­делить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определя­ются. При нагноении параметральной клетчатки состояние рез­ко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличи­вается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагности­руют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают на основании обна­ружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.

Лечение параметрита проводится по принципам лечения ос­трого сальпингоофорита (раздел 2.3.6.)

В острой стадии: покой, холод на низ живота, антибакте­риальная терапия (приложение 1), инфузионная терапия, де­сенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, вита­мины, энзимы идр. При нагноении инфильтрата производят его пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения гнойника. Получение гноя является показанием к вскрытию абсцесса и дренированию параметрия.

В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, био­стимуляторы, НПВП, энзимотерапию, физиопроцедуры, ле­чебную гимнастику, гинекологический массаж.

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит— местный ограниченный перитонит, возникающий вторично вследствие инфицирования брюшины

120______________________________________ Практическая гинекология

малого таза при серозном или гнойном сальпингите и гнойных тубовариальных образованиях, пиоваре, пиосальпинксе.

Этиопатогенез

Возбудителями пельвиоперитонита чаще всего бывает го­нококк, микробные ассоциации, включающие аэробную и анаэробную флору, хламидии, микоплазмы. К факторам, спо­собствующим проникновению инфекции в полость малого таза, относятся перфорация матки, гидро- и пертубация маточ­ных труб, метросальпингография, введение в полость матки химических веществ для прерывания беременности. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Воспа­лительная реакция в острой стадии характеризуется расстрой­ством микроциркуляции, повышением проницаемости сосу­дов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов (лей-кодиапедез). В очаге поражения накапливается гистамин, ки-нины, серотонин, органические кислоты, повышается кон­центрация водородных и гидроксильных ионов. В эндотелии брюшины возникают дистрофические процессы. По мере сти­хания острой воспалительной реакции происходит отграниче­ние воспалительного процесса спайками между органами ма­лого таза и сальником, кишечником, мочевым пузырём. При гнойном пельвиоперитоните экссудат накапливается в пря­мокишечно-маточном пространстве с образованием абсцесса дугласова пространства, который может вскрыться в прямую кишку или в брюшную полость с развитием распространённо­го перитонита.

Клиника. При пельвиоперитоните возникает резкая боль внизу живота, повышается температура тела до 38—39 °С, по­является тошнота, рвота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот не принимает участие в акте дыхания, резко болезненный в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика ки­шечника ослаблена. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом фор­мулы влево, резкое увеличение СОЭ. Проведение гинеколо­гического обследования осложняется в связи с выраженной болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки. При бимануальном исследовании возникает резкая

Глава 2. Воспалительные заболевания женских половых органов 121

боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища в результате наличия свободной жидкости в малом тазу. Диагностика

1. Анамнез жизни.

2. Общее объективное обследование.

3. Гинекологическое исследование (в дугласовом про­странстве определяется выпот, смещающий матку кпе­реди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода).

4. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения).

5. Пункция брюшной полости через задний свод влага­лища.

6. УЗИ органов малого таза.

Лечение строится аналогично общим принципам лечения острого сальпингоофорита (раздел 2.3.6.) и зависит от стадии пельвиоперитонита. В начальной стадии оно направлено на ограничение воспалительного процесса: постельный режим с поднятым головным концом кровати, холод на низ живота. На­значают медикаментозную терапию:

1. Антибиотики с учётом вида возбудителя и его чувс­твительности к антибактериальным препаратам. Чаще используют в-лактамные соединения: природные пе-нициллины (бензилпенициллин), полусинтетические пе-нициллины (оксациллин, амоксициллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефазолин, цефалатин, цефакситин, цефотаксин, цефаперазон), монобактамы, карбопенемы. Аминогликозиды, тетрациклины, фторхинолоны (ци-пробай, ципрофлоксацин), макролиды, имидазолы (мет-ронидазол, метрогил), сульфаниламиды (триметоприл, бисептол, диприл).

2. Дезинтоксикация — инфузионно-трансфузионная те­рапия:

• 0,9 % раствор натрия хлорида;

• 5—10 % раствор глюкозы с инсулином;

• плазма крови и плазмозаменители: альбумин, проте­ин, реополиглюкин, рефортан, стабизол;

• белковые гидролизаты.

122 Практическая гинекология

При выраженной интоксикации на протяжении суток вводят 2—3 л жидкости вместе с мочегонными препара­тами (лазикс, фуросемид).

3. Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, ло-ратадин, фенкарол).

4. Противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, нимесулид, напроксен).

5. Витамины (аскорутин, аевит, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота).

6. Возможно ультрафиолетовое облучение крови.

7. С лечебной целью проводят пункцию брюшной поло­сти через задний свод влагалища (пунктат отправляют на бактериологическое исследование). После отсасы­вания пунктата через ту же иглу другим шприцом вво­дят антибиотики на 0,5 % растворе новокаина, анти­септики (хлоргексидин, диоксидин, хлорофиллипт). Если экссудат серозный, лечебную пункцию проводят 2 раза в неделю (всего 2-3 пункции), гнойный — через день (4—10 пункций). Эвакуацию гноя лучше проводить по­средством выполнения задней кольпотомии.

8. Хирургическое лечение показано, если пельвиопери-тонит протекает на фоне пиосальпинкса, пиовара, тубо-овариального абсцесса.

ГЛАВА З