Основные биоэтические проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД
В Политической декларации по ВИЧ/СПИДу, принятой 2 июня 2006 года на 87-м пленарном заседании Генеральной Ассамблеи ООН, главы государств и правительств заявили: «Подтверждаем, что профилактика ВИЧ должна составлять основу национальной, региональной и международной деятельности, направленной на борьбу с этой пандемией, и поэтому обязуемся активизировать усилия, чтобы обеспечить наличие во всех странах, особенно наиболее пострадавших странах, широкого круга программ профилактики, разработанных с учетом местных условий, этических и культурных ценностей, включая информацию, образование и просвещение на языках, наиболее понятных для населения, и при уважении культур, направленных на снижение числа случаев связанного с риском поведения и поощрение ответ-ственного сексуального поведения, включая воздержание и верность; рас-ширение доступа к самым необходимым средствам, включая мужские и женские презервативы и стерильные инъекционные средства; снижение ущерба, связанного с употреблением наркотиков; расширение доступа к службам психологической помощи и тестированию на добровольной основе и при соблюдении принципа конфиденциальности; безопасность запасов до-норской крови; и своевременное и эффективное лечение передаваемых поло-вым путем заболеваний».
В ООН образована специализированная структура – Объединенная про-грамма Организации Объединенных наций по ВИЧ/ СПИДу (ЮНЭЙДС). В настоящее время начала реализовываться Стратегия ЮНЭЙДС на 2011-2010 годы. Данная стратегия направлена на усиление глобального прогресса в достижении установленных странами целевых показателей, предусматри-вающих обеспечение всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке в связи с ВИЧ, а также на то, чтобы остановить и обратить вспять распространение ВИЧ и внести вклад в достижение целей развития тысяче-летия к 2015 году. Принятая Координационным советом программы в де-кабре 2010 года, эта стратегия предусматривает осуществление мер в ответ на ВИЧ в новых глобальных условиях. Меры в ответ на СПИД представляют собой долгосрочное вложение средств, а сама стратегия направлена на то, чтобы совершить революцию в области профилактики ВИЧ, ускорить следу-ющую фазу лечения, ухода и поддержки и обеспечить защиту прав человека и гендерное равенство.
Моральные проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД, находятся в центре внимания отечественных ученых (Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.Н., Коротких Р.В., Силуянова И.В., Тищенко П.Д., Юдин Б.Г., Яровинский М.Я.), поскольку данные проблемы фокусируют на себе все этические проблемы современной медицины, придавая некоторым из них своеобразие, обусловленное исключительно ВИЧ-инфекцией.
Многие традиционные принципы и нормы биоэтики нередко проверяются на прочность именно в соответствии с ВИЧ-инфекцией.
Это касается старейшего принципа «Прежде всего – не навреди!». Ранее рассматривался медицинский контекст возможного причинения вреда пациенту. В частности, такой формой вреда является неоказание помощи больному. ВИЧ-инфекция поставила острую проблему массового отказа врачей во многих странах мира от оказания помощи лицам, зараженным ВИЧ. Ведущий мотив подобных отказов медицинских работников – это их личная безопасность. Данная проблема до настоящего времени не нашла своего адекватного решения.
В случае с ВИЧ/СПИД возникает проблема реализации принципа «Делай благо!». Речь идет о том, что распространение ВИЧ-инфекции вызывает своеобразную бифуркацию в профессиональном мышлении медицинского работника. В конкретной клинической ситуации реализация принципа «Делай благо!» не фокусируется только на зараженном ВИЧ-инфекцией. Профессиональное мышление врача здесь не сосредоточено только на лечении, оно имеет более широкий диапазон и захватывает вопросы необходимой профилактики ВИЧ-инфекции у лиц, составляющих ближний круг пациента. Получается, что принцип «Делай благо!» в случае ВИЧ-инфекции предполагает много объектов его реализации, не только жизнь и здоровье одного пациента как это часто бывает, например, в хирургической практике. В этом случае деятельное благо медицинского работника должно быть направлено также на сохранение жизни и здоровья других людей. Это только одна сторона, порождающая внутренний конфликт медицинского работника, осознающего необходимость следовать принципу «Делай благо!». Есть и другая не менее важная сторона морально-этической проблематики ВИЧ/СПИД. Это вопрос о целесообразности оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. Важно подчеркнуть, что этот вопрос возникает не только у медицинских работников, профессионально осознающих, что лечение СПИД в настоящее время не приводит к желаемому результату. Данный вопрос ставят страховщики, экономисты и, наконец, представители общественности.
В этой связи остро возникает вопрос о реализации принципа справедливости в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД. Важно подчеркнуть правовой и моральный аспекты справедливого отношения к ВИЧ-инфицированным и больным СПИД. В правовом (формальном) аспекте данная категория пациентов в соответствии с международным правом и национальным законодательством имеет равные в сравнении с другими гражданами права на охрану здоровья и медицинскую помощь. В моральном (содержательном) аспекте, когда речь идет о равенстве, основанном на признании каждого ВИЧ-инфицированного и больного СПИД, как и любого другого человека, единственным, незаменимым, неисчерпаемым в своих притязаниях и стремлениях, то приходится констатировать проблематичность безусловной реализации принципа справедливости. В медицинском сообществе существует дифференцированный подход к личности ВИЧ-инфицированного и больного СПИД. В первую очередь это связано со спецификой контингентов ВИЧ-инфицированных лиц.
Можно выделить несколько групп повышенного риска ВИЧ-инфици-рования: 1) гомосексуалисты и бисексуалы; 2) наркоманы, использующие внутривенное введение наркотиков; 3) проститутки; 4) больные и лица, эпизодически подвергающиеся переливанию крови. Учитывая, что среди ВИЧ-инфицированных преобладают лица, ведущие образ жизни, который традиционно вызывает негативную общественную оценку, то у медицинских работников нередко возникает ощущение, что СПИД является как бы наказанием за «неправильное поведение». Имея такую установку, медицинские работники начинают дифференцированно относиться к пациентам из различных групп риска, что часто создает этический конфликт. Ясно, что подобная дифференциация пациентов противоречит принципу справедливости.
В случае с ВИЧ/СПИД налицо биоэтическая проблема реализации принципа уважения автономии пациента. Масштабы автономии ВИЧ-инфи-цированного пациента и больного СПИД ограничены рядом внешних условий, которые влияют на ход и результат его действий. Таким внешним условием является, в первую очередь, потенциальная социальная опасность пациента. Поэтому моральный выбор пациента и врача, безусловно, детерминируются осознанием данной социальной опасности. Степень свободы поведения ВИЧ-инфицированного и больного СПИД ограничена высоким уровнем моральной и юридической (вплоть до уголовной) ответственности. Наконец, на определенной стадии заболевания, из-за тяжелого физического и психического состояния, больной СПИД может оказаться не способным к автономным действиям.
В подобных клинических ситуациях остро встает вопрос о реализации принципа человеческого достоинства. В частности, возникает этическая проблема, связанная с оказанием медицинской помощи больным СПИД, которые находятся в агональном состоянии. Насколько допустим отход от классических подходов при проведении клинических испытаний по отношению к больным СПИД. Известно, что при классической схеме при клинических испытаниях должна быть группа пациентов, получающих плацебо. Для больных СПИД это может означать, что какое-то число испытуемых пациентов лишаются надежды получить лечение, которое теоретически может повлиять на продолжительность их жизни. В связи с этим возникает проблема подбора групп участников испытания. В ряде стран по этой причине допускается проводить испытания эффективности лечебных препаратов при ВИЧ-инфекции без использования плацебо.
В аспекте применения при лечении СПИД новых медицинских технологий может возникать проблема реализации принципа целостности. Данная проблем связана с тем фактом, что до настоящего времени ВИЧ/СПИД остаются мало изученной областью медицины. Поэтому количество научно-поисковых исследований в данном направлении значительно превышает количество достигнутых положительных или относительно положительных практических результатов. Нельзя исключить, что какое-либо из научных исследований приведет к созданию новой гипотетически очень эффективной медицинской технологии лечения СПИД, но применение которой в клинической практике несет потенциальную угрозу телесной и психической целости индивида. Понятно, что в любом случае, риск применения подобной медицинской технологии должен быть обоснованным.
В отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД возникает проблема соблюдения принципа уязвимости. В Декларации ООН от 27 июня 2001 года определено, что уязвимым группам следует уделять приоритетное внимание. При этом подчеркнуто, что расширение возможностей женщин чрезвычайно важно для снижения уязвимости. Декларация призывает учредить во всех странах стратегии, политику и программы выявления и начала рассмотрения тех факторов, которые обусловливают уязвимость отдельных лиц для инфекции ВИЧ, включая недоразвитость, отсутствие экономической безопасности, нищету, недостаток расширения возможностей женщин, недостаток образования, социальное отчуждение, неграмотность, дискриминацию, отсутствие информации и/или товаров для самозащиты, все виды сексуальной эксплуатации женщин, девочек и мальчиков, в том числе в коммерческих целях; такие стратегии, политика и программы должны рассматривать гендерный аспект эпидемии, предписывать меры, которые надлежит принять для снижения уязвимости. Декларация отдельно обращена на разработку и/или укрепление стратегии, политики и программы, в рамках которых признается значение семьи в снижении уязвимости, в частности в образовании и жизненной ориентации детей, и учитываются культурные, религиозные и этические факторы, которые преследуют цель снижения уязвимости детей и молодежи посредством: обеспечения доступа как девочек, так и мальчиков к начальному и среднему образованию, включая программы по ВИЧ/СПИДу для подростков; обеспечения безопасной среды, особенно для молодых девушек; расширения ориентированных на молодежь высококачественных информационных услуг, просвещение по вопросам сексуального здоровья и консультирования; укрепления охраны репродуктивного и сексуального здоровья; привлечения семей и молодежи к планированию, осуществлению и оценке программ по предотвращению ВИЧ/СПИДа и ухода за больными в максимально возможной степени.
Следующая биоэтическая проблема связана с соблюдением правила правдивости в процессе лечения и наблюдения пациентов с ВИЧ/СПИД.
Поскольку современная медицина не располагает достаточно серьезными аргументами, которые она может противопоставить ВИЧ-инфекции и СПИДУ, медицинский работник обязан критически оценивать меру своего знания в данной области и правдиво сообщать пациенту имеющуюся информацию. С психологической точки зрения важно помнить, что больные СПИД, как правило, осознают неизбежность неблагоприятного исхода заболевания, поэтому наиболее чутко реагируют на любую информацию, особенно касающуюся применения новых лекарственных средств. Так, появление новых зарубежных препаратов – «ингибиторов протеаз ВИЧ», лечение которыми обходится минимум 20 000 долларов в год, на первоначальном этапе повлекло за собой этическую проблему информирования пациентов по данной группе препаратов. Проблема обусловлена тем, что не каждый пациент в состоянии приобрести эти лекарственные средства.
Изложенный выше материал о конфликте между личными и общественными интересами позволяет констатировать проблему соблюдения правила неприкосновенности частной жизни и правила конфиденциальности в отношении ВИЧ-инфицированных и больных СПИД.
Следует подчеркнуть, что по данному вопросу имеется, вероятно, самый широкий спектр суждений: от неукоснительного соблюдения врачебной тайны, до полного ее раскрытия. Ясно, что система аргументов крайних противоположных суждений строится в зависимости от признания приоритета интересов личности или общества. Сторонники различных точек зрения по поводу конфиденциальности едины лишь в одном, что в первую очередь необходимо добиваться того, чтобы пациент сам сообщил другим людям о своей болезни и прекратил все действия, которые могут подвергнуть опасности здоровье окружающих.
Важно подчеркнуть, что гарантии соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных сформулированы в ст. 5 Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (далее – Федеральный закон № 38-ФЗ), в которой указано:
«1. ВИЧ-инфицированные - граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.
2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом».
Об ограничении права на отказ от медицинского вмешательства говорилось ранее, что касается врачебной тайны, что следует заметить, что согласно п. 2 ч. 4 ст. 13 Федерального закона РФ № 323-ФЗ предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
В ст. 11 Федерального закона № 38-ФЗ определены последствия выявления ВИЧ-инфекции:
«1. Граждане Российской Федерации в случае выявления у них ВИЧ-инфекции не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.
2. В случае выявления ВИЧ-инфекции у иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, они подлежат депортации из Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».
Согласно ст. 17 Федерального закона № 38-ФЗ не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.