Жедел бронхит және бронхиолит
Жедел бронхит (ЖБ)– бронхтың кілегей қабығының жедел жайылмалы қабынуы (жедел эндобронхит), сирек жағдайда – бронх қабырғасының басқа қабаттарының да бірге түгел қабынуы (панбронхит).
Жедел бронхиолит – қуысының диаметрі 2 мм-ге дейінгі ұсақ тыныс жолдарының қабынуы.
Жедел бронхит жиі кездесетін ауру, ол барлық аурулардың 1,5% қамтиды, ал тыныс мүшелерінің жедел бейспецификалық ауруларының ішінде жедел бронхиттің үлесіне олардың 30-35% тиеді.
Этиологиясы және патогенезі.ЖБ көп себепті ауруларға жатады. Оның себептеріне жататындар:
- инфекциялар (вирустар, бактериялар және басқа микроорганизмдер);
- физикалық факторлар (шамадан тыс құрғақ, ыссы немесе салқын ауа);
- химиялық факторлар (қышқылдар мен сілтілердің, күкірттің қостотығының, аммиактың булары, азот тотықтары, кремний, тұншықпа әсерлі улы заттар және басқалары);
- аллергиялық факторлар (органикалық шаң, өсімдік тозаңдары және басқалар).
Барлық себеп факторлардың ішіндегі ең жиілері – вирустар (А және В грипінің вирустары, парагрипп вирустары, риновирустар, респираторлы – синцитиальдық вирус). Бактериялық инфекцияның ішінде жедел бронхит дамуы үшін ең маңыздылары – Mycoplasma pneumoniae, Chlamiydia pneumoniae, Bordatella pertusis. 90% жағдайында ЖБ-ң себептері – вирустар мен микоплазма. Бірнеше себептің бірігіп кездесуі де мүмкін.
Жедел бронхиттің дамуында қатерлі факторлардың да маңызы болады, олар организмнің жалпы және жергілікті төзімділігін азайтып, ЖБ бой көрсетуіне жағдай жасайды. Ондай қатерлі факторларға жататындар – организмге салқын тию, мұрын арқылы тыныстаудың бұзылуы, шылым шегу, маскүнемдік, қоршаған ортаның ыластануы, жүрек әлсіздігінде өкпеде болатын қан іркілісі және басқалар.
ЖБ дамуының бастапқы сатысында себеп факторлар (әдетте вирустар) бронхтар мен бронхиолдардың кілегей қабығының эпителиальды клеткаларының үстіне келіп шөгеді (адгезия), кейін олар кілегей қабық ішіне енеді. Бұл процестің дамуына организм қорғанысының физикалық факторларының тиімділігінің әлсіреуі (ішке алатын ауаның сүзілуінің және оның ірі механикалық бөлшектерден тазаруының бұзылуы, ауаның температурасы мен ылғалдылығының өзгеруі, жөтел және түшкіру рефлексінің, мукоцилиарлық тасымалдың өзгеруі) жағдай жасайды.
Себеп факторлардың (вирустың) әсері бронхтың кілегей қабығының эпителий клеткаларын зақымдап, олардың ыдырауын тудырады, оның өзі тыныс жолдарының вирустармен зақымдануына 2-3 күннен кейін қосылатын бактериялық флораның бронх тінінің ішіне енуіне қолайлы жағдай туғызады. Бұл процестердің нәтижесінде бронх кілегей қабығы қызарып (гиперемия), ісінеді, цилиндрлік эпителий сылынып түседі, кілегейлі, кілегейлі-іріңді экссудат пайда болады, мукоцилиарлық клиренс бұзылады.
Эпителий клеткаларының сылынуының нәтижесінде ирритативті рецепторлар жалаңаш-танып, жөтел пайда болады.
Эпителий клеткаларының жойылуымен қатар бокал тәрізді клеткалар көбейеді және олардың көлемі ұлғаяды, бұлардың өзі кілегей өндіруді көбейтеді.
Аллергиялық қабынуда пайда болатын биологиялық активті заттар (гистамин, цитокиндер, лейкотриендер) тамыр қабырғасының өткізгіштігі мен бронхоспазмды күшейтеді. Бронх қабырғасының ісінуі, бронх ішіндегі экссудаттың көбеюі және бронхоспазм бронх ішінің өткізгіштігін бұзады. Бронхтың кілегей қабығындағы қабыну процесінің дамуына микроциркуляторлық бұзылыстар және нерв клеткалары мен рецепторлардың зақымдануы да өздерінің әсерін тигізеді. Қабыну өзгерістеріне кейін нервті – трофикалық және функциональдық өзгерістер қосылады.
ЖБ-та бронхтың кілегей қабығы әдетте 2-3 аптадан кейін қалпына келеді. Бірақ онымен қатар, кейде бірнеше айға (3 айға дейін) созылатын ұзарған бронхит та кездесуі мүмкін. Кейде процесс созылмалы сипат алады. ЖБ-ің ұзара дамуына және оның созылмалы бронхитке көшуіне бронх обструкциясы мен ұсақ бронхтар мен бронхиолдардың патологиялық процеске қосылуы әсерін тигізеді.
Патоморфологиясы.Эндобронхит белгілері анықталады. Оларға жататындар – бронхтың кілегей қабығының гиперемиясы мен ісінуі, цилиндрлік эпителийдің сылынуы, кілегейлі – іріңді экссудаттың пайда болуы, бокал тәрізді клеткалардың көбеюі. Бронхтың кілегей қабығы зақымданғанда регенерация 2-3 апта ішінде аяқталады, бронх қабырғасының басқа қабаттары зақымданғанда регенерация 3 айға дейін созылады.
Классификациясы.
Этиологиясына қарай:
1. Инфекциялық ЖБ (вирустық, бактериялық, вирусты-бактериялық).
2. Инфекциялық емес ЖБ (физикалық және химиялық факторлар тудырған ЖБ).
3. Аралас ЖБ (химиялық, физикалық және инфекциялық факторлардың бірігіп кездесуі).
4. Себебі белгісіз ЖБ.
Патогенезіне қарай:
1. Бірінші ретті ЖБ (жеке аурулар).
2. Екінші ретті ЖБ (ЖРВИ нәтижесінде болатын ЖБ, ЖТЖ инфекциясының созылмалы ошақтарының өршуінен болатын ЖБ).
Орнына қарай:
1. Проксимальды ЖБ (ірі бронхтардың қабынуы).
2. Дистальды немесе обструктивті ЖБ.
Қабыну сипатына қарай:
1. Катаральды ЖБ.
2. Іріңді ЖБ.
Функциональдық ерекшелігіне қарай:
1. Обструкциясыз ЖБ.
2. Обструкциялы ЖБ (патологиялық процеске ұсақ бронхтар мен бронхиолдардың қатысуы).
Даму барысына қарай:
1. Жедел даму (2-3 аптадан ұзақ емес).
2. Ұзара даму (бір айға дейін және одан да ұзақ).
Клиникасы.Жедел бронхит әдетте жедел респираторлық аурулардан кейін бой көрсетеді (сирек жағдайда химиялық немесе физикалық факторлар әсерінен кейін). Сондықтан ЖБ клиникасын вирустық интоксикация симптомдары (қалтырап тоңу, гипертермия, бұлшық еттердің ауыруы, фарингит белгілері, жалпы әлсіздік, бас ауыруы, дауыс қарлығуы, тұмау) және бронхиттің өз симптомдары құрайды.
ЖБ-та болатын науқас адамның басты шағымы – жөтел, ол ұстама тәрізді болып келеді, науқас адамды азапқа салады. ЖБ-ң басында жөтел құрғақ болады, кейін оған кілегейлі, сирек жағдайда кілегейлі-іріңді қақырық бөлу қосылады. Көмей қоса зақымданғанда жөтел
кезіндегі дыбыс үрген ит дыбысын еске түсіреді. Азапқа түсіретін ұстамалы жөтел нәтижесінде науқас адамның төс артында тырнау сезімі және диафрагма тұсының ауырғаны сезіледі.
Бронх өткізгіштігі бұзылған жағдайда (ұсақ бронхтар қабынғанда) экспираторлық ентікпе, кейде тұншығу сезімі пайда болады.
Кеуде торын қарағанда, сипап (пальпация), қағып (перкуссия) тексергенде қалыпты күйден ауытқу болмайды. Бірақ бронх өткізгіштігі бұзылған дистальды ЖБ-те қорап реңді өкпе дыбысы анықталады.
Аускультацияда барлық науқас адамда күшейген везикулалық дыбыс (қатқыл дыбыс) естіледі, басында құрғақ, кейін ылғалды сырыл естіледі. Ірі бронхтар қабынғанда құрғақ, бас тембрлі және ылғалды ірі көпіршікті сырылдар, ұсақ бронхтар зақымданғанда – құрғақ, дискант тембрлі және ылғалды ұсақ көпіршікті сырылдар анықталады.
Дене қызуы ЖБ-те не қалыпты деңгейде, не 2-3 күнге субфебрильді деңгейге дейін көтеріледі.
Қосымша тексерулер: шеткі қанда не өзгеріс болмайды, не болмашы нейтрофильді лейкоцитоз және ЭТЖ аздап өскені анықталады. С – реактивті белоктың пайда болуы, сиал қышқылдары мен қан плазмасының a2 – глобулиндері көбеюі мүмкін.
ЖБ-та қақырық әдетте кілегейлі болып келеді, құрамында сылынған эпителий клеткалары, макрофагтар көп болады. Бактериялық инфекция қосылғанда қақырық кілегейлі – іріңді болады, құрамында мөлшері орташа деңгейдегі (40-50%) нейтрофилдер болады, аллергиялық бронхитте қақырықта эозинофильдер пайда болады. Себеп факторды анықтау үшін вирусологиялық, бактериологиялық және серологиялық зерттеулер жүргізу керек.
Сыртқы тыныс қызметін (функциясын) тексергенде, ұсақ бронхтар қабынған жағдайда, сыртқы тыныстың обструктивті типті бұзылатыны анықталады.
Рентгенологиялық тексергенде әдетте өкпе тінінде өзгеріс болмайды, кейде өкпе суретінің күшейгені анықталады.
Фибробронхоскопияда катаральды немесе іріңді эндобронхит белгілері анықталады.
Жедел бронхиолиттеаз қақырықты азапқа салатын жөтел, ауыр ентігу, дене қызуының 38,5-39,00С дейін көтерілуі байқалады. Тыныс алу тайыз болып келеді және тыныс алуға көмекші тыныс мускулатурасы қатысады. Кейде цианоз анықталады. Тыныс бұлшық еттерінің (оның ішінде диафрагманың да) шамадан тыс жиырылуына байланысты кеуде ауырады. Перкуссияда – қорап дыбысы, аускультацияда – везикула тынысының әлсірегені, ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар (қосалқы бронхит) және крепитация естіледі.
Қанда – нейтрофильді лейкоцитоз, оң мәнді өткір фазалы реакция болады.
Сыртқы тыныс обструктивті типті бұзылады.
Рентгенологиялық тексергенде өкпе алаңдарының ақшылданғаны, өкпе артериясы конусының шығыңқы болуы және оның ірі тарамдарының кеңігені (өкпе артериясындағы гипертензияға байланысты) көрінеді.
Даму барысы.Инфекция себепті ЖБ-тің даму барысы жеңіл болып келеді, 2-3 апта ішінде аурудың белгілері жойылып кетеді. Ауру кейде (көбіне дистальды бронхитте) ұзаққа созылады. Егер жедел бронхит жыл ішінде 3 реттен көп қайталаса, оны қайталамалы бронхит деп атайды.
Асқынулары.ЖБ-ң асқынуларына жатады:
1. Бронхопневмония.
2. Жедел тыныс жетіспеушілігі (дистальды бронхит пен бронхиолитте).
3. Созылмалы бронхитқа көшу (сирек кездеседі).
Диагнозын қою және екшеу – іріктеу диагнозы.ЖБ диагнозының критерийлері: 1) инфекция – себепті бронх бұтасының жедел жайылмалы қабыну белгілері; 2) бұл процесте өкпе паренхимасының тығыздалу белгілерінің болмауы.
ЖБ-ты созылмалы бронхиттің асқынуынан, пневмониядан, өкпе туберкулезінен және тыныс мүшелерінің ісіктерінен ажырата білу керек.
Созылмалы бронхиттің асқыну диагнозы тек мерзімдік белгілер (қатар екі жыл бойында және әр жыл ішінде 3 ай бойы қақырықты жөтел болу) болғанда ғана қойылады.
Пневмонияның, өкпе туберкулезі мен өкпе ісігінің диагнозын өкпеде жергілікті және ошақты өзгерістер болғанда, әсіресе өкпеде рентгенологиялық ошақты өзгерістер (түйіндер, инфильтраттар, фокустар, сақина тәрізді қарайғандықтар) табылғанда қояды. Барлық жағдайда тиісті бронх-өкпе зерттеулерін іске асыру керек.
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда аурудың себебін, патогенетикалық вариантын, қабыну процесінің орнын, сипатын, даму барысын және ЖБ-тың асқынуларын ескеру керек.
Диагнозды тұжырымдаудың мысалдары:
1. Жедел катаральды вирустық, екінші ретті бронхит, жедел респираторлы – вирустық инфекция.
2. Жедел катаральды іріңді бактериялық бронхит, бірінші ретті, даму барысы – жедел.
3. Жедел катаральды бронхиолит. Тыныс жетіспеушілігі, ІІ дәрежесі.
Емі.Көбіне ем амбулаториялық жағдайда іске асырылады. Ем құрамына төмендегідей шаралар кіреді:
1. Вирустық интоксикациямен күрес (жылы ішімдіктерді көп ішіп, терлеуді күшейтетін және қызуды басатын заттарды қолдану; бал, таңқұрай, лимон, жылытылған сілтілі минералдық сулар).
2. Бронхтың дренаждық (тазарту) қызметін сүйемелдеу және жақсарту: жылы булы ингаляциялар, өсімдік тұрындыларының ингаляциясы (тәулігіне 6-8 рет), қақырық жүргізетін және муколитикалық дәрілер беру:
- амброксол (лазолван) ішке 30 мл 3 р/тәулігіне, екі апта бойы, кейін 30 мл 2 р/тәул. 7-10 күн бойы; немесе
- ацетилцистеин ішке 400-600 мг 1-2 рет немесе 200 мг 2-3 рет 7-10 тәулік бойында; немесе
- бромгексин ішке 8-16 мг 3 р/тәул. 7-10 тәулік бойында; немесе
- карбоцистеин ішке 750 мг 3 р/тәул. 7-10 тәулік бойында.
3. Этиотропты ем: Грипп себепті ЖБ-те ауру белгілері пайда болғанының алғашқы 24-48 сағат ішінде ремантадин беріледі: тамақтан кейін ішке қабылданады: аурудың 1-ші күні 0,1 (2 таблетка) 3 рет; 2-ші және 3-ші күндері – 2 рет, 4-ші күні – 1 рет. 5 күн бойы қабылдайды.
Вирустық инфекция фонында дамыған ЖБ-те құрамына грипке қарсы Jg (2-4 мл б/е 1-2 рет егу) және интерферон кіретін құрамалы ем қолданылады.
Антибактериялық ем бактериялық инфекция қосылғанда (кілегейлі-іріңді, іріңді қақырық, дене қызуының күрт көтерілуі) қолданылады. Дәріні таңдағанда болуы мүмкін этиологиялық факторды – грам оң және атипиялық микроорганизмдерді (M. pneumoniae, C. pneumaniae) еске ұстайды. Ішке қабылдайтын (пероральдық) макролидтер, фторхинолондар, цефалоспориндердің ІІ буыны беріледі.
Парентеральды препараттарды асқорыту жүйесінде сіңу процесі бұзылғанда және науқас адамның ауыр күйі кезінде қолданады. Таңдамалы дәрілерге жататындар:
- азитромицин 500 мг 1 р/тәул. – 1-ші тәулікте, кейін 250 мг 1 р/тәул., 4 тәулік бойы, немесе
- амоксицилин ішке 500 мг 3 р/тәул. 5-7 тәулік бойы, немесе
- амоксицилин/клавуланат (амоксиклав) 1,2 г 3 р/тәул., 5-10 тәулік бойы, немесе
- кларитромицин ішке 250-500 мг 2 р/тәул., 5-7 тәулік бойы, немесе
- левофлоксацин ішке 500 мг 1 р/тәул., 5-7 тәулік бойы, вена ішіне 500 мг 1 р/тәул., 5-10 тәулік бойы, немесе
- медикамицин ішке 400 мг 3 р/тәул., 5-7 тәулік бойы, немесе
- моксифлоксацин ішке 400 мг 1 р/тәул., 5-7 тәулік бойы; вена ішіне 400 мг 1 р/тәулігіне, 5-10 тәулік бойы, немесе
- спарфлоксацин ішке 400 мг 1 р/тәул. 1-ші тәулікте, кейін 200 мг 1 р/тәул., 5-7 тәулік бойы.
Альтернативті (балама) антибактериялық дәрілер:
- доксициклин 100 мг 2 р/тәул., 5-7 тәул. бойы, немесе
- тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат ингаляция түрінде 250 мг 1-2 р/тәулігіне немесе б/е 500 мг 2-3 р/тәул., 7-10 тәулік бойы, немесе
- цефуроксим ішке 250-500 мг 2 р/тәул., 5-7 тәулік бойы, немесе
- фузафунгин ингаляция түрінде әр кез 4 рет ішке тыныстау, 4 рет/тәулігіне, 5-7 тәулік бойы, немесе
- эритромицин ішке 500 мг 4 р/тәул., 5-7 тәулік бойы.
4. Симптоматикалық ем: аз қақырықты, азапқа салатын жөтелде жөтелге қарсы дәрілер қолданылады:
- бутамират ішке, сироп, 30 мл 3 р/тәул., 7-10 тәулік бойы, немесе
- декстрометорфан ішке, сироп, 15 мл (сироптың 1 шай қасығы) 4 р/тәул., 7-10 тәулік бойы, немесе
- глауцин, ішке, тамақ қабылдаудың арасында, 50 мг 2-3 рет/тәулігіне, 7-10 тәулік бойы, немесе
- леводропропизин, ішке 60 мг (сироптың 10 мл немесе 20 тамшы) 2-3 р/тәул., 7-10 тәулік бойы, немесе
- преноксидиазин ішке, шайнамай жұту керек, 100-200 мг 3-4 р/тәул., 7-10 тәулік бойы.
Бронх обструкциясының белгілері болғанда беріледі:
а) бронхолитиктер:
- сальбутамол, ингаляция түрінде, 1-2 дозасы 3 р/тәул., 5-7 тәулік бойы, немесе
- фенотерол, ингаляция түрінде, 1-2 дозасы 3 р/тәул., 5-7 тәулік бойы, немесе
- фенотерол 50 мг + ипратропий бромиді 21 мкг ингаляция түрінде, 1-2 дозасы 3 р/тәул., 5-7 тәулік бойы.
б) бронхиолит белгілері болғанда преднизолон белгіленеді, 20-25 мг/тәул., ішке, 7-10 күн бойы, кейін дозасы біртіндеп төмендетіледі;
в) дене қызуы 380С жоғары болғанда, төс арты күшті қырнап ауырғанда, ЭТЖ өте жоғары өскенде және қанда басқа да қабыну белгілері болғанда қабынуға қарсы және қызуды түсіретін дәрілер беріледі:
- фенспирид, ішке, таблеткалар, 80 мг 2 р/тәул., 10-14 тәулік бойы; сироп 15-30 мл 3 р/тәул., 10-14 тәулік бойы;
- ацетилсалицил қышқылын, ибупрофен, колдрекс, фервекс, антигриппин беруге болады.