Предоперационное обследование

Как станет ясно из последующих глав, стандартной методики анестезии не существует. Вместе с тем пе­ред операцией необходимо составить план анесте­зии (табл. 1-2), которая будет наилучшим образом соответствовать больному — его соматическому и психологическому состоянию, планируемой опера­ции, заболеваниям, чувствительности к лекарствен­ным средствам и опыту предыдущей анестезии.

ТАБЛИЦА 1-2.План анестезии

Премедикация Методика анестезии Общая анестезия Поддержание проходимости дыхательных путей Индукция анестезии Поддержание анестезии Миорелаксация Местная или регионарная анестезия Методика Анестетики Анестезиологический мониторинг Ингаляция кислорода Седация Интраоперационный период Мониторинг Положение на операционном столе Инфузионная терапия Специальные методики Послеоперационный период Устранение боли Интенсивная терапия Продленная ИВЛ Гемодинамический мониторинг

План анестезии помогает разработать предопераци­онное обследование (табл. 1-3). Оно включает сбор анамнеза (в том числе ознакомление с историей бо­лезни), физикальное и лабораторное исследования. (В этой книге подробно обсуждается предопераци­онное обследование при некоторых заболеваниях или необычных вмешательствах.) Больного относят к одному из классов в соответствии со шкалой объективного статуса больного Американского об­щества анестезиологов (распространенная в России англоязычная аббревиатура названия этой органи­зации — ASA). При сопутствующих заболеваниях может потребоваться консультация специалиста

ТАБЛИЦА 1-3.Стандартное предоперационное обследование

I. Анамнез

1 . Жалобы

2. Перенесенные заболевания

3. Лекарственный анамнез

Аллергия

Непереносимость лекарственных средств

Используемые лекарственные средства

Рецептурные

Безрецептурные

Курение

Алкоголь

Злоупотребление наркотическими препаратами

4. Предшествующие анестезии, хирургические вмешательства, роды

5. Семейный анамнез

6. Системы органов

Обще состояние (в том числе уровень актив- ности)

Система дыхания

Сердечно-сосудистая система

Почки

Желудочно-кишечный тракт

Кровь

Нервная система

Эндокринная система

Психический статус

Опорно-двигательная система

Кожа

7. Последний прием пищи или жидкости внутрь

II. Физикальное обследование

1 . Основные физиологические параметры

2. Дыхательные пути

3. Сердце

4. Легкие

5. Конечности

6. Неврологическое обследование

III. Лабораторные исследования (см. табл. 1-4)

IV. Оценка объективного статуса больного ASA

(см. табл. 1-5)

для решения вопросов об оптимальности состояния больного и необходимости дополнительной пред­операционной подготовки. Основываясь на данных предоперационного обследования, анестезиолог должен обсудить с больным возможные варианты проведения анестезии. Окончательный план ане­стезии основывается на результатах обсуждения и пожеланиях больного (отраженных в информиро­ванном согласии; см. далее).

Анамнез

При сборе анамнеза следует подробно расспросить больного о жалобах, их характере и тяжести, а так­же получить представление о планируемом хирур­гическом, терапевтическом или диагностическом вмешательстве. Выясняют, лечится ли больной от каких-либо заболеваний, лечился ли раньше. Риск неблагоприятного взаимодействия лекарственных средств во время анестезии диктует необходимость тщательного изучения лекарственного анамнеза. Следует выяснить, подвержен ли больной таким вредным привычкам, как курение, алкоголизм, не употребляет ли наркотические препараты (напри­мер, марихуану, кокаин и героин). Предпринимают попытку различить истинную лекарственную ал­лергию (типичные симптомы — одышка и сыпь на коже) и непереносимость лекарственных средств (типичные симптомы — желудочно-кишечные рас­стройства). Детальный опрос о предшествующих операциях и анестезиях позволяет выявить, какие осложнения возникали у больного ранее. Семей­ный анамнез осложнений анестезий дает возмож­ность предположить наследственную патологию, например злокачественную гипертермию (см. "Случай из практики", гл. 44). Подробный расспрос больного о состоянии органов и систем помогает обнаружить другие заболевания. Задают отдель­ные вопросы о состоянии систем дыхания, крово­обращения, желез внутренней секреции, печени, почек и нервной системы. При выявлении наруше­ний необходимо более детальное обследование.

Физикальное обследование

Анамнез и физикальное обследование дополняют друг друга. Последнее помогает выявить отклоне­ния, не обнаруженные при сборе анамнеза, в то вре­мя как анамнез позволяет сконцентрироваться на органах и системах, физикальное исследование ко­торых является особенно актуальным. У больных без системных расстройств, не предъявляющих жалоб, измеряют основные физиологические пока­затели (артериальное давление, ЧСС, частоту дыха­ния и температуру), а также исследуют дыхательные пути, сердце, легкие и конечности с помощью осмотра, аускультации, пальпации и перкуссии. Краткое неврологическое обследование важно, если планируется проведение регионарной анестезии или при неврологическом заболевании в анамнезе. Следует изучить анатомические особенности боль­ного, если предполагается выполнить блокаду пери­ферического нерва, регионарную анестезию или инвазивный мониторинг: инфекция в зоне предпо­лагаемого введения иглы или других инвазивных приспособлений, а также выраженные анатомичес­кие аномалии могут быть противопоказаниями для подобных вмешательств (см. гл. 6 и 16).

Важность исследования дыхательных путей пе­реоценить невозможно. Отмечают шатающиеся или поврежденные зубы, наличие защитных про­кладок, мостов и зубных протезов. Плохое приле­гание анестезиологической маски можно прогно­зировать при полном отсутствии зубов, а также при выраженных аномалиях лицевого отдела чере­па. Прогностическими признаками затруднений при интубации трахеи являются микрогнатия (чрезмерно малое расстояние от подбородка до подъязычной кости), выдающиеся верхние резцы, большой язык, ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе или шейном отделе по­звоночника, а также короткая шея (см. гл. 5).

Лабораторные исследования

Если у больного без системных расстройств и не предъявляющего жалоб не выявлено отклонений в анамнезе и при физикальном обследовании, то необходимость лабораторных исследований пред­ставляется сомнительной. Такие исследования дорогостоящи и редко изменяют ход предопераци­онной подготовки. Более того, выявленные откло­нения от нормы часто игнорируются или же, наоборот, приводят к неоправданной задержке операции. Тем не менее из-за сложного парамеди-цинского окружения в США многие врачи продол­жают назначать каждому больному исследования гематокритного числа и гемоглобина, анализ мочи, определение концентрации электролитов в плаз­ме, коагулограмму, электрокардиограмму и рент­генографию грудной клетки.

По-настоящему ценны те исследования, резуль­таты которых позволяют выявить наличие повы­шенного риска периоперационных осложнений ~ при условии, что обнаруженные отклонения могут быть устранены. Ценность теста при скрининге на какое-нибудь заболевание зависит как от чувстви­тельности и специфичности теста, так и от распрос-траненности заболевания. Чувствительные тесты имеют низкую частоту получения ложноотрицательных результатов, в то время как специфичные тесты — низкую частоту получения ложноположи-тельных результатов. Распространенность заболе­вания варьируется в разных популяциях и часто зависит от пола, возраста, генетической предраспо­ложенности и образа жизни. Таким образом, тестирование наиболее эффективно, когда чувстви­тельный и специфичный тест применяется при вы­сокой вероятности наличия предполагаемой пато­логии. Следовательно, лабораторное исследование основывается — в соответствии с данными анамне­за и физикального исследования — на характере со­путствующих заболеваний и проводимой медика­ментозной терапии. Также должен приниматься во внимание и характер планируемого оперативного вмешательства. Например, определение гематокри-та показано при высоком риске интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии. Принципы лабора­торного и инструментального обследования боль­ных без системных расстройств и в отсутствие у них жалоб приведены в табл. 1-4.

Исключить наличие беременности раннего срока у женщин детородного возраста необходимо из-за высокого риска тератогенного влияния анестетиков на плод (см. гл. 43); тест состоит в обнаружении хо-рионального гонадотропина в моче или сыворотке. Обязательное тестирование на СПИД (основанное на обнаружении антител к ВИЧ) не стало общепри­нятой практикой. Исследования свертывающей си­стемы крови и анализ мочи у больных без системных расстройств и не имеющих жалоб слишком дорого­стоящи, малоэффективны и потому неоправданны.