Этико-правовой аспект смерти мозга.
Проблема разработки критериев смерти мозга на основе изучения процессов умирания клеток коры головного мозга, является одной из главенствующих в современной реаниматологии. Без решения этой задачи не может быть дан ответ на многие вопросы, возникающие в практической деятельности врача, постоянно сталкивающегося с оживлением организма, касающихся возможности, целесообразности и прогностической значимости реанимационных мероприятий в каждом конкретном случае.
В современной реаниматологии аксиомой звучит то положение, что в условиях гипоксии раньше и больше других органов страдает головной мозг и конечно в первую очередь кора мозга. Не случайно, что в процессе умирания у больного вначале угасают и функции продолговатого мозга, дыхания и, наконец, позже всего угасает сердце.
В настоящее время в реаниматологии возникло представление о том, что наряду с общепринятым, давно известным определением о прекращении жизни как прекращении работы сердца и дыхания возникло представление о втором виде смерти, которая определяется наступлением смерти мозга. Практически этот вид смерти равноценен первому, широко известному с древних времен, существующему определению смерти. И в том, и в другом случае возврата к жизни нет. Смерть мозга равна смерти всего организма. Это представление возникло и твердо закрепилось как в современной реаниматологии, так и в неврологии.
Больной, у которого погиб мозг, но работа сердца поддерживается, представляет собой, как принято говорить, препарат «сердце-легкие», то есть в буквальном смысле слова - живой труп (Неговский В.А., 1977, Попова Л.М. 1983). Во французской литературе можно встретить такое выражение по отношению к этим больным - «мумии с бьющимся сердцем». Длительное искусственное поддержание кровообращения и дыхания у такого «человеческого объекта» лишено смысла, так как бескорковая жизнь, по выражению Рентгена (цит. по U.WoIff, 1967), противоречит сути человеческого существования».
При смерти мозга жизнедеятельность изолированных клеток и других органов еще сохраняется, но человек, как личность, как целое, уже не существует. Исчезли все признаки, свидетельствующие о целостной жизни организма, а существует только «выжившие « отдельные биологические функции, сведенные до минимума. Последние не могут самостоятельно действовать в сложном комплексе функций, воплощающем в себе жизнь, так как жизнь, по Дж.Маррубми (1963), это «способность осуществления всех без исключения функций, самостоятельно или под воздействием искусственных приемов», тогда как смерть - это «окончательная остановка всей относительной упорядоченной жизни организма» (цит. по Дж.Покоми, 1980). Следовательно, на основании всей совокупности объективных критериев врач должен в ряде случаев поставить диагноз смерти еще до полного прекращения кровообращения (самостоятельного или искусственного). К. Simpson (1968) справедливо считает, что смерть наступила в тот момент, когда врач убеждается, что никакими средствами нельзя восстановить жизнь, никакого улучшения искусственное поддержание функций не приносит. Не имеет значения, когда этот момент установлен - первой или третьей остановкой сердца, важно лишь убедиться в том, что все дальнейшие попытки оживления бесполезны. «Можно поддерживать жизнь тканей внутри организма так же, как и в культуре тканей, но это не значит, что человек жив».
Совершенно справедливо звучат и высказывания Г.П.Вассермана (1967) о смерти головного мозга: «Если она наступила, поддержание вегетативных функций не вернет больному жизни, даже если бесконечно поддерживать его существование на уровне клеток и органов. Как личность он уже не существует». И далее он пишет: «... часто возникает необходимость напоминать врачам, что не всегда следует стремиться формально поддерживать такую жизнь».
В настоящее время существуют уже достаточно надежные и одобренные международными съездами и авторитетными учреждениями ряда стран критерии смерти мозга, следуя которым можно исключить всякие ошибки и определить, мертв мозг или еще жив. Некоторые исследователи видят противоречие в том, что при клинической смерти мы оживляем людей, а при смерти мозга оживление невозможно, бесцельно, бесполезно. Однако противоречий здесь нет. При клинической смерти мозг находится в состоянии глубокого угнетения, подобно анабиозу, но он еще жив. При смерти мозга имеет место качественно иное, необратимое состояние.
Еще 30-40 лет назад правильным считалось выражение: «Надо бороться за жизнь до последнего вздоха и последнего сокращения сердца». В настоящее время в связи с прогрессом реанимации такое положение уже недостаточно. Мы говорим теперь, что надо бороться за жизнь и после прекращения сердечной деятельности и дыхания, то есть при клинической смерти, когда мы можем рассчитывать на восстановление организма как целого, как личности, как социального существа.
Со времен Великой Отечественной войны оживление при клинической смерти стало систематическим, постоянным, регулярным лечебным мероприятием. В отношении же смерти мозга дело обстоит иначе. Конечно, можно оживлять и при смерти мозга (что равносильно попыткам оживления трупа), только до сих пор никто в мире не мог оживить, и, естественно, не оживил ни одного человека, находящегося в таком состоянии. Законы природы нельзя отменить.
«...Успехи современной медицинской техники, - пишет Краффорд (цит. по U.Wolff, 1967), - в конце концов приведут к тому, что в один прекрасный день больницы будут заполнены живыми мертвецами».
Такого мнения придерживаются и многие другие авторы (Моллар П., 1962, Холмдал М.Г., 1968, и др.).
Поскольку в условиях реанимации ведущую роль при определенных обстоятельствах играет диагноз «смерти мозга» выявилась безусловная необходимость разработки достоверных признаков смерти мозга. Только опираясь на эти критерии и клиническую картину, можно решать вопрос о применении каких-либо реанимационных мероприятий или об отказе от попыток восстановления жизнедеятельности больного.
В течение последних десятилетий этот вопрос дискутировался в мировой литературе и в широких медицинских кругах на многочисленных международных конгрессах, симпозиумах, рабочих заседаниях и др. В марте 1968 г. на одном из рабочих заседаний Всемирной медицинской Ассоциации было принято решение об утверждении нового понятия смерти и определении момента смерти мозга. Через несколько месяцев это решение было подтверждено на 22 Всемирной Ассамблее, состоявшейся в Сиднее (август, 1968), и обнародовано после внесения некоторых поправок, предложенных членами Ассамблеи под названием «Сиднейская Декларация».
За истекшие годы значительно изменилось отношение к этому вопросу не только со стороны медиков, биологов, философов, но и служителей церкви. В 1957 году глава римско-католической церкви Папа Пий Семнадцатый в своем выступлении перед аудиторией врачей декларировал, что, по его мнению, право на установление смерти человека и оглашение окончательного вердикта о прекращении искусственного поддержания жизни относится к области медицины, а не церкви. «Врач, - говорил он, - должен огласить ясное и точное определение смерти и момент ее наступления у больного, ушедшего из жизни при полном отсутствии сознания».
Пий Семнадцатый пришел к заключению, что если болезнь достигла «безнадежного предела», медицина не должна противопоставлять ей какие-либо «экстраординарные» приемы лечения (цит. по F. Plam, J. Posner, 1982).
Теолог-католик Бамард Харинг (1973), анализируя этот вопрос с религиозной точки зрения, пришел к выводу: «Я считаю вполне убедительными аргументы в пользу признания тотальной смерти человека, когда у него наступила смерть мозга». Видный автор и комментатор в области этической медицины с прозиции римско - католической церкви И.С.Мак-Фадден пишет: «... с момента установления факта смерти мозга человек мертв, даже если его сердце и дыхание сохраняются при помощи механических средств» (цит. по F. Veith et al., 1977)
Был период (1960-1970 гг.), когда вопрос о смерти мозга и его критериях обсуждался на многих международных конференциях и заседаниях специальных комитетов. Сейчас ввиду ясности вопроса подобные международные совещания практически уже не проводятся.
Сейчас можно с уверенностью сказать, что в наше время особых принципиальных разногласий в изучаемой нами проблеме - «смерть человека как личности» - не существует. Показано, что в случае констатации смерти мозга, согласно принятым в настоящее время критериям, продолжение реанимации бесцельно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
В настоящее время налет таинственности и даже мистицизма в значительной степени снят с явления смерти. В этом биологическом явлении целый ряд процессов, ведущих как к распаду жизненных функций, так и к их восстановлению, уже стал более ясным. Вместе с тем мы еще многого не знаем, как и в какой последовательности происходят те «поломки» в организме, которые приводят к развитию процесса смерти. Еще в большей мере это относится к восстановлению жизненных функций - к процессу оживления.
Представляет прямой практический и теоретический интерес изучение смерти в эволюционном ряду животного мира. Как происходит распад и восстановление жизненных функций у разных типов животных соответственно их филогенетическим особенностям? Что значит «стойкое» животное, то есть дольше, более активно сопротивляющееся умиранию? Какой биохимический и физиологический механизм этой «стойкости», этой защиты? Как эти механизмы вырабатываются и закрепляются в процессе эволюции? Какие из путей борьбы за жизнь, выработанных в процессе развития животного мира, можно использовать в лечебной работе реанимационной клиники?
Естественнонаучное изучение процесса смерти дает так же новые сведения для философского осмысления этого процесса. Союз естествоиспытателей и философов здесь особенно важен. Философы всегда интересовались проблемой смерти и бессмертия. И надо полагать, что с развитием реанимационных исследований этот интерес будет усиливаться, расширяя наши общетеоретические представления о жизни и смерти. К этим проблемам примыкает и целый круг этических вопросов Они далеко еще не все нашли свое окончательное решение. Не решен окончательно такой кардинальный вопрос, как поведение врача у постели погибающего, безнадежного больного, законность выполнения врачом тех или иных просьб умирающего человека, соотношение веса воли родственников и воли врача на прекращение реанимационных мероприятий в условиях мучительного умирания безнадежного больного и ряд других вопросов. Естественно, что и в этих вопросах гуманизм и стремление облегчить жизнь безнадежного, погибающего человека должны превалировать при решении проблемы.
Реаниматология в определенном смысле отражает потребности своего времени, ибо на фоне мощного развития современных медицинских и естественнонаучных знаний, на фоне удлинения продолжительности жизни человека борьба за его жизнь становится естественной и назревшей проблемой. Реаниматология вскрывает, кроме того, неизвестные ранее закономерности жизни в ее критическом периоде, периоде перехода от жизни к смерти, вскрывая, таким образом, то неизвестное и неясное, что именовалось ранее тайнами жизни.
Особо стоит вопрос об оживлении людей пожилого возраста. Надо отбросить как неверное представление о том, что оживление имеет какие-то возрастные границы.
Мы давно уже не смотрим на процесс смерти как на некую тайну, не подвластную нашему разуму, не требующую изучения. Реаниматология открыла нам глаза на многие процессы, происходящие при умирании и оживлении организма. И вместе с тем наша не такая уж редкая беспомощность у постели погибающего больного, когда мы мучительно не можем понять, поломка какого звена является в данный момент решающей и требует немедленной терапии, подчеркивая ограниченность наших знаний и поистине жизненную необходимость дальнейшего раскрытия этого сложнейшего явления.
С момента возникновения человеческого общества людей всегда сопровождала смерть. Однако на каком-то этапе своего развития человек не мог пассивно относиться к явлению смерти, должен был начать и начал систематическую борьбу за преодоление необоснованной смерти, за более продолжительную жизнь.
Древнейшая проблема о сущности умирания и оживления могла быть сформулирована достаточно полно только в наши дни. Изучение явлений смерти с позиций биологии и философии, широкое использование полученных знаний для практической борьбы за жизнь умирающего или только что умершего человека стали, пользуясь словами К. Е. Тимирязева, действительно, одним из ведущих факторов современного естествознания.
Еще со времен Асклепия человеческая мысль пыталась проникнуть в величайшую тайну природы - жизнь и смерть. Сейчас мы стоим у порога ее познания. Однако предстоят еще огромные усилия, чтобы постигнуть всю глубину этой тайны. Нет сомнения, что объединенные усилия ученых сделают возможным решение этой общебиологической, бесконечно сложной, но поистине гуманной задачи.
Когда-то, в начале XIV века, один из замечательных врачей средневековья Арнольд из Виланова, родившийся в окрестностях Валенсии, обобщая труды салернской школы в своем знаменитом «Салернском кодексе здоровья», писал: «Видно, от смерти в садах никакого не сыщешь лекарства». Он не мог тогда предвидеть поступательного развития медицинской науки, не мог знать, что пройдет шесть столетий и одним из результатов развития медицины станет возникновение науки об оживлении организма. Тысячи погибающих больных смогут обрести вторую жизнь. Раскрывается одна из «святая –святых» природы, одна из сокровеннейших ее тайн, и исследователи проблем реаниматологии испытывают величайшую радость от сознания, что они причастны к таинству возрождения, казалось бы, уже угасшей жизни.