Особенности антибактериальной терапии при пневмонии.

1. При пневмонии с факторами риска (недавняя операция, кома, диабет, высокие дозы стероидов, цитостатики) рекомендуются цефалоспорины ІІІ - IV поколения в сочетании с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонами (детям с 12 лет) по жизненным показаниям. При отсутствии эффекта через 36-48 ч. – карбепенемы, ванкомицин или ингибиторозащищеные пенициллины в сочетании с аминогликозидами.

2. При вентиляционной пневмонии:

§ при ранней вентиляционной пневмонии ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины ІІ поколения; при неэффективности - цефалоспорины ІІІ поколения и аминогликозиды II-III поколения.

§ при поздней - ингибиторозащищенные цефалоспорины ІІІ-ІV поколения с антисинегнойной активностью с аминогликозидами; при отсутствии эффекта - карбапенемы.

3. При пневмониях у детей с иммунодефицитом: эмпирическая терапия пневмонии: цефалоспорины ІІІ-ІV поколения или гликопептиды в сочетании с аминогликозидами; при пневмоцистной пневмонии - ко-тримоксазол (курс лечения 2-3 недели, а в случае осложнений, например, абсцедированием - АБТ удлиняется до 42-56 суток); при грибковой - противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В); при герпес этиологии - ацикловир; при цитомегаловирусной пневмонии - иммуноглобулин антицитомегаловирусный (цитотект), иммуноглобулин человеческий внутривенно.

4. При нозокомиальной (госпитальной) пневмонии: ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины ІІ и ІІІ поколения в комбинации с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонами по жизненным показаниям; при неэффективности терапии через 36-48 ч. - цефалоспорины ІV поколения.

5. При пневмониях вызванных отдельными возбудителями:

· Streptococcus pyogenes, целесообразно назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы (стрептококки не вырабатывают бета-лактамаз, поэтому в защищенные бета-лактамные антибактериальные препараты не имеют преимуществ).

· Haemophilus insfuenzae чувствительные к аминопенициллинам, макролидам, цефалоспоринам II-IV поколения.

· Staphylococcus aureus – внебольничные штаммы, чувствительны к ингибиторзащищенным пенициллинам, клиндамицину и линкомицину, цефалоспоринам и аминогликозидам.

· Возбудители атипичных пневмоний – хламидии (Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia) и микоплазмы (Mycoplasma pneumonia) чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

«Атипичные» пневмонии - пневмонии с необычными клиническими проявлениями, которые могут протекать как в стертой форме (растянутое во времени начало с симптомами вирусной продромы, недомоганием, артралгиями, болями в горле, субфебрилитетом), так и с выраженной интоксикацией, кашлем с минимальным отделением и более скудной аускультативной картиной, отсутствием или слабо выраженным лейкоцитозом. Группа возбудителей этих пневмоний включает разные по своей биологии микроорганизмы, характеризующиеся преимущественно внутриклеточной локализацией.

Атипичные микроорганизмы (т.е. возбудители «атипичной» пневмонии) представляют собой весьма многочисленную группу – помимо Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae к ним относят Coxiella burnetti (возбудитель Q–лихорадки), респираторные вирусы (прежде всего вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1, 2 и 3, респираторный синцитиальный вирус, вирус Epstein–Barr). Сюда же включаются более редкие микроорганизмы - возбудители туляремии (Francisella tularensis), лептоспироза (Leptospira spp.), хантавирусы, хламидиеподобный «возбудитель Z». Поскольку данный перечень возбудителей становится все более пространным и громоздким, то в современной медицинской литературе более распространена лаконичная трактовка термина «атипичные» возбудители, включающая только M.pneumoniae, C.pneumoniae и Legionella spp.

Частота микоплазменных пневмоний (M. Pneumoniae) может достигать в среднем 20% от общего числа внебольничных в периоды эпидемических подъемов, повторяющихся преимущественно в осенне–зимний период.

C. pneumoniae вызывает воспаление легких по крайней мере у 10% больных молодого возраста, против 2–6% орнитозных пневмоний (Chlamydophila psittaci) среди пациентов разных возрастных групп.

Легионеллезные (Legionella spp.)внебольничные пневмонии встречаются у 5–20% больных, нуждающихся в стационарном лечении.

Интерстициальные пневмонии при спорадических случаях и вспышках ку–лихорадки не превышают 1–2%.

Патогенез «атипичной» пневмонии связан с поражением элементов альвеолярной стенки, эндотелия капилляров, что сопровождается развитием острого воспаления; нередко в процесс вовлекаются иммунопатологические механизмы (по типу реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа). Морфологические проявления атипичной пневмонии характеризуются первичным развитием острого воспаления преимущественно в интерстиции респираторных отделов легкого, иногда с образованием экссудата в просвете альвеол и бронхиол.

Диагностические критерии:

I. Клинические проявления:

1. Продромальный период - катаральные проявления в носоглотке и другие симптомы острого респиаторного заболевания (мышечные боли, слабость, насморк, умеренная лихорадка);

2. Период разгара:

· умеренный инфекционно-токсический синдром,

· малопродуктивный, продолжительный кашель,

· субфебрилитет,

· бронхитическая симптоматика (нередко проявления обструкции),

· скудность аускультативных данных (мелкопузырчатые хрипы или незвучная крепитация) в отсутствии выраженной ДН,

· возможны внелегочные иммунологически опосредованные проявления заболевания (кожные, суставные, гематологические, гастроинтестинальные, неврологические и др.).

II. Лабораторная диагностика «атипичных» пневмоний:

· клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, относительная лимфопения);

· серологическая диагнстика: ИФА с обнаружением специфических IgM и IgG в сыворотке крови (время сероконверсии, т.е. четырехкратного возрастания титра в остром периоде заболевания, составляет 3-8 недель);

· определение антигена возбудителя:

- экспресс–метод иммунофлюоресценции с обнаружением антигена в мокроте, мазке со слизистой;

- полимеразная цепная реакций с определением антигена возбудителя в мазках из зева.

М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp. не могут быть выделены из бронхиального секрета при использовании стандартного набора питательных сред.

III. Рентгенологическая картина неспецифична:

· усиление легочного рисунка,

· неоднородная (нередко многофокусная) инфильтрация со склонностью к слиянию преимущественно в нижних долях легких, (в 10–40% случаев процесс двусторонний, сохраняется несколько недель, существенно отставая от клинического выздоровления).

· возможны симптомы эксудативного плеврита.

Рентгенологические изменения видны к 3–му дню, а при обратном развитии несколько отстают от клиники и нормализуются не ранее месяца.

Таблица №40.