Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации

(с изменениями на 3 июля 2016 года)

Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года

Одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года

Предмет регулирования настоящего Федерального закона

1. Право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь является конституционным. (Статья 41 Конституции РФ провозглашает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.)

Закон является основным законодательным актом, определяющим отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования. Регулирование отношений разделяется на регулирование нескольких основных аспектов:
- правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования (т.е. условий участия в отношениях, круга прав, обязанностей);

- оснований возникновения их прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

- гарантий реализации прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования;

- отношений и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Закон принят в рамках проведения крупномасштабной программы модернизации здравоохранения. Глава кабинета министров отметил, что "предлагаемые проекты модернизации в медицине нельзя откладывать". В подтверждение он привел данные статистики: в России продолжительность жизни на 8-10 лет меньше, чем в развитых странах, смертность населения от болезней системы кровообращения превышает показатели стран Западной Европы в 4-5 раз, младенческая смертность - в 1,5-2 раза.

Определены субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования, их обязанности и функции, механизмы взаимодействия нарушителей. Впервые вводится страховой медицинский полис единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации, и действующий на всей территории России.

Новшеством является и то, что на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сети Интернет размещается информация о медицинских и страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, что призвано обеспечить прозрачность системы для граждан.

Данный закон "позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения". На первое место в этом законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий.

К основным принципам охраны здоровья граждан также отнесены:
-приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

-приоритет охраны здоровья детей;

-социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

-ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

- доступность медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

- приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

- соблюдение врачебной тайны.

В тексте Закона (например, ч.10 ст.14) содержатся многочисленные ссылки на Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н. Названные Правила устанавливают:

- порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

- единые требования к полису обязательного медицинского страхования;

- порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;

- порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок направления территориальным фондом обязательного медицинского страхования сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

- порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования;

- методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;

- требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации; порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в 2011 году.

Право на медицинское страхование является конституционно гарантированным, обеспеченным защитой и охраной государства. Основополагающие права и свободы человека и гражданина, в том числе в области медицины, содержатся в таких актах международного права, как Всеобщая декларация прав человека (1948 год), в Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 год), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 год), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 год).

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ.

В свою очередь, территориальная программа обязательного медицинского страхования, - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (см. комментарий к ст.35, 36 Закона).

Ст 4. Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования используются во всех взаимоотношениях, которые возникают между субъектами и участниками.

1. Принцип - обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, отраженный в ст.41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (организациями) осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности (подробнее см. Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 года N 27).

Перечень медицинских услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать на платной основе, ограничен.

На платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно.

2. Принцип - устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования

3. Принцип - обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

4. Принцип - государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Принцип реализуется в установленные сроки вне зависимости от финансового положения страховщика, т.е. от количества денежных средств, находящихся на его счетах.

5. Принцип - создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи

Медицинские организации обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, об условиях предоставления и получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

6. Принцип - паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон.

Страховая организация, т.е. организация, прошедшая процедуру государственной регистрации, имеющая в соответствии со своими учредительными документами (уставом) право заниматься страховой деятельностью. В широком смысле страховой деятельностью называется сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.

Страховые медицинские организации могут быть только юридическими лицами. Осуществлять деятельность страховых медицинских организаций не вправе физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей. Страховые медицинские организации могут иметь частную, муниципальную, государственную форму собственности, могут являться обществами с ограниченной ответственностью, открытыми или закрытыми акционерными обществами.

(Видеоролик «Закон об обязательном медицинском страховании»)

Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 03.07.2016) "О защите прав потребителей"

Настоящий Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), надлежащего качества. Обычно качество устанавливается договором. Закон устанавливает порядок, в соответствии с которым качество товара проверяется, а также определяет сроки (службы, годности, гарантийный).

Стандарты – зафиксированные параметры определенных товаров, которым они должны соответствовать.

Основные стандарты: гос стандарты (ГОСТ); стандарты отраслевые; стандарты предприятий (ОТК); технические условия (ТУ).

ГОСТы двух видов: обязательные и рекомендуемые.

Обязательные ГОСТы – императивные установки, направленные на защиту жизни, здоровья человека, окружающей среды, запрещение предельно-допустимой нормы, объемы использования, условия обработки, хранение, санитарные нормы.

Рекомендуемые ГОСТы – создают условия, определяют ориентиры для производства определенных видов товаров (создают благоприятную среду), например, розетка – определенные стандарты.

Отраслевые стандарты – всегда обязательные – ориентиры в рамках отдельной отрасли производства товаров (запчасти определенных параметров, чтобы подходили).

Стандарты предприятий – устанавливает сам производитель. Обязательны только для самого производителя. Удовлетворяют потребности производителя.

Технические условия – для помощи потребителю, чтобы ориентироваться (символы, торговые обозначения) – достаточно мягкие стандарты.

Изготовитель обязан устанавливать срок службы товара (работы) длительного пользования, в том числе комплектующих изделий (деталей, узлов, агрегатов), которые по истечении определенного периода могут представлять опасность для жизни, здоровья потребителя, причинять вред его имуществу или окружающей среде.

Срок службы – срок, который устанавливается производителем для товаров длительного использования. В этот период товар должен сохранять свои предназначения, его можно эксплуатировать (даже после ремонта); в этот период товар не должен причинять человеку вреда.

На продукты питания, парфюмерно-косметические товары, медикаменты, товары бытовой химии и иные подобные товары (работы) изготовитель (исполнитель) обязан устанавливать срок годности - период, по истечении которого товар (работа) считается непригодным для использования по назначению. Перечень товаров, на которые обязателен срок годности устанавливается Правительством РФ.

Продажа товара по истечении установленного срока годности, а также товара, на который должен быть установлен срок годности, но он не установлен, запрещается.

Изготовитель вправе устанавливать на товар (работу) гарантийный срок - период, в течение которого в случае обнаружения в товаре (работе) недостатка изготовитель, продавец, обязаны удовлетворить требования потребителя. В этот период изготовитель гарантирует, что товар будет как новый, обязан ремонтировать бесплатно.

Потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя.

Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие необеспечения безопасности товара (работы), подлежит возмещению.

Информационное обеспечение потребителя.

Потребитель вправе потребовать предоставления необходимой и достоверной информации об изготовителе (исполнителе, продавце), режиме его работы и реализуемых им товарах (работах, услугах).

Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан довести до сведения потребителя фирменное наименование (наименование) своей организации, место ее нахождения (адрес) и режим ее работы. Продавец (исполнитель) размещает указанную информацию на вывеске.

Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах).

Информация о товарах (работах, услугах) в обязательном порядке должна содержать:

- сведения об основных потребительских свойствах товаров (работ, услуг), в отношении продуктов питания сведения о составе (в том числе наименование использованных в процессе изготовления продуктов питания пищевых добавок, биологически активных добавок, информация о наличии в продуктах питания компонентов, полученных с применением генно-инженерно-модифицированных организмов), пищевой ценности, назначении, об условиях применения и хранения продуктов питания, о способах изготовления готовых блюд, весе (объеме), дате и месте изготовления и упаковки (расфасовки) продуктов питания, а также сведения о противопоказаниях для их применения при отдельных заболеваниях.;

- цену в рублях и условия приобретения товаров (работ, услуг);

- гарантийный срок, если он установлен; где находятся сервисные службы;

- правила и условия эффективного и безопасного использования товаров (работ, услуг);

- срок службы или срок годности товаров (работ), а также сведения о необходимых действиях потребителя по истечении указанных сроков и возможных последствиях при невыполнении таких действий, если товары (работы) по истечении указанных сроков представляют опасность для жизни, здоровья и имущества потребителя или становятся непригодными для использования по назначению;

- адрес (место нахождения), фирменное наименование (наименование) изготовителя;

- указание на конкретное лицо, которое будет выполнять работу (оказывать услугу), и информацию о нем, если это имеет значение, исходя из характера работы (услуги);

- указание на использование фонограмм при оказании развлекательных услуг исполнителями музыкальных произведений.

- если приобретаемый потребителем товар был в употреблении или в нем устранялся недостаток (недостатки), потребителю должна быть предоставлена информация об этом;

- сведения о сертификате.

Ответственность изготовителя (исполнителя, продавца) за ненадлежащую информацию о товаре (работе, услуге)

- Если потребителю не предоставлена возможность незамедлительно получить при заключении договора информацию о товаре (работе, услуге), он вправе потребовать от продавца (исполнителя) возмещения убытков, причиненных необоснованным уклонением от заключения договора, а если договор заключен, в разумный срок отказаться от его исполнения и потребовать возврата уплаченной за товар суммы и возмещения других убытков.

- Продавец (исполнитель), не предоставивший покупателю полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге), несет ответственность за недостатки товара (работы, услуги), возникшие после его передачи потребителю вследствие отсутствия у него такой информации.

- При причинении вреда жизни, здоровью и имуществу потребителя вследствие непредоставления ему полной и достоверной информации о товаре (работе, услуге) потребитель вправе потребовать возмещения такого вреда, в том числе полного возмещения убытков, причиненных природным объектам, находящимся в собственности (владении) потребителя.

Ответственность изготовителя за нарушение прав потребителей

Убытки, причиненные потребителю, подлежат возмещению в полной сумме сверх неустойки (пени), установленной законом или договором.

Уплата неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают изготовителя (исполнителя, продавца) от исполнения обязательств в натуре перед потребителем.

Имущественная ответственность за вред, причиненный вследствие недостатков товара (работы, услуги)