Лечение обострений БА

Под обострением БА (приступы БА, или острая БА) понимают эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или любого сочетания перечисленных симптомов. При всех степенях тяжести БА может развиваться астматический статус (status asthmaticus) – тяжёлое и опасное для жизни состояние – затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов. Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса. Характерны: значительная степень обструктивных нарушений вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель; выраженные проявления гипоксии; нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам; в ряде случаев — признаки передозировки бета2-адреномиметиков и метилксантинов. Первоочередными терапевтическими мерами в отношении обострений БА являются повторные ингаляции быстродействующих бронхолитиков короткого действия, раннее назначение системных ГКС, кислородотерапии. Большинство пациентов с тяжелыми обострениями БА нуждаются в госпитализации в отделения интенсивной терапии. При тяжёлых состояниях (астматический статус) показана оксигенация. При угрозе острой дыхательной недостаточности – интубация.

Комментарии

Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. Лекарственные средства для лечения БА подразделяют на контролирующие (базисные) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). К контролирующим препаратам относятся: ингаляционные и системные ГКС, антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст), пролонгированные ингаляционные бета2-адреномиметики в комбинации с ИГКС, теофиллины с замедленным высвобождением, кромоны и анти-IgE-препараты (омализумаб). При этом ИГКС являются наиболее эффективными контролирующими ЛС.

Рекомендуется «ступенчатый» подход к медикаментозному лечению БА, который заключается в увеличении или уменьшении объема терапии в зависимости от достигаемого эффекта, контроля симптомов заболевания. Через 3 мес. лечения, после достижения клинико-функциональной ремиссии объем терапии может быть на ступень уменьшен, при недостаточном контроле - объем терапии увеличивается на ступень. Так, пациентам с персистирующей БА, ранее не получавшим противовоспалительную терапию, следует начинать лечение с объема терапии, соответствующего 2 ступени или, если симптомы значительно выражены - со ступени 3. В ходе лечения необходимо непрерывно проводить оценку и коррекцию терапии у каждого конкретного пациента для контроля над заболеванием.

Ступени терапии, направленной на достижение контроля БА

(GINA, 2006)

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Препарат неотложной помощи «по – потребности» - ингаляционные бета2-адреномиметики быстрого действия
Альтернативные ЛС – ингаляционные антихолинергические препараты
	+ 1 препарат для контроля БА	+ 1 или 2 препарата для контроля БА	+ 2 или более препаратов для контроля БА	+ 3 препарата для контроля БА + дополнительные варианты применения препаратов для контроля БА
	ИГКС в низкой дозе	ИГКС в низкой дозе (200-500 мкг /сут. в перерасчёте на будесонид дипропионат) + БАДД	ИГКС в средней или высокой дозе (500-1000 мкг /сут. в перерасчёте на будесонид дипропионат) + БАДД	ИГКС в высокой дозе (свыше 1000 мкг будесонида дипропионата или эквивалент) + БАДД + системные ГКС + теофиллин замедленного высвобождения
Альтернативные ЛС или схемы для контроля БА
	АЛ или кромоны	ИГКС в низкой дозе + АЛ или теофиллин замедленного высвобождения	ИГКС в средней или высокой дозе + БАДД + АЛ или теофиллин замедленного высвобождения	ИГКС в высокой дозе + системные ГКС + БАДД + антитела к иммуноглобулину E

Режим гибкого дозированияперспективен в отношении контроля над БА. В РФ зарегистрирован метод SMART (Symbicort Mainten anceand Reliever Therapy – симбикорт для длительной терапии и терапии обострений). При первых симптомах ухудшения состояния доза симбикорта (будесонид + формотерол) увеличивается до 4 и более ингаляций в сутки, что позволяет эффективно контролировать обострение на начальном этапе. В то же время при стабильном состоянии больного доза препарата уменьшается вплоть до минимальной эффективной. Гибкое дозирование в наибольшей степени обеспечивает больному БА соответствие объема получаемой терапии клинической ситуации, так как позволяет обеспечить «нужную дозу препарата в нужное время».