Предварительный диагноз и его обоснование
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней
КГБУЗ «КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
Палата №12, Кардиологическое отделение.
Зав. Кафедрой – Д.М.Н. профессор
Осипова Ирина Владимировна
Преподаватель – к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии
Борисова Лариса Владимировна
Куратор – студент 411 группы Бурдачев А.И.
Клиническая история болезни
Больная: ххх 58 лет.
Клинический диагноз
Основное заболевание: ИБС: постинфарктная стенокардия напряжения II ФК. ЧТКА со стентированием ПНА (10.11.2015 г.). ПИКС (17.11.15.). Хроническая аневризма передней стенки левого желудочка. ХСН IБ, ФК 2, стадия субкомпенсации.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, медикаментозно достигнута 1 степень АГ, риск 4 (ОИМ от 17.11.15.; дислипидемия: холестерин общий 6,78 ЛПНП 4,69; курение – индекс курильщика 30).
Сопутствующие заболевания: Диффузно-узловой зоб. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит, стадия ремиссии.
Барнаул 2016
Жалобы
Ведущие жалобы на момент поступления:
· На давящие жгучие боли за грудиной.
· Одышку
· Ощущение сердцебиения
· Замирание работы сердца
Детализация ведущих жалоб при поступлении:
· Периодические боли жгучего и давящего характера появляются на фоне умеренной физической нагрузки (при ходьбе в умеренном темпе по ровной местности на расстояние около 300 метров или при подъеме на 2 пролета по лестнице). Боли купируются при приеме нитроглицерина или в покое по прошествии около 3-4 минут.
· Периодическая одышка возникает при физической нагрузке умеренного характера (ходьба на расстояние 200 метров при умеренном темпе, подъем на 2 пролета по лестнице). Одышка происходит преимущественно на вдохе, длится около 2-3 минут, проходит в покое через 3-4 минуты.
· Ощущение сердцебиения происходит при минимальной физической нагрузке: повседневная деятельность (уборка кавртиры).
· Замирание работы сердца больная ощущает как в покое, так и при физической нагрузке. Отмечает тот факт, что замирание происходит чаще при эмоционально-психических нагрузках. Говорит о том, что при этом возникает желание глубоко вдохнуть.
Дополнительные жалобы:
Со стороны пищеварительной системы:
· Голодные боли в эпигастральной области, разлитого характера, проходят после 1 часа после приема пищи.
· Изжога, отрыжка воздухом, разлитая боль в области эпигастрия (преимущественно после приема мясной пищи, а также после ее большого количества, также овощных консервов). Купируется пиремом омепрозола 20 мг.
Со стороны других систем жалоб не предъявляет.
Заключение: из собранных жалоб (периодические давящие и жгучие боли за грудиной; ощущение сердцебиения; замирание работы сердца) можно предположить, что патологический процесс вовлекает сердечно-сосудистую систему. Из собранных жалоб (инспираторная одышка при физической нагрузке при отсутствии характерных жалоб для интоксикции) можно также предположить вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс. Также можно выделить следующие синдромы: дыхательной недостаточности, хронической боли в области сердца. На основании дополнительных жалоб (голодные боли в области эпигастрия, изжога, разлитая боль в области эпигастрия, купирующаяся ингибитором протонной помпы) можно заподозрить вовлечение пищеварительной системы в патологический процесс.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 1991 года (33 года), когда появились диспептические расстройства: изжога, разлитая боль в области эпигастрия. После осмотра врачем-терапевтом по месту жительства было дано направление в ЦРБ «Усть-Чарышская пристань» на проведение ФГДС. По ФГДС обнаружено: отечность слизистой, эроцивные изменения слизистой желудка антрального отдела. Был поставлен диагноз хронический эрозивный гастрит типа В. Была проведена эрадикация по стандартной схеме.
С 2001 года отмечает появление головных болей давящего характера в теменной и затылочной областях, появление «мушек» перед глазами. Головокружение и тошноту при сильных эмоциональных потрясениях. С этого же года отмечает повышение АД до 160/80. После консультации у врача-терапевта по поводу повышенного АД было назначено лечение: энап 5 мг. 1 раз в день. Рекомендации соблюдала, медикаменты принимала исправно.
Десятого октября 2015 года после переохлаждения почувствовала слабость, озноб, данные термометрии были: 37,8 гр. С. Никуда не обращалась, не госпитализировалась, консультировалась по месту работы (медсестра онкодиспансера) у врачей. Продолжала работать на протяжении 3 дней после ухудшения самочувствия. Затем по СМП была госпитализирована в «Усть-пристаньскую» ЦРБ, где был поставлен даигноз: Нозокамиальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. ДН 2 (SatO2 – 82%). Говорит про наличие анемии во время течения (точно не помнит показатели, данных нет). Пневмония длилась 14 дней, после чего наступило выздоровление. Пациентка отмечает, что после пневмонии чувствовала себя на порядок хуже, нежели раньше: снижение работоспособности, появилась повышенная усталость после рабочего дня, вялость, повышенная утомляемость при физических нагрузках.
Семнадцатого ноября 2015 года вышла подметать дорожки и почувствовала жгучую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку. Отмечает, что эмоциональных потрясений или тяжелых нагрузок накануне не испытывала. Длительность болевого синдрома составила 2,5 часа. Вызвала СМП. Была госпитализирована с подозрением на ОИМ. По ЭКГ - нарушение процессов реполяризации по типу субэндокардиальной ишемии по передне-боковой и нижней стенке. После доп. Исследований (кровь на маркеры) был поставлен диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда передне-боковой и нижней стенки. Был проведен тромболизис актилизе. 17.11.2015. стентирование с/3 ПНА с полной ликвидацией стеноза ПНА (80%). После выписки из КО ККБ принимала: конкор 2,5; диувер 2,5; аспирин 75 мг; розувастатин 20 мг; омепразол 20 мг; плавикс 300 мг. По ЭхоКГ – аневризма передней стенки левого желудочка. Ангинозной боли после этого не было. Появились: одышка при физической нагрузке (выраженной 200 метров при ускоренном темпе ходьбы, подъем на 3 пролета по лестнице), периодическое замирание работы сердца (10-20 раз в день, точно не считала). По прошествии 2 недель после перенесенного инфаркта начала отмечать, что при выраженной физической нагрузке появилось жжение за грудиной. Осмотрена кардиологом ККП. Направлена на госпитализацию в КО ККБ для дообследования и определения дальнейшей тактики лечения.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально, после окончания 9 классов пошла учиться в медицинское училище на специальность медицинская сестра. С 21 года работает в онкодиспансере. Отмечает большое количество стрессовых ситуаций, связанных с трудовым процессом. Перенесенные операции и заболевания: диффузно- узловой зоб (принимает эутирокс 100 мг утром).
Туберкулез легких, венерические заболевания, гепатиты – отр. Гемотрансфузия в 1984 году по поводу после родового кровотечения. Без осложнений. Аллергические реакции на продукты, медикаменты и др. отрицает. Курит 30 лет, с 38 лет по 1 пачке в день. Алкоголь в умеренных количествах, по официальным праздникам, дням рождения.
Наследственность:
Легенда: III – пробанд, женщина (58 лет) страдает стенокардией, ГБ, перенесла ОИМ.
II1 – Отец пробанда, умер по неизвестным причинам в возрасте 71 года.
II2 – Мать пробанда, умерла в возрасте 60 лет от ИМ. Страдала ГБ.
II3 – Тетка пробанда, страдает гипертонической болезнью.
I1 – Дед пробанда по отцовской линии, умер насильственной смертью в возрасте 35 лет.
I2 – Бабка пробанда по отцовской линии, умерла по неизвестным причинам в возрасте 69 лет.
I3 – Дед пробанда по материнской линии, 86 лет.
I4 – Бабка пробанда по материнской линии, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 65 лет.
Заключение: исходя из собранных данных анамнеза жизни можно выделить следующие факторы риска:
· Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.
· Курение, индекс курильщика 30.
· Большая эмоционально-психическая нагрузка, связанная с трудовым процессом.
Физикальные данные
Общее состояние больной:
Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Поведение адекватное, на вопросы отвечает внятно. Контактна, разговорчива. Внимание сосредоточено. Состояние слуха в норме. Состояние зрения в норме. Наблюдается усиление капиллярного рисунка склер глаз. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Осанка прямая.
Масса тела 77 кг, рост 167 см. ИМТ= 24,5кг/м2
Окружность талии 80 см.
Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Видимые слизистые без особенностей.
Ногти: обычной формы. Деформаций, ломкости, патологической конфигурации ногтей нет.
Оволосение: по женскому типу.
Подкожно- жировая клетчатка: Степень развития подкожно-жировой клетчатки – умеренная. Отеков нет. Присутствуют варикозно-расширенные вены. Подкожных опухолей и эмфизем нет.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышечная система: Степень развития мышц удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Атрофии нет. Мышцы при пальпации безболезненны. Уплотнений, гипертонуса, гиперкинеза нет.
Костно- суставной аппарат: Деформации костей нет. Уплощений и неровностей надкостницы нет. Изгибы позвоночника сохранены. Деформации пальцев нет. Припухлостей суставов не обнаружено. Покраснения кожи и геморрагий над суставами нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Анкилозов и контрактур не выявлено.
Система дыхания:
Осмотр: Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол составляет около 90 о Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Лопатки и ключицы по отношению к грудной клетке расположены симметрично, на одном уровне. Межреберные промежутки не выбухают. Надключичные и подключичные ямки сглажены. ЧДД= 16 в минуту. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Деформации гортани и отклонения её хода от срединной линий нет. Голос не изменен.
Пальпация:
Грудная клетка эластичная. При пальпации по основным условным линиям безболезненна. Грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения безболезнено пальпируются.
Голосовое дрожание по 9 парным точкам проводится равномерно. Ощущение трения плевры при пальпации отсутствует.
При сравнительной перкуссии по 9 парным точкам ясный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия:
Выстота стояния верхушек легких над ключицами– слева 4, справа 3 см
Поля Кренинга: 6 см справа, 6 см слева
Подвижность легочного края по среднеключичной линии справа составляет 5 см.
Нижние границы легких:
| Вертикальные опознавательные линии | Нижняя граница правого легкого | Нижняя граница левого легкого |
| Срединно-ключичная | VI ребро | Не определяется |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация:
При аускультации в 9 парных точках выслушивается везикулярное дыхание. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Ларинготрахеальное дыхание выслушивалось:
-над гортанью
-яремная вырезка
-бифуркация трахеи
-сзади в области 7 шейного позвонка
-область бифуркации трахеи сзади
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр:
Визуально область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Пульсации во внесердечной области не обнаружено. Сердечный толчок не визуализируется. Видимой пульсации в эпигастральной области, яремной ямке нет.
Пальпация области сердца и сосудов:
Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см2, умеренной силы, резистентность ниже нормы. Систолическое и диастолическое дрожание в области верхушки и основания сердца отсутствует. Вены шеи без особенностей.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правое | В IV м/р по правому краю грудины | В IV м/р по левому краю грудины |
| Левое | В V м/р на 1,5 см кнутри по левой среднеключичной линии | В V м/р на 1 см. кнутри от границы отностительной тупости. |
| Верхняя | III м/р по левой парастернальной линии | В IV м/р по левой парастернальной линии |
Длинник сердца: 14 см.
Поперечник сердца: 11 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Перкуссия сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье, ширина 5 см.
Аускультация сердца и сосудов:
Основные точки аускультации сердца:
1.Область верхушечного толчка или левой границы относительной тупости сердца (точка наилучшего выслушивания митрального клапана).
2. II межреберье у правого края грудины (точка наилучшего выслушивания аортального клапана).
3.II межреберье у левого края грудины (точка наилучшего выслушивания легочного клапана).
4.Место прикрепления мечевидного отростка к грудине справа(точка наилучшего выслушивания трикуспидального клапана).
Дополнительные точки аускультации сердца:
1.III межреберье у левого края грудины - точка Боткина-Эрба (точка выслушивания аортального клапана).
2.IV межреберье у левого края грудины - точка Наунина (точка выслушивания митрального клапана).
3.Вершина эпигастрального угла – точка Левиной (точка выслушивания трикуспидального клапана).
Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС=58 удара в минуту. Раздвоения, расщепления и присутствия дополнительных тонов нет. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено. Внутрисердечные и внесердечные шумы отсутствуют. АД на правой руке 120/90, на левой 115/80 мм.рт.ст. АД на голенях: на правой – 130/80, на левой 120/85. Лодышечно-плечевой индекс равен 1,08, что входит в интервал референсных значений (0,95 – 1,3).
Исследование сосудов:
При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стоп патологий не выявлено. Частота пульса на обеих руках составляет 84 уд. в мин. Наблюдается ослабление наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пульсации артериол ногтевых фаланг (Пульс Квинке) нет. Пляски каротид не наблюдается. Над проекцией аорты патологической пульсации нет.
Органы пищеварения:
Исследование полости рта: запах отсутствует. Язык розового цвета на спинке белый налет, нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.
Зубная формула:
| 7о | 6* | 5* | 4* | 3* | 2* | 1* | 1* | 2* | 3* | 4п | 5* | 6о | 7* |
| 7* | 6п | 5п | 4* | 3* | 2* | 1* | 1п | 2* | 3* | 4* | 5о | 6* | 7* |
*-здоров о-отсутствует п-пломба
Исследование живота: живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски, акт дефекации безболезненный.
Выбухание в правом подреберье отсутствует. Окружность талии 80 см.
Исследование печени: Размеры печени по Курлову 9х8х7см.
Край печени пальпируется. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный, плотной консистенции, безболезненный.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная и эндокринная системы:
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общителена, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект на высоком уровне. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена.
Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна. При пальпации наблюдается выраженное увеличение щитовидной железы.
Заключение: из общего осмотра обращает на себя внимание ослабление наполнения и напряжения пульса, увеличение щитовидной железы при пальпации.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании основных жалоб больной на:
На давящие жгучие боли за грудиной – периодические, появляются на фоне умеренной физической нагрузки (при ходьбе в умеренном темпе по ровной местности на расстояние около 300 метров или при подъеме на 2 пролета по лестнице). Боли купируются при приеме нитроглицерина или в покое по прошествии около 3-4 минут.
На одышку - периодическая одышка возникает при физической нагрузке умеренного характера (ходьба на расстояние 200 метров при умеренном темпе, подъем на 2 пролета по лестнице). Одышка происходит преимущественно на вдохе, длится около 2-3 минут, проходит в покое через 3-4 минуты.
На ощущение сердцебиения - ощущение сердцебиения происходит при минимальной физической нагрузке: повседневная деятельность (уборка кавртиры и пр.).
На замирание работы сердца - замирание работы сердца больная ощущает как в покое, так и при физической нагрузке. Отмечает тот факт, что замирание происходит чаще при эмоционально-психических нагрузках.
Можно сделать следующие выводы:
· Во-первых: жгучая и давящая боль за грудиной во время физических нагрузок, одышка инспираторного характера при отсутствии признаков интоксикации, замирание работы сердца и ощущение сердцебиения характеризует вовлечение сердечно-сосудистой системы в патологический процесс.
· Во-вторых: давящие и жгучие боли за грудиной во время физических нагрузок, а также при эмоциональном потрясении, купируемые приемом нитроглицерина характерны для хронической ишемии миокарда, в частности стенокардии. Основываясь на данные о том, что боли происходят при ходьбе в умеренном темпе по ровной местности на расстояние около 300 метров или при подъеме на 2 пролета по лестнице, в соответствии с классификацией функциональных классов стенокардии, можно выделить второй функциональный класс (II ФК).
· В-третьих: инспираторная одышка при отсутствии данных за интоксикацию в совокупности с ощущением сердцебиения при физической нагрузке характерны для хронической сердечной недостаточности. Учитывая то, что одышка возникает при ходьбе на расстояние 200 метров в умеренном темпе, при подъеме на 2 пролета по лестнице, а также то, что происходит преимущественно на вдохе, длится около 2-3 минут, проходит в покое через 3-4 минуты исходит предположение о наличии сердечной недостаточности. Анализируя степень физической нагрузки, необходимой для возникновения одышки можно предварительно выделить первый функциональный класс (I ФК).
· В-четвертых: замирание работы сердца, присутствующее как при физической нагрузке, так и в покое, которое происходит чаще при эмоциональном потрясении нельзя оценить, как специфический симптом, который может быть частью логической цепи постановки диагноза. Это может быть характерно для слабости синусового узла, его блокады 2 степени, для экстрасистолий. Желание глубоко вдохнуть при этом характерно больше для экстрасистолий, но учитывая то, что они имеют различную этиологию, нельзя сделать сколько-нибудь значимый вывод.
На основании дополнительных жалоб на:
· Голодные боли в эпигастральной области, разлитого характера, проходят после 1 часа после приема пищи.
· Изжогу, отрыжку воздухом, разлитую боль в области эпигастрия (преимущественно после приема мясной пищи, а также после ее большого количества, также овощных консервов). Купируется пиремом омепрозола 20 мг.
Можно сделать вывод: в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
На основании данных анамнеза: ангинозная боль впервые возникла в течение 2 недель после перенесенного инфаркта (17.11.2015 г.). Стенокардия может считаться постинфарктной в том случае, если ее дебют приходится на временной интервал от 24 часов до 8 недель после перенесенного инфаркта. Следовательно вывод о постинфарктной форме.
С 2001 года появились характерные симптомы артериальной гипертензии, при том, что офисное АД повышалось до 160/90 мм. рт. ст.
Реконвалесцент по перенесенному инфаркту миокарда (17.11.15.).
На основании анамнеза жизни выделены следующие факторы риска:
· Отягощенный наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям.
· Курение. Индекс курильщика составил 30.
· Большая эмоционально-психическая нагрузка, связанная с трудовым процессом.
По результатам объективного обследования выявлено: ослабление наполнения и напряжения пульса, увеличение щитовидной железы при пальпации.
Ослабление наполнения и напряжения пульса на фоне тахикардии в покое может быть характерно для ХСН.
По результатам общего осмотра не было выделено признаков гемодинамических нарушений ни по большому (отеков нижних конечностей нет, печень не увеличена, венозный рисунок в области живота не усилен), ни по малому (нет хрипов при аускультации). Это говорит об 1 стадии ХСН.
Учитывая основные жалобы, объективные данные можно выделить следующие синдромы:
· Синдром стенокардии (на основании жалоб на жгучие и давящие боли за грудиной при физической нагрузке).
· Синдром артериальной гипертензии (на основании симптомов из анамнеза заболевания: давящие боли в теменной и затылочной областях, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение, иногда тошнота во время эмоциональных потрясений. На основании данных АД из амбулаторной карты по месту жительства).
· Синдром хронической сердечной недостаточности ((на основании данных об инспираторной одышке, возникаюющей при физической нагрузке умеренного характера (ходьба на расстояние 200 метров при умеренном темпе, подъем на 2 пролета по лестнице. Также на основании ощущения сердцебиения при минимальных физических нагрузках)).
Учитывая все вышеперечисленное, можно поставить предварительный диагноз: ИБС: постинфарктная стенокардия напряжения II ФК. ЧТКА со стентированием ПНА (10.11.2015 г.). ПИКС (17.11.15.). ХСН I стадия, 2 ФК.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, медикаментозно достигнута 1 степень АГ, риск 4 (ОИМ от 17.11.15.; курение – индекс курильщика 30).
Сопутствующие заболевания: Диффузно-узловой зоб. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит, стадия ремиссии.
План дополнительных исследований, их интерпретация
Для уточнения состояния пациентки и с целью постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные исследования.
I. Лабораторные исследования
1.ОАК
2.ОА мочи
3.БАК
4.Липидограмма
5.Коагулограмма
6.Серологические исследования
7.Гормоны щитовидной железы
II. Функциональные методы исследования
1.ЭхоКГ
2.СМ ЭКГ
3.Дуплекс БЦС
4.КАГ
5. 6 минутный тест
6. ШОКС
Результаты лабораторных исследований:
1. ОАК от 17.10.16.: Hb 120 г/л; Эр. 3,5 х 1012; L 5,2х109 n -4; с-60; м-6; л-29; э-2; б-1. Тромб. 213х109. СОЭ 32 мм/час.
Заключение: повышение СОЭ на фоне нормального содержания лейкоцитов. Для женского пола и возраста 58 лет можно предположить, что это норма.
2. ОА мочи от 17.10.16.: 1012, белок отриц., нейт, L 1-2 в п/зр. Эпит плоский 1-2 в п/зр.
3. БАК от 17.10.16.:
Na + сыв. 145 ммоль/л
К + сыв. 5,0 ммоль/л
Общий белок 78 г/л
Глюкоза 4,3 ммоль/л
Креатинин 87,4 мкмоль/л
АлТ 18,9 Е/л
АсТ 25,0 Е\л
Холестерин 6,78ммоль/л
ТГ 1,44
Заключение: повышение уровня холестерина.
4. Липидограмма от 17.10.16.:
Характеристика сыворотки - прозрачная
Хиломикроны - отр
Холестерин общий – 6,78 ммоль/л
Холестерин ЛПВП – 1,43 ммоль/л
Холестерин ЛПНП – 4,69 ммоль/л
Холестерин ЛПОНП - 0,66 ммоль/л
Триглицериды - 1, 44 ммоль/л
Индекс атерогенности – 3,74 ммоль/л
Индекс ОХС/ХС ЛПВП – 4,74 ммоль/л
ХС ЛПВП отношение – 0,27 ммоль/л
Заключение: значительное повышение уровня общего холестерина, уровня ЛПНП. Индекс атерогенности выше нормы. Все это свидетельствует о дислипидемии.
5. Коагулограмма от 17.10.16.:
Протромбиновое время – 12,9
По Квику – 102
МНО – 1,0
Фибриноген – 4,2
6. Серологические исследования от 17.10.16.:
Заключение: Пробы на Анти – HCV, HbsАГ, ВИЧ, RW все отрицательны.
7. Гормоны щитовидной железы от 17.10.16.:
ТТГ – 4.0 мЕд/л
Т3 свободный (трийодтиронин свободный) - 5,3 пмоль/л.
Т4 свободный (тироксин свободный) - 20,0 пмоль/л.
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО, микросомальные антитела) – 3,0 Ед/мл.
Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) – 15 Ед/мл.
Результаты инструментальных исследований:
1. ЭхоКг от 18.10.16.:
Небольшое расширение левого предсердия. Умеренное расширение полости левого желудочка. Небольшое-умеренное снижение глобальной сократимости ЛЖ (ФВ=49% по Тейнхольцу, 43% по Симпсону). Выявлено нарушение сегментарной сократительной способности : акинез перегородочного, переднего, сегментов в базальных отделах, аневризма передней и перегородочной части верхушки ЛЖ. Дискинез МЖП в базальных и средних отделах. Гипокинез бокового сегмента в апикальных отделах, гипокинез передне-перегородочного и переднего сегмента в средних отделах. Атеросклеротические изменения аортального и митрального клапанов. Минимальная аортальная регургитация. Небольшая митральная регургитация. Минимальная-небольшая трикуспидальная регургитация. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ.
Заключение: расширение полостей ЛП и ЛЖ в совокупности со сниженной фракцией выброса свидетельствует о систоло-диастолической дисфункции левых отделов сердца. Акинез говорит о постинфарктном кардиосклерозе. Наличие регургитаций о функциональной недостаточности клапанов на фоне расширения полостей камер сердца.
2. СМ ЭКГ от 16-17.10.16.:
Заключение: ритм синусовый с ЧСС 56-112 уд в /, ср. ЧСС 70 уд/мин (средняя ЧСС 75 уд в / в дневные часы; средняя ЧСС 64 уд в / в ночные часы). ЦИ 1,17 – регидный циркадный профиль.
Еденичные НЖЭС, одиночные, групповые.
Еденичные ЖЭС, одиночные, пары 1 фокус.
ST-T: без диагностически значимой динамики.
Вывод: экстрасистолия характерна для атеросклеротического поражения, которое подтверждается данными ЭхоКГ. Атеросклеротические конгломераты способны изменять проведение импульса по проводящей системе, что может образовывать кратковременно существующие петли ре-ентри и приводить в эктопии.
3. Дуплекс БЦС от 17.10.16.: Атеросклеротические поражения магистральных артерий головы без нарушения гемодинамики. Высокое впадение ПА слева в костный канал.
4. Коронароангиография от 18.10.16.:
Заключение: ангиографические признаки атеросклеротического поражения. Состояние после стентирования ПНА в проксимальной трети, функционирующий стент. Сегментарный стеноз ОА в средней трети 80%. Правый тип коронарного кровообращения.
Вывод: Стеноз более 50% является гимодинамически значимым. В данном случае 80% является прямым показанием к проведению стентирования.
5. Шестиминутная проба от 18.10.16.: Пациентка становится в начало пути (движения по коридору туда и обратно), двигается в доступном темпе ,включается секундомер .По истечении этих 6 минут, определено сколько метров пройдено. По этой цифре определяется функциональный класс ХСН. Пациентка прошла расстояние 300 м в отсутствие одышки.
Заключение: II ФК
6. ШОКС от 18.10.16.: Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000)
1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое
2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился
3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть
4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя
5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя
6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких
7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть
8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см
9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка
10. Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – < 100 мм рт.ст.
Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК > 9 баллов.
Заключение: 1балл(одышка), 1балл(перебои в работе сердца), 2балла(уровень САД) = 4 балла. II ФК