IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной 48 лет с жалобами на впервые возникшие боли сжимающего характера за грудиной при физической нагрузке обратился за помощью к соседу – студенту медуниверситета. В наличии у него были следующие препараты: сустак, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол, каптоприл. Студент порекомендовал принять 1 таблетку нитроглицерина внутрь однократно.

a. правильно ли выбран препарат, путь введения, доза?

b. ваша тактика при затянувшемся приступе стенокардии?

Задача №2. Борис Е., 60 лет, почувствовал сильную боль в груди, когда он поднимал в квартиру по лестнице тяжелую коробку с покупками. Врачом было принято решение назначить нитроглицерин сублингвально для купирования приступов. Два года спустя у этого больного вновь ухудшилось состояние. Он говорит, что нитроглицерин по-прежнему хорошо купирует приступы стенокардии, но они стали возникать теперь чаще и он хотел бы получить какое-либо средство для их профилактики.

a. какое лекарственное средство будет лучше назначить данному больному

Задача №3. Врач для лечения больного со стенокардией и умеренной артериальной гипертензией назначил 100 мг атенолола в сутки (50 мг 2раза).

a. как скоро больной должен придти к врачу для контроля и какие рекомендации больному должны быть даны относительно самоконтроля за действием препарата.

Задача №4. Пациент 49 лет часто беспокоит боль в нижней челюсти. Страдает гипертонической болезнью. Много курит. Спустя несколько минут после стресса развился тяжелый приступ боли в нижней челюсти и за грудиной.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы влажные. Акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, рассеянные хрипы. Границы сердца: правое – по правому краю грудины, верхнее – III межреберье, левое – на 1 см. кнаружи от левой средней ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. АД - 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Периферических отеков нет.

a. ваш предположительный диагноз;

b. тактика ведения больного.

Решения

Задача №1.

a. препарат выбран правильно, но путь введения – неверно (т.к. при этом пути введения низкая биодоступность);

b. больному необходимо принять 1 таблетку под язык в положении лежа. При отсутствии эффекта – ч/з 5 минут (лучше из свежего флакона, срок хранения нитроглицерина – 70 дней) следует повторить назначение такой же дозы. Если в течение 20 минут приступ не купируется – тактика:

a. опиоидные анальгетики;

b. нейролептанальгезия, закись азота с О₂и др. общепринятые мероприятия при острых проявлениях ИБС.

Задача №2.

a. возможно назначение:

- β-блокатора средней продолжительности действия (метопролол, пиндолол, окспренолол);

- антагонистов кальциевых каналов;

- нитратов средней продолжительности (4-6 часов) для спорадического приема перед физической нагрузкой.

Задача №3.

a. целесообразно провести контроль частоты пульса на максимуме действия первой дозы препарата (через 3-6 часов);

b. больной должен обратиться к врачу в случае появления головокружения или обморочного состояния.

Задача №4.

i. ИБС: острый инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком;

ii. тактика ведения:

0. строгий постельный режим с возвышенным головным концом;

1. купирование болевого синдрома ненаркотическими (анальгин, баралгин, кетродол) или наркотическими анальгетиками (промедол, морфин), нейролептаналгезия;

2. борьба с шоком: внутривенная капельная инфузия препаратов, усиливающих сократительную способность миокарда (дофамин, добутамин, при их отсутствии – адреналин), титруемая по уровню артериального давления и частоты пульса. Контрольные цифры – систолическое АД в пределах 100 мм рт.ст., ЧСС в пределах 100 в мин.

3. назначение дезагрегантов, антикоагулянтов. При наличии показаний ─ тромболитическая терапия;

4. уменьшение очага некроза ─ коронаролитики.

Тестовый контроль:

Тест №1

Высокоспецифичными (блокирующими ток Са внутрь клеток на 90-100%, без изменения тока натрия) антагонистами Са являются:

1. *дилтиазем

2. *изоптин

3. *исрадипин

4. циннаризин

5. *нифедипин

6. *галлопамил

Тест №2

Противопоказаниями к назначению ß-блокаторов являются:

1. *острая сердечная недостаточность

2. пароксизмальная желудочковая тахикардия

3. тиреотоксикоз

4. *сахарный диабет

5. феохромоцитома

6. *синдром слабости синусового узла

Тест №3

Какой из указанных лабораторных тестов наиболее часто используется для контроля эффективности гепаринотерапии?

1. время рекальцификации плазмы

2. протромбиновый индекс

3. *время свертывания крови

4. длительность кровотечения

5. фибринолитическая активность крови

Тест №4

При сочетанном приеме ß-блокаторов и центральных α₂-агонистов (клофелин, допегит) наблюдается:

1. усиление антиаритмической активности ß-блокаторов

2. *пародоксальная артериальная гипертензия

3. *уменьшение содержания ренина крови

4. повышение содержания ренина крови

Тест №5

Показаниями к назначению ß-блокаторов являются все, кроме:

1. хроническая ИБС

2. *острая сердечная недостаточность

3. *синдром слабости синусового узла

4. глаукома

5. тиреотоксикоз

6. расслоение аорты

Тест №6

Показаниями к применению органических нитратов являются:

1. *лечение нестабильной стенокардии

2. *купирование кишечной колики

3. лечение закрытоугольной глаукомы

4. *лечение гипертензии малого круга кровообращения

5. устранение тахикардии

6. *терапия хр. сердечной недостаточности

Тест №7

При проведении антикоагулянтной терапии гепарином больному с низкой активностью антитромбина III целесообразно:

1. *гепарин комбинировать со свежезамороженной плазмой

2. вводить низкие дозы гепарина

3. вводить обычные дозы гепарина

4. гепарин комбинировать с аспирином

Тест №8

Критериями эффективности органических нитратов являются:

1. *появление головной боли

2. снижение ЧСС на 10-15 %

3. повышение систол. АД на 10-15 мм рт. ст.

4. *повышение толерантности к физической нагрузке

5. *уменьшение числа и продолжительности эпизодов ишемии, выявленных при холтеровском мониторинге

Тест№9

ß-блокаторам присущи все эффекты, кроме:

1. снижение сердечного выброса

2. *увеличение проведения возбуждения в АВ-узле

3. *стимуляция секреции ренина

4. уменьшение степени гипертрофии левого желудочка

5. подавление активности барорецепторов дуги аорты

Тест №10

Толерантность к органическим нитратам чаще развивается при:

1. использование короткодействующих форм препаратов

2. *приеме максимальных суточных доз препаратов

3. *использовании ретардных форм препаратов

4. приеме средних суточных доз препаратов

5. сочетанном приеме нитратов и антагонистов Са

6. чередовании в течение суток нитратов и β -блокаторов

Тест №11

Селективным ингибитором синусового узла из группы фенилалкиламинов является:

1. верапамил

2. галлопамил

3. *фалипамил

4. анипамил

Тест №12

Антиаритмическая активность ß-блокаторов реализуется посредством:

1. *угнетение автоматизма синоатриального узла

2. *замедления проведения возбуждения в АВ-узле

3. замедления проводимости по волокнам Гиса-Пуркинье

4. *хинидиноподобного действия

Тест №13

Укажите состояния, протекающие с дефицитом антитромбина III вследствие увеличенной его потери:

1. *нефротический синдром

2. хронический активный гепатит

3. *экссудативная энтеропатия

4. *плазмоферез

5. *массивный диурез

Тест №14

К группе нитратоподобных вазодилататоров относятся препараты:

1. кордарон

2. *корватон

3. карбокромен

4. нитропентон

5. *пирсидомин

Тест №15

Для органических нитратов характерны все эффекты, кроме:

1. уменьшение преднагрузки на сердце

2. уменьшение ударного объема сердца

3. *уменьшение минутного объема сердца

4. *спазм сосудов сетчатки

5. уменьшение агрегации тромбоцитов

6. дилатация артериол

Тест №16

При сочетанном приеме антагонистов Са 1 типа и сердечных гликозидов наблюдается:

1. *выраженное снижение ЧСС

2. увеличение ЧСС

3. улучшение АВ-проводимости

4. *повышение концентрации гликозида в крови

Тест №17

Какой из лабораторных тестов наиболее целесообразен для контроля эффективности применения непрямых антикоагулянтов?

1. время свертывания крови

2. тромбиновое время

3. *протромбиновый индекс

4. длительность кровотечения

5. ретракция кровяного сгустка

Тест №18

Больному со стенокардией напряжения с выраженными нарушениями липидограммы крови предпочтительно назначить:

1. изоптин

2. *дилтиазем

3. анаприлин

4. надолол

Тест №19

Основными побочными эффектами антагонистов Са 2 типа являются все, кроме:

1. артериальная гипотензия

2. *брадикардия

3. отеки голеней

4. *нарушение проводимости

5. головная боль

6. гиперемия кожи

Тест №20

К ß-блокаторам средней продолжительности действия (до 6 часов) относятся все, кроме:

1. пропранолол

2. метопролол

3. *надолол

4. тимолол

5. талинолол

Тест №21

Какие дозы протамина-сульфата необходимо ввести в случае передозировки гепарина в первые 30 мин. после введения гепарина (мг на 100 ЕД гепарина)?

1. 0,5 мг

2. 2-2,5 мг

3. 3-3,5 мг

4. 2,5-3 мг

5. *1 –1,5 мг

Тест №22

Для профилактики развития толерантности к органическим нитратам м.б. рекомендован совместный их прием с:

1. *каптоприлом, рентиаприлом

2. *метионином

3. петлевыми диуретиками

4. эналаприлом, периндоприлом

5. активаторами калиевых каналов

Тест № 23

Экстракардиальными эффектами ß-блокаторов являются:

1. повышение внутриглазного давления

2. *стимуляция сократительной способности миометрия

3. токолитическое действие

Тест № 24

ВСМА наделены все ß-блокаторы, кроме:

1. окспренолол

2. *пропранолол

3. пиндолол

4. талинолол

5. *метопролол

6. лабеталол

Тест № 25

Противопоказаниями к применению антагонистов Са являются:

1. *острая сердечная недостаточность

2. язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки

3. *WPW – синдром

4. синдром Рейно

5. вариантная стенокардия

6. *синдром слабости синусового узла

* правильные ответы

ТЕМА: «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ. ПРИЦИПЫ И ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ»

Зав кафедрой: к.м.н., доцент Е.И. Михайлова

Автор: Е.И. Топольцева

I. Актуальность темы

Антибиотики и другие, близкие по механизму действия, химиотерапев-тические препараты являются в настоящее время самыми распространенными лекарственными средствами. Успех антибактериальной терапии во многом зависит от правильного подбора оптимальных для лечения данного больного химиотерапевтических препаратов или их сочетаний. Правильно проведенная антибактериальная терапия предотвращает хронизацию острого инфекционно-воспалительного процесса, замедляет прогрессирование хронически текущих заболеваний инфекционной природы, а при тяжелых инфекционных процессах имеет решающее значение для жизни больного. Вместе с тем, одной из актуальных проблем современной химиотерапии является побочное действие антибактериальных средств. Профилактика и лечение осложнений химиотерапии имеет важное значение в практической деятельности врача.

II. Цель занятия

Научить тактике антибактериальной терапии: методикам правильного подбора антибактериальных средств в зависимости от этиологии заболевания, локализации инфекционного процесса, возраста больного и состояния организма, периода и степени тяжести заболевания, характера сопутствующей патологии и функционирования элиминирующих систем. Обучить студентов методам контроля и критериям эффективности и безопасности химиотерапии инфекционных заболеваний.

Студент должен знать

· классификации антибактериальных препаратов по химической структуре, механизму, спектру силе действия;

· фармакокинетику и фармакодинамику, антибактериальный спектр и тактику применения основных антибактериальных препаратов из групп пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, сульфаниламидов, фторхинолонов;

· общие принципы антибактериальной терапии;

· показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии;

· принципы подбора «стартового» антибактериального препарата, режимы дозирования и длительность их применения;

· критерии оценки эффективности применения антибактериальных средств, показания к замене антибиотиков;

· побочные эффекты антибактериальных средств, их диагностику, профилактику и лечение.

Студент должен уметь

· определить показания для назначения антибактериального препарата;

· оптимально подобрать антибактериальный препарат в конкретной ситуации;

· оценивать эффективность антибактериального препарата;

· правильно и своевременно заменить антибактериальное средство;

· определить длительность применения антибактериальных средств;

· определить показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии и подобрать комбинацию антибиотиков;

· распознать, предупреждать и корригировать побочные действия антимикробных препаратов.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

Ÿ микробиология;

Ÿ понятие и закономерности развития инфекции, инфекционного процесса, инфекционной болезни.

Литература

1. Учебники по микробиологии, инфекционным болезням и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.В. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. - М., 2000. - С. 288–396.

2. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - М., 2006. - 1200с.

3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. - М., 1999. - Т. 1. - С. 4-41.

Дополнительная литература

1. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский. ─ М., 1996. ─ С. 16-83.

2. Андрущенко, Е.В. Клиническая фармакология в терапевтической практике / Е.В. Андрущенко, Е.А. Красовская. ─ Киев, 1992. ─ С. 180-225.

3. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. ─ М., 2000. ─ 191 с.

4. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / под ред. В.Г. Кукеса - М., 2006. - С. 569-646.

5. Бруххаузен, Ф. Клиническая фармакология: практическое руководство / Ф. фон Бруххаузен, Х. Вельхенер, Х. Гробекер [и др.]; под ред. Г. Фюльграффа, Д. Пальма; пер. с нем. Г.И. Шаранды и др. ─ Мн., 1996. ─ С. 412-470.

6. Балткайс, Я.Я. Взаимодействие лекарственных веществ / Я.Я. Балткайс, В.А. Фатеев. — М., 1991. — 304 с.

7. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн., 2003. – 272 с.

8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. ─ М., 2002. ─ 384 с.

9. Илюкевич, Г.В. Антимикробная химиотерапия в хирургии / Г.В. Илюкевич. ─ Мн., 2003. ─ 150 с.

10. Холодов, Л.Е. Клиническая фармакокинетика / Л.Е. Холодов, В.П. Яковлев. - М., 1985. - 464 с.

11. Абеле-Хорн, М. Карманный справочник по антибиотикотерапии пневмоний / М. Абеле-Хорн; пер. с нем. Т.П. Дюкова, В.Ф. Жерносек. ─ Мн., 2000. ─ 272 с.

12. Ребенок, Ж.А. Основные положения рациональной антибиотикотерапии: Методические рекомендации. ─ Мн., 1998. ─ 13 с.

V. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

Ÿ классификация и строение микроорганизмов;

Ÿ типы инфекционных процессов;

Ÿ течение инфекционного процесса и его циклы;

Ÿ классификация инфекционных болезней;

Ÿ иммунитет при инфекционном процессе, формы иммунного реагирования;

Ÿ методы диагностики инфекционных болезней.

По изучаемой теме

· классификации антибактериальных средств по химической структуре, механизму, спектру и силе действия;

· фармакокинетика, фармакодинамика, принципы применения основных препаратов из групп пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, сульфаниламидов, фторхинолонов;

· общие принципы рациональной антибактериальной терапии;

· тактика врача при проведении антибактериальной терапии: подбор «стартового» антибиотика, замена препарата, контроль эффективности и т.д.;

· показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии;

· классификация побочных эффектов антибактериальных средств, их диагностика, предупреждение и коррекция.

Препараты, которые должны быть усвоены студентами:

β-лактамы: бензилпенициллин, бензатин бензилпенициллина, оксациллин, ампициллин, аугментин, уназин, тиментин, ампиокс, амоксациллин, карбенициллин, азлоциллин; цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефалексин, цефепим, цефтазидим, цефуроксим, цефалоридин; имипенем/циластатин, меропенем;

Аминогликозиды: стрептомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин;

Макролиды: эритромицин, спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин;

Фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин;

Сульфаниламиды: абактал, сульфадимезин, бисептол, сульфадиметоксин, фталазол;

Препараты различных групп: хлорамфеникол, ванкомицин, метронидазол, нитроксолин, фурацилин (нитрофурал), фурадонин (нитрофурантоин), фуразидин (фурагин) доксициклин.

Темы УИРС

· новые антибактериальные препараты;

· особенности применения антиинфекционных препаратов у различных групп пациентов (при почечной и печеночной недостаточности, у детей, людей пожилого возраста, при беременности).

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

· Компьютерная база данных

· Задачи, тестовый контроль

· Тематические больные

· Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с инфекционными заболеваниями

· Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VI. Учебный материал

Классификации

По химической структуре:

I. β-лактамные антибиотики ─ содержат β-лактамное кольцо:

1. пенициллины ─ содержат β-лактамное кольцо, соединенное с тиазолидиновым.

2. цефалоспорины ─ содержат β-лактамное кольцо, соединенное с дигидротиазиновым кольцом.

3. моно-β-лактамные антибиотики ─ содержат простое β-лактамное кольцо

II. Аминогликозиды ─ содержат аминосахара, соединенные гликозидной связью с агликоновым фрагментом.

III. Тетрациклины ─ содержат четыре шестичленных циклы.

IV. Макролиды ─ содержат макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами.

V. Линкозамины ─ относятся к пиранозидам или линкосамидам.

VI. Нитрофураны ─ содержат нитрогруппу в фурановом ядре.

VII. Производные оксихинолона.

VIII. Антибиотики группы левомицетина ─ молекула представляет собой ароматические нитросоединения.

IX. Группа анзамидов.

X. Группа полипептидов ─ содержат циклические пептиды.

XI. Полиеновые антибиотики ─ содержат ненасыщенные углеводные группы

XII. Сульфаниламиды ─ производные сульфаниловой кислоты

XIII. Имидазоловые препараты ─ содержат имидазольное кольцо

XIV. Производные хиноксалина.

XV. Антибиотики разных групп.

XVI. Противотуберкулезные, противолепрозные, противовирусные, противосифилитические, противогельминтные препараты, противоопухолевые антибиотики, препараты для лечения грибковых и протозойных инфекций.

По механизму действия:

I. Бактерицидные препараты

1. Ингибиторы синтеза структурных элементов клеточной стенки микроорганизмов (подавляют активность ферментов. Участвующих в синтезе пептидогликана, лишая клетку основного каркаса, а также способствуют активации аутолитических процессов, в результате чего нарушается регуляция осмотического давления в микроорганизме, внутрь его устремляется вода, клетка набухает и лопается): пенициллины, цефалоспорины, ристомицин, ванкомицин и др.

2. препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию цитоплазматической мембраны (нарушают активный транспорт различных метаболитов как внутрь клетки, так и из нее, подавляя дыхательные и синтетические процессы в микроорганизме): полимиксины, полиеновые антибиотики.

II. Бактериостатические препараты

1. препараты, подавляющие синтез белка на уровне рибосом: макролиды, линкозамиды, аминогликозиды^*, тетрациклины, левомицетин^**, фузидин.

2. ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты: рифампицин, сульфаниламиды, триметоприм, и др.

3. ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК-матрицы: актиномицины, 5-флюороцитозин и др.

4. ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы: метронидазол, Нитрофураны, налидиксовая кислота, новобиоцин и др.

По спектру действия:

I. Антибиотики широкого спектра действия:

1. препараты, активные в отношении кокков (грамположительных и грамотрицательных) и грамположительных бактерий: пенициллины I и II поколений, макролиды, линкозамины, ристомицин, фузидин, новобиоцин, бацитрацин, ванкомицин.

2. препараты, действующие преимущественно на грамотрицательные бактерии: полимиксины, азактам.

3. противогрибковые препараты: нистатин, леворин, амфотерицин В, гризеофульфин, амфоглюкамин.

4. противовирусные препараты: ремантадин, ацикловир, интерферон и др.

II. Антибиотики узкого спектра действия:

1. препараты, активные в отношении кокков, грамположительных и грамотрицательных бактерий: пенициллины (начиная с 3-го поколения), цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин.

2. препараты, действующие на грамположительные, грамотрицательные бактерии, а также на хламидии, микоплазмы, риккетсии: тетрациклины, левомицетин.

По степени чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмы делят на:

1. Чувствительные микроорганизмы: обычно применяемые (среднетерапевтические) дозы антибиотика являются достаточными для достижения лечебного эффекта независимо от тяжести заболевания.

2. Умеренно чувствительные микроорганизмы: для подавления микроорганизма требуется достижение в крови концентраций, получаемых при введении максимальных доз препарата.

3. Устойчивые микроорганизмы: подавление роста микроорганизма можно достичь in vitro при высоких концентрациях, которые в организме создать нельзя из-за высокого риска проявления токсических реакций препарата.

Количественным критерием силы действия антибиотика является показатель минимальной подавляющей концентрации (МПК) ─ минимальная концентрация антибиотика в питательной среде, которая подавляет рост и размножение возбудителя.

Таб. 1. Распределение антибиотиков по фармакодинамическим параметрам

Группа	Фармакодинамический эффект	Фармакокинетические параметры	Антибиотики	Цель режима дозирования
I	Зависимый от концентрации бактерицидный эффект	С_max/МПK ПФK/МПK	Аминогликозиды Фторхинолоны Тетрациклины Азитромицин Ванкомицин	Достижение максимальной пиковой концентрации препарата в крови
II	Зависимый от времени экспозиции бактерицидный эффект	t>МПK	Пенициллины Цефалоспорины Азтреонам Kарбапенемы Макролиды Kлиндамицин	Максимально длительное сохранение препарата в крови и в очаге инфекции в концентрациях > МПК