Инструкция по заполнению учетной формы №003/у
Стационарного больного
Дата и время поступления _____
Дата и время выписки ________
____________________________
Отделение _______________________________________ палата № __________________________________
Переведен в отделение ________
Проведено койко-дней ________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) ___________________________________________________
_____________________________
название препарата, характер побочного действия
_____________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______
________________________________________ 2. Пол _______________________________________________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________
_____________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
_____________________________
населенный пункт, адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________________
_____________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
_____________________________
для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной ______
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________
_____________________________
9. Диагноз при поступлении ____
| Диагноз клинический | Дата установления | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. № 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _______________
__________________________
__________________________
б) осложнение основного: ____
___________________________
___________________________
в) сопутствующий: __________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),
всего - _____ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения | ||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| Оперировал | _____________ | ||||
14. Другие виды лечения _____
___________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями.
1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.
2. Паллиативное.
3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________
_____________________________
19. Особые отметки ____________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Лечащий врач Зав. отделением
___________________________ __________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. № 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. № 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. № 003/у
| Даты | ДНЕВНИК |
стр. 6 ф. № 003/у
Карта № _________________
Ф., И., О. больного, № палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ____________________
стр. 7 ф. № 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _____________
________________________
________________________
б) осложнение основного: _________________________________________________________________
________________________
________________________
в) сопутствующий: ________
Подпись врача _____________________
Инструкция по заполнению учетной формы №003/у
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследовании н назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.