Дифференцированный подход к назначению антигипертензивных средств

Основные современные гинотензивные средства обладают боль­шими потенциальными возможностями в отношении контроля АД у больных АГ. Эффективность и безопасность их применения во миогом зависят от правильного индивидуального подбора терапии, ос­нованного на знании дифференцированного подхода к применению препаратов.

Выбор антигипертензивных средств начинается с постановки диагноза АГ. причем не только в общих чертах, но с уточнением ее стадии (фазы), стабильности, характера поражения органов-мишеней.

Назначение конкретного антигипертензивного препарата или комбинированной терапии требует предварительной оценки препаратов основных групп в отношении их возможной эффективности и безопасности с учетом показаний и противопоказаний к назначению.

Желательным уровнем АД, который пытаются поддерживать у большинства больных АГ. считают систолическое- 140-130 мм рт. ст. и диастолическое 90-85 мм рт. ст. Целесообразность дальнейшего сни­жения зависит от учета функционального состояния сердечно-сосудис­той системы, особенно у пожилых людей. Очень выраженный антигипертензивный эффект чреват развитием гипотензии. Оптимальным счи­тается удержание антигипертензивного эффекта в течение суток при сохранении физиологического суточного ритма АД.

Классификация АГ в зависимоcmu от степени поражения органов- мишеней

Стадия I	Стадия II	Стадия III
Нет объектив­ных признаков органических изменений	По меньшей мере один из признаков. Гипертрофия ЛЖ (объективное исследование, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография)-	Симптомы и признаки, связанные с поражением органов мишеней Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Головной мозг: преходящие нарушения мозгово­го кровообращения, мозговой инсульт, гиперто­ническая энцефалопатия
	Генерализованное и оча­говое сужение артерий сетчатки	Глазное дно: кровонзлияния и экссудаты в сет­чатке
	Протеинурия и/пли не­большое повышение концентрации креатинина плазмы (1.2-2,0 мг%)	Почки; плазменная кон­центрация креатинина выше 2,0 мг/%, почечная недостаточность.
	Атеросклеротическая бляшка (в сонных артери­ях, аорте, подвздошных и бедренных артериях) при ультразвуковом исследо­вании или ангиографии	Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзирующего пораже­ния артерий

При определении уровня АД следует иметь в виду возможность выявления у больных синдрома “реакции на белый халат”, когда уровень АД, измеренный врачом или медицинской сестрой, выше обычного для больного. Истинные показатели могут быть определены и таких случаях с помощью суточного мониторирования АД или само­стоятельного измерения его пациентом (аутометрии). Следует помнить. величина АД, измеренная больным вне лечебного учреждения, как минимум на 5 мм рт. ст. ниже тех цифр, что регистрируются на приеме у врача. Эту поправку следует учитывать при оценке результатов ле­чения. т.к. нормы АД ориентированы на “офисные” измерения.

Важное место в лечении больных АГ занимают нефармакологические мероприятия, направленные на основные факторы, повыша­ющие АД и сердечно-сосудистый риск. Иногда изменений жизнен­ных привычек достаточно для нормализации АД, например, у боль­ных с мягкой АГ. Мероприятия по изменению образа жизни следует настойчиво продолжать и при назначении медикаментозной тера­пии в течение всего периода лечения.

Рекомендации но изменению образа жизни для профилактики и лечения гипертензии:

1. Уменьшение массы тела при сопутствующем ожирении.

2. Уменьшение употребления алкоголя до 30 мл в день (15 мл для - лиц с малой массой тела и женщин), или: 720 (360) мл пива = 300 (150) мл вина == 60 (30) мл виски == 70 (35) мл водки.

3. Увеличение аэробной физической активности (от 30 до 45 мин быстрой ходьбы ежедневно или 3-5 дней в неделю).

4. Уменьшение употребления соли до 100 ммоль (= 6 гр. NaCl) в день (среднее употребление соли в США - около 150 ммоль в день, 75% потребляемого натрия - из приготовленной пищи).

5. Поддержание адекватного употребления с нищей калия, маг­ния, кальция (свежие фрукты и овощи).

6. Прекращение курения, уменьшение употребления в пищу живот­ных жиров и холестерина (снижение общего кардиоваскулярного риска).

В зависимости от выраженности артериальной гипертонии, наличия факторов риска и поражения органов-мишеней врач либо сразу прибега­ет к медикаментозной терапии, либо проводит дальнейшее наблюдение за больным на фоне мероприятий по изменению образа жизни.