V. вспомогательные исследования
А. Данные лабораторных исследований. Как минимум использовать общий анализ крови, мочи, биохимические исследования. В зависимости от заболевания – анализ желудочного сока, дуоденального содержимого, мокроты, кала и др., а также данные серологических и бактериологических исследований.
Б. Результаты инструментальных исследований: бронхоскопия, эзофагогастроскопия, лапароскопия, цистоскопия, ректоскопия.
В. Рентгенологические исследования: рентгеноскопия (графия) грудной клетки, рентгенография костей и суставов и др.
Г. Патогистологические исследования.
VI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
В обосновании диагноза студент должен в логической последовательности на основе развития заболевания, жалоб пациента, объективных, лабораторных и инструментальных методов исследования выставить клинический диагноз:
-основное заболевание;
-осложнение;
-сопутствующее заболевание;
VII. ЛЕЧЕНИЕ
Если показана операция, то написать указания, указать вид предполагаемой операции.
Протокол хирургической операции составляется для всех видов оперативных вмешательств и обычно выглядит следующим образом.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Протокол №________________________
Дата_________ Начало_________Конец____________
Операция______________________________________
Название
Хирург _______________________________________
Ф.И.О.
Ассистенты ___________________________________
Ф.И.О.
Операционная сестра____________________________
Ф.И.О.
Анестезиолог _______________________________________________
Ф.И.О.
Вид обезболивания _____________________________
Описание операции:
Доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений. Обнаруженных при операции. Операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов.
Завершение операции (вид швов, повязка).
Описание удаленного макропрепарата.
Клинический диагноз:________________________________________
______________________________________________________________
___________________________________________________________
При проведении консервативной терапии студент должен сделать назначения и обосновать их целесообразность на основании патогенетического механизма их действия.
VIII. ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ
Дневники наблюдений составляются ежедневно. Изложение данных исследований проводится по системам. Наибольшее внимание следует уделить описанию той системы и тех органов, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе.
Описываются все выявленные патологические симптомы и сопоставляются с результатами, полученными ранее.
У больных в послеоперационном периоде ежедневно следует считать пульс, измерять артериальное давление. Выслушать сердце, легкие, особенно нижние отделы (возможность послеоперационной пневмонии).
Нужно проводить пальпацию живота, следить за тем, не ли признаков перитонита, следить за функцией кишечника (отхождение газов, стул), мочеиспусканием. Указывают состояние повязки. Следует описать перевязку:
Состояние раны и что сделано при перевязке.
Дневник наблюдений пишется в день курации и на следующем занятии.
IX. ПРОФИЛАКТИКА
Составить план мероприятий по профилактике прогрессирования заболевания и возникновения осложнений.
X. ЭПИКРИЗ
В эпикризе указывается краткое содержание истории заболевания, приводятся все данные, на основании которых был поставлен диагноз. Кратко обосновывается необходимость оперативного вмешательства с указанием даты и его характера, подчеркиваются особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), отражается эффективность примененных методов лечения (консервативных и хирургических). В эпикризе должны быть отражены лабораторные, инструментальные методы исследования, рекомендации пациентам при выписке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сушков, С.А. Курс лекций по общей хирургии для студентов 3-го курса лечебного факультета (часть II): Учебное пособие / С.А. Сушков, К.Б. Болобошко, Л.А. Фролов. – Витебск, ВГМУ, 2002. – 282 с.
2. Общая хирургия: учебник. В 2 т. / Г.П. Рычагов [и др.]; под ред. Г.П. Рычагова, П.В. Гарелика. Минск : Выш. шк., 2008. 978 с.
3. Общая хирургия: учебник / В.К. Гостищев. 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 648 с.
4. Ковалёв, А.А. Общая хирургия: курс лекций: учеб. пособие / М.: МИА, 2009. 648 с.
5. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 октября 2007 года № 792» «Медицинская карта стационарного пациента»форма № 003/у-07.
Подписано в печать ХХ.ХХ.11 г. Формат бумаги 64х84/16.
Бумага типографская №2. Гарнитура Times. Усл.печ.л. 0,93.
Уч.-изд.л. 0,7. Тираж ____экз. Заказ №____.
Издатель и полиграфическое исполнение УО «Витебский государственный
медицинский университет»
ЛИ № 02330/0549444 от 8.04.09г.
Отпечатано на ризографе в Витебском государственном медицинском университете
210023, Витебск, Фрунзе,27
Тел. 261966