Диагностика отечного состояния и изменения цвета слизистой оболочки полости рта

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Жалобы	Могут отсутствовать. Отек, изменения окраски слизистой оболочки полости рта выявляет стоматолог Дискомфорт в полости рта, отек языка, ощущение увеличения языка, прикусы-вание слизистой оболочки щек, языка	Незначительные изменения в полости рта при легком течении заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.) Нарушение гемодинамики в капилляр­ной сети, расстройство периферического кровообращения, повышение сосудисто-тканевой проницаемости

1586.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

	Жжение, боль при приеме раздражающей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта (щек, языка)	Гиперемия слизистой оболочки, цианоз обусловлены нарушением микроцирку­ляции, повышением уровня гистамина и других биологически активных веществ (кинины, ацетилхолин и др.), которые способствуют появлению боли. При крупноочаговом инфаркте в первые дни заболевания определяется нарушение це­лостности языка (трещины, небольшие эрозии). В основе сосудистых нарушений при инфаркте миокарда лежат взаимо­связанные факторы: гемодинамический, гуморальный и нервно-рефлекторный
Анамнез перенесенные и сопутствующие заболевания	Детские инфекции, частые ангины, ОР-ВИ, ревматический порок сердца, гипер­тоническая болезнь, стресс, нарушения режима труда и отдыха, вредные привыч­ки (курение, прием алкоголя, наркоти­ков). Болеют преимущественно лица сре­днего и пожилого возраста Увеличение отека слизистой оболочки, нарушение окраски связаны с прогресси-рованием заболеваний сердечно-сосуди­стой системы, развитием недостаточно­сти, состоянием декомпенсации	Детские инфекции снижают общую рези­стентность организма, неблагоприятно влияют на состояние кровеносных сосу­дов. Стрессовые ситуации, физическое и нервное перенапряжение создают условия для развития патологии сердечно-сосуди­стой системы. Вредные привычки способ­ствуют прогрессированию сердечно-сосу­дистых заболеваний. Важное значение имеют наследственная предрасположен­ность, сопутствующие заболевания (са­харный диабет, тиреотоксикоз и др.) Нерегулярное лечение, нервное перена­пряжение, вредные привычки способст­вуют обострению и прогрессированию гипертонической болезни и других забо­леваний сердечно-сосудистой системы. Нарастают явления расстройства пери­ферического кровообращения, повыша­ется уровень гистамина, снижается ак­тивность гистаминазы, происходят другие биохимические изменения
Осмотр внешний осмотр осмотр полости рта — зубных рядов, пародонта осмотр слизистой оболочки полости рта	При сердечно-сосудистой недостаточно­сти цианоз губ и прилегающих участков кожи Дефекты зубных рядов, кариозные зубы, хронический пародонтит Отек слизистой оболочки щек, боковых поверхностей языка, отпечатки зубов Гиперемия слизистой оболочки полости рта, языка с явлениями отека у лиц, стра­дающих сердечно-сосудистой недоста­точностью При атеросклерозе слизистая оболочка бледная, четко выражен сосудистый ри­сунок небных дужек и мягкого неба	Следствие недостаточности кровообра­щения и гипоксии Способствуют инфицированию полости рта, предрасполагают к некоторым забо­леваниям сердечно-сосудистой системы (эндокардит и др.). Острые края зубов яв­ляются причиной механической травмы отечной слизистой оболочки полости рта Выраженные гемодинамические рас­стройства, нарушения кровообращения Следствие микроциркуляторных рас­стройств с явлениями застоя в капилляр­ном русле, повышение уровня гистамина и других биологически активных веществ (брадикинин и др.) Выраженность атеросклеротических из­менений сосудов, ишемии, венозного за­стоя зависит от длительности и тяжести заболевания

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ

И ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Отечное состояние	Отек слизистой оболочки полости	Нет явлений сердечно-сосудистой недостаточно-
слизистой оболочки	рта, языка, явления дискомфорта.	сти, нарушения кровообращения, общих сим-
полости рта при	Ощущение увеличения языка,	птомов (одышка, слабость и др.). Выявляется па-
патологии желудочно-	прикусывание слизистой оболоч-	тология пищеварительной системы
кишечного тракта	ки щек, языка
Катаральный стоматит	Жжение, боль и гиперемия слизи-	Катаральный стоматит (инфекционный) — след-
(инфекционный)	стой оболочки полости рта	ствие травмы разрушенными зубами, зубными от­ложениями и др. Наблюдается также при острых респираторных инфекциях (ОРВИ, гриппе и др.). Не определяется патология сердечно-сосудистой системы. Возможны явления интоксикации (по­вышение температуры, общая слабость и др.)
Аллергический медика-	Жжение слизистой оболочки по-	Катаральное воспаление развивается после прие-
ментозный катаральный	лости рта, боль при приеме раз-	ма лекарственных препаратов вследствие аллер-
стоматит	дражающей пищи	гической реакции замедленного типа. Отмена лекарственного препарата или замена другим приводит к исчезновению катаральных явлений как наиболее легкой формы медикаментозного стоматита. Слизистая оболочка рта насыщенно-красного цвета, слегка отечна, нет явлений циа­ноза. Не имеет специфических черт, картина клинически сходна с изменениями при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Жалобы	Сильная боль при приеме пищи, за­труднена речь Эрозии, язвы в полости рта (язык, слизистая оболочка щек и др.). Одышка, отек ног Неприятный запах изо рта	Наблюдается при сердечно-сосудистой недос­таточности. Боль — результат раздражения нервных волокон, нарушения целостности слизистой оболочки полости рта Эрозии, трофические язвы — вследствие нару­шения периферического кровообращения, трофических расстройств, снижения барьер­ной функции слизистой оболочки полости рта Следствие распада некротических масс, раз­множения анаэробной флоры. Выраженность изменений зависит от тяжести и длительности заболевания (сердечно-сосудистая недоста­точность в стадии декомпенсации)
Анамнез	Недостаточности сердечно-сосуди­стой системы обычно предшествуют гипертензия, атеросклероз, пороки сердца и др. Неадекватное лечение, нарушение режима питания (ост­рая, жирная, высококалорийная ди­ета), злоупотребление алкоголем, психо-эмоциональный стресс и др.	Создает условия для нарушения общего и пе­риферического кровоснабжения, прогресси-рования гемодинамических, метаболических нарушений, что приводит к трофическим из­менениям слизистой оболочки рта

6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

	Трофические нарушения (эрозии,	Снижение общей иммунологической рези-
	язвы) определяются преимущест-	стентности, выраженный атеросклероз, психоэ-
	венно у лиц среднего и пожилого	моциональное напряжение и другие факторы
	возраста при сердечно-сосудистой	способствуют прогрессированию сердечно-со-
	недостаточности. Развитию трофи-	судистой патологии и развитию трофических
	ческих нарушении в полости рта могут способствовать нарушение режима питания (употребление острой пищи), злоупотребление спиртными напитками, местные травмирующие факторы	поражений слизистой оболочки полости рта
Осмотр
внешний осмотр	Бледность кожных покровов лица,	Нарушение микроциркуляции, венозный за-
	цианоз губ и прилежащих участков кожи	стой
осмотр слизистой оболочки полости рта	Слабо увлажнена, бледно окраше­на. Одна или несколько язв с серо­ватым некротическим налетом,	Трофические эрозии, язвы развиваются вслед­ствие выраженных нарушений общего и пери­ферического кровоснабжения, метаболических
	преимущественно в местах возмож-	изменении с выделением медиаторов воспале-
	ной травмы (острые края зубов и др.). Язвы могут определяться и в участках слизистой оболочки, не подвергающихся травме. Трофическая язва имеет нечеткие контуры, резко болезненна (рис. 6-1).	ния при некротическом распаде тканей. Сте­пень выраженности изменений, их глубины и протяженности зависит от давности и тяжести основного заболевания. Имеет значение неудо­влетворительная гигиена полости рта в связи с затрудненным самоочищением зубов (прием шаляшей пиши из-за боли1

Окружающая слизистая оболочка без признаков гиперемии и ин­фильтрации (ареактивное воспале­ние). Возможно распространение изменений на подлежащие ткани (прободение щеки, кровотечение, остеомиелит и др.)

Рис. 6-1. Трофическая язва слизистой оболочки щеки

Дополнительные исследования цитологическое исследование	Лаборатория. Соскоб со дна эрозии или язвы	Определяются одиночные клетки эпителия по­верхностного и промежуточного слоев с призна­ками дегенерации (изменение размеров клетки, отсутствие четких контуров, пикноз и изменение формы ядра). Клетки гистиоцитарного ряда пред­ставлены в небольшом количестве или отсутству­ют, что характерно для ареактивного воспаления
Микроскопическое исследование (при дли­тельном лечении трофи­ческой язвы и отсутст­вии эффекта от лечения)	Материалы биопсии. Патоморфо-логическая лаборатория	Хроническое воспаление с некрозом, разраста­ние межуточной ткани, изменения кровенос­ных сосудов, нервов
Консультация кардиолога	Поликлиника	Установление диагноза и составление плана лечения

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕКИХ ИЗМЕНЕНИЙ

И ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Травматическая эрозия,	Боль при приеме пищи, разговоре.	Травмирующий фактор (острый край кариоз-
язва	Нарушение целостности слизи-	ного зуба, протезы и др.). Соответствие локали-
	стой оболочки полости рта (эро-	зации язвы (эрозии) травмирующему фактору.
	зия, язва)	Одиночный элемент поражения. Язва с подры-
		тыми краями, гиперемия окружающей слизи-
		стой оболочки. Сравнительно быстрая эпите-лизация после устранения травмирующего фактора и местного применения антисептиче­ских и эпителизирующих средств
Туберкулезная язва	Выраженная болезненность, за-	Язва с неровными краями, резко болезненная,
	трудняющая прием пищи. Язва,	дно зернистое, нередко на дне и вокруг язвы
	увеличение регионарных лимфати-	желтые точки — зерна Треля. В анамнезе тубер-
	ческих узлов	кулез легких. При цитологическом исследова­нии возможно обнаружение клеток Лангханса, микобактерий туберкулеза
Язвенно-некротический	Резкая боль в полости рта, затруд-	Болеют преимущественно лица молодого воз-
стоматит Венсана	ненный прием пищи. Язвенно-не-	раста. Предшествуют ОРВИ, ангина или другие
	кротические изменения слизистой	инфекционные заболевания, стресс. Темпера-
	оболочки полости рта, нарушение	тура тела до 37—38°С, слабость, землистый цвет
	общего состояния	лица, выражены явления интоксикации. Лока­лизация язв, эрозий в ретромолярной области и краевой десне. Слизистая оболочка в окружно­сти язв гиперемирована, сердечно-сосудистая патология не выявляется. При бактериоскопи-
		ческом исследовании материала со дна эрозии, язвы преобладание фузобактерий и спирохет. Цитологическая картина соответствует неспе­цифическому воспалению: преобладают ней-трофилы в стадии распада, фагоцитирующие нейтрофилы, лимфоциты единичные, эритро­циты без изменений
Раковая язва	Язва на слизистой оболочке полос-	Развитие язвы чаще связано с предшествующей
	ти рта. Болеют преимущественно	травмой. Болевые ощущения отсутствуют или
	лица среднего и пожилого возрас-	выражены слабо (в связи со вторичным инфи-
	та. Язва длительно не заживает	цированием). В основании язвы уплотнение, края также плотные при пальпации, на поверх­ности язвы возможны вегетации; лимфатиче­ские узлы спаяны, болезненны при пальпации. При цитологическом исследовании определя­ются атипичные эпителиальные клетки
Хронический	Эрозия на слизистой оболочке по-	Афты округлой или овальной формы с четкими
рецидивирующий	лости рта, резко болезненная	краями и гиперемированным ободком на участ-
афтозный стоматит		ках слизистой оболочки, не подвергающихся в норме ороговению. Общее состояние не нару­шено. Патология сердечно-сосудистой систе­мы не выявляется

1626.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО СИНДРОМА

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Жалобы	Появление пузырей с геморрагиче-	Следствие повышенной проницаемости и
	ским содержимым на слизистой обо-	ломкости кровеносных сосудов у лиц, стра-
	лочке мягкого неба, языка и в других	дающих гипертонической болезнью. Истон-
	отделах слизистой оболочки полости	чение эпителия, дистрофические изменения
	рта. Ощущение колющей боли во вре-	собственно слизистой оболочки возрастного
	мя появления пузыря. Эрозия, образу-	характера, нарушение связи базальной мем-
	ющаяся после вскрытия пузыря, эпи-телизируется в течение 3—7 дней	браны с эпителием
Анамнез	Гипертоническая болезнь в течение	Психоэмоциональное, нервное напряже-
	многих лет, нерегулярное лечение. В	ние, стрессовые ситуации создают условия
	прошлом психоэмоциональный	для развития и прогрессирования гиперто-
	стресс. Болеют лица среднего и пожи­лого возраста	нической болезни
	С прогрессированием гипертониче-	Отсутствие контроля артериального давления,
	ской болезни, отсутствием адекватно-	систематического лечения наряду с возрас-
	го лечения увеличивается частота об-	тными изменениями создают условия для раз-
	разования геморрагических пузырей	рыва кровеносного сосуда или образования
	(от 1 раза в 5 лет до 4—5 в год, иногда	экстравазата, приподнимающего эпителий, с
	2—3 раза в месяц)	возникновением геморрагического пузыря
Осмотр
внешний осмотр	Без видимых изменений. Регионар­ные лимфатические узлы не пальпи­руются	Нет инфицирования полости рта
осмотр слизистой	Слизистая оболочка умеренно увлажне-	Пузыри чаще образуются при повышении
оболочки полости рта	на. На мягком небе, боковой поверхно-	артериального давления во время еды, каш-
	сти языка, и дне полости рта (рис. 6-2)	левых движениях преимущественно на мяг-
	обычно определяется единичный пу-	ком небе. Это объясняется функциональны-
	зырь с геморрагическим содержимым;	ми особенностями мягкого неба, хорошим
	после вскрытия пузыря образуется эро-	кровоснабжением и подвижностью мягкого
	зия округлой формы на слегка гипере-	неба. Повышенная проницаемость сосудов.
	мированном фоне. Эрозия покрыта фи-	Ослаблена связь эпителия с подлежащей со-
	бринозным налетом, эпителизируется в течение 3—7 дней в зависимости от ве­личины пузыря, без образования рубца. При легком прикосновении (трении) слизистой оболочки по периферии пу­зыря или эрозии может образоваться ге-	единительной тканью

моррагиче-ский пузырь

Рис. 6-2. Пузырно-сосудистый синдром. Геморраги­ческий пузырь на слизистой оболочке дна полости рта

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 163

Дополнительные методы
исследования
Симптом	Потягивание за остатки покрышки	Нет явлений акантолиза. Пузырь располагает-
Никольского	пузыря — отслоения видимо неиз-	ся подэпителиально
	мененной слизистой оболочки не наблюдается
Цитологическое	Материал соскоба со дна эрозии	Акантолитических клеток нет. Элементы кро-
исследование		ви и эпителия без особенностей
Стойкость	Проба Кулаженко	Проба положительная. Образование петехий,
капилляров		гематомы происходит через 10 с. (в норме че-
к вакууму		рез 40-60 с.)
Клинический анализ	Клиническая лаборатория	Без отклонений от нормы
крови
Консультация терапевта,	Установление диагноза, тяжести за-
кардиолога	болевания и плана лечения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО

СИНДРОМА

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительныепризнаки
Гемангиома	Синюшное единичное образова-	Гемангиому (капиллярную, кавернозную) отно-
	ние на слизистой оболочке полос-	сят к опухолевым процессам. Нередко образуется
	ти рта	в детском возрасте, медленно увеличивается в размере. Узел синюшного цвета мягкой конси­стенции: отмечается симптом наполнения (уве­личение размеров при наклоне головы) и сжатия (побеление образования при надавливании). В основе лежит разрастание новообразованных капилляров и артериол, переплетающихся между собой и соединительной тканью. Механизм об­разования гемангиомы различен. При пузырно-сосудистом синдроме возникает внезапно, вскрывается с образованием эрозии, которая бы­стро эпителизируется
Акантолитическая	Появление пузырей на слизистой	При пузырчатке возможно появление пузырей
пузырчатка	оболочке полости рта, поражают-	на коже. Пузыри с тонкой покрышкой, содержи-
	ся преимущественно лица средне-	мое прозрачное, в последующем мутнеет. Пузы-
	го и пожилого возраста	ри не единичные, образуются внутриэпителиаль-но вследствие акантолиза. Пузыри в полости рта быстро вскрываются. Симптом Никольского по­ложительный. Нарушается общее состояние (ка­хексия, истощение, интоксикация). При цитоло­гическом исследовании — акантолитические клетки. Течение длительное
Буллезный пемфигоид	Безболезненное образование пу-	При буллезном пемфигоиде появляются не-
	зырей на слизистой оболочке по-	сколько пузырей с прозрачным содержимым.
	лости рта. Болеют лица старше	Эпителизация эрозий после вскрытия пузырей
	50 лет. Отсутствие симптома	занимает несколько недель. При пемфигоиде
	Никольского и акантолитиче-	возможно поражение кожи. В отличие от акан-
	ских клеток в соскобе со дна эро-	толитической пузырчатки, прогноз благопри-
	зии при цитологическом иссле­довании	ятный

1646.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

Буллезная форма	Появление пузырей на слизистой	При плоском лишае пузыри не единичные, со-
плоского лишая	оболочке полости рта. Поражают-	держимое прозрачное, образуются под эпители-
	ся лица среднего и пожилого воз-	ем. Вследствие воспалительной реакции пузыри
	раста	и эрозии располагаются на гиперемированной слизистой оболочке на фоне папул, образующих нежный сетчатый рисунок. Эрозии резко болез­ненны, с нечеткими контурами. В этиологии и патогенезе плоского лишая важное значение имеют нарушение функции нервной системы, психоэмоциональный стресс, личностные осо­бенности больного
Медикаментозный	Образование пузырей на слизи-	Пузыри с прозрачным содержимым располагают-
стоматит	стой оболочке полости рта	ся на равномерно гиперемированной слизистой оболочке; возникают после приема лекарств. Эрозии после вскрытия пузырей резко болезнен­ны, имеют нечеткие контуры. Буллезная форма медикаментозного стоматита сопровождается из­менениями общего состояния больного. В основе лежит аллергическая реакция замедленного типа. Возможны кожные проявления

ЛЕЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Основные принципы лечения поражений слизи­стой оболочки полости рта и языка:

• консультация и лечение у кардиолога (терапевта);

• местные воздействия, зависящие от кли-нико-морфологических проявлений (отек, эрозия, язва и т.д.) после консуль­тации с кардиологом;

—санация полости рта:

—профессиональная гигиена и коррек­ция индивидуальной гигиены рта;

—лечение кариеса и его осложнений;

—изготовление протезов;

— пародонтологическое лечение.
Рекомендации по отдельным симптомам

1. При отечном состоянии слизистой оболоч­ки полости рта и языка местное лечение не прово­дится, необходимо наблюдение и лечение у тера­певта (кардиолога).

2. Катаральный стоматит не требует местной медикаментозной терапии (лечение основного за­болевания).

3. Нарушение целостности эпителия (трещи­ны на языке, микротрещины, эрозии и трофиче­ские язвы) требуют тщательной обработки анти­септическими средствами, использования проте-олитических ферментов при язвенно-некротиче­ских процессах; средств, стимулирующих эпите-

лизацию (гель солкосерила, мазь актовегина 5%, мазь радевит, облепиховое масло, масло шипов­ника и др.).

Все местные вмешательства в полости рта про­водят после консультации с терапевтом парал­лельно с лечением основного заболевания.

Следует помнить о том, что местное симпто­матическое лечение изменений слизистой обо­лочки полости рта без лечения основного заболе­вания неэффективно.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больная Н. 62 лет обратилась с жалобами на резкую боль во рту, затрудненные прием пищи, чистку зубов, язвы в полости рта. Больна около 2 мес, когда появилась язва на языке. Через неко­торое время подобные изменения появились на дне полости рта (под языком), слизистой оболоч­ке щеки. Лечилась в стоматологической поликли­нике — полоскания раствором перманганата ка­лия, аппликации облепихового масла, масляного раствора витамина А. Улучшения не отметила, боль сохранялась. Заживления язв не наступало.

В анамнезе ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь II—IIIстадии, наблюдается у терапевта. В течение последнего года состояние резко ухудшилось, появились одышка, слабость, отеки ног, артериальное давле­ние в пределах 180/90—200/100 мм рт.ст.

При осмотре отмечается цианоз губ. В полос­ти рта обильные отложения мягкого зубного налета и камня, кариозные полости, дефекты зуб-

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 165

ных рядов, гиперемия с цианотическим оттенком свободной и прикрепленной десны, глубина кар­манов 3—6 мм.

На дорсальной поверхности языка в центре неглубокая язва размером 1x1,5 см, покрытая серовато-белым налетом. Язва резко болезненна, цвет окружающей слизистой оболочки не изменен.

Установите предварительный диагноз. Опре­делите порядок обследования и лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Поражение слизистой оболочки полости рта
специфично для отдельных нозологических форм
патологии сердечно-сосудистой системы:

Ода; 2) нет.

2. Трофическую язву дифференцируют с:

1) хроническим герпесом;

2) травматической язвой;

3) многоформной экссудативной эритемой;

4) туберкулезной язвой.

3. При пузырно-сосудистом синдроме пузырь
располагается:

1) внутриэпителиально;

2) подэпителиально.

4. Отечное состояние слизистой оболочки по­
лости рта определяют:

1) при пальпации;

2) по отпечаткам зубов на слизистой оболоч­ке щек и боковых поверхностях языка;

3) волдырной пробой Мак-Клюра—Олдрича.

5. Геморрагические пузыри на слизистой обо­
лочке полости рта образуются при:

1) сердечно-сосудистой недостаточности;

2) ревматическом пороке сердца;

3) гипертонической болезни.

6. При цианозе слизистой оболочки полости
рта на фоне сердечно-сосудистой недостаточно­
сти местное лечение:

1) показано;

2) не показано.

7. Лечение больного с трофическими язвами при декомпенсации сердечно-сосудистой недос­таточности проводят совместно с:

1) кардиологом;

2) эндокринологом;

3) невропатологом;

4) терапевтом;

5) психотерапевтом.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-2. 2-2,4- 3-2. 4-2.

5-3. 6-2. 7-1,4.

6.2. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Заболевания желудочно-кишечного тракта весьма разнообразны и распространены у людей любого возраста.

Рецепторы слизистой оболочки полости рта являются источником рефлексов, влияющих на секреторную и моторную деятельность пищевари­тельной системы. Вместе с тем полость рта — это эффекторное звено обратного влияния патологи­ческих рефлексов желудка, кишечника и т.д. (га-стро-лингвальный рефлекс).

Изменения в полости рта при патологии же­лудочно-кишечного тракта не специфичны для отдельных нозологических форм и нередко встречаются при других внутренних болезнях, что представляет определенные трудности для диагностики, требует тщательного обследования больного и консультации гастроэнтеролога, те­рапевта.

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
	Налет на языке
Жалобы	Налет на языке, притупление вку­совой чувствительности, ощуще­ние дискомфорта	Плотный налет на дорсальной поверхности языка наблюдается при язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите с повышенной секрецией, остром и хроническом

1666.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

		энтероколите, раке желудка, панкреатите. Яв­ляется следствием нервно-трофических нару­шений вследствие притупления вкусовой чув­ствительности, возможно, в связи с наличием плотного налета, покрывающего вкусовые лу­ковицы
Анамнез
перенесенные	Детские инфекции, вегетососуди-	Заболевание желудка, стрессовые ситуации,
и сопутствующие	стая дистония, стрессовые ситуа-	злоупотребление острой пищей, вредные при-
заболевания	ции, нерегулярное питание, острая,	вычки и нарушение режима питания способ-
	пряная пища, гастрит; курение,	ствуют появлению патологии слизистой обо-
	употребление алкоголя	лочки полости рта, языка, дисбалансу слущивания и ороговения эпителия языка
	Увеличение плотности налета на	Частые обострения гастрита с повышенной се-
	языке, притупление вкусовой чув-	крецией, язвенной болезни желудка без регу-
	ствительности связаны с давностью	лярного лечения и наблюдения у терапевта и
	заболевания, периодическими обо-	гастроэнтеролога способствуют прогрессиро-
	стрениями, недостаточным лечени-	ванию заболевания, рефлекторным, трофиче-
	ем, нарушением диеты, неудовле­творительной гигиеной полости рта	ским нарушениям
Осмотр	Без изменений	Нет воспалительных изменений в полости рта
внешний осмотр	Поднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы не пальпируются
осмотр полости рта	Полость рта не санирована, назуб-	Назубные отложения, кариозные полости
	ные отложения, дефекты зубных	приводят к инфицированию полости рта. Де-
	рядов, кариозные полости, паро-	фекты зубных рядов, нарушение жевания соз-
	донтит	дают условия для прогрессирования заболева­ния, снижения слущивания клеток эпителия, образованию налета на языке
осмотр слизистой	На дорсальной поверхности языка	При хроническом гастрите с повышенной сек-
оболочки полости рта	преимущественно в средней и зад-	рецией, язвенной болезни желудка, хрониче-
и языка	ней трети беловато-серый плотный	ском колите нарушен баланс слущивания и
	налет. Налет не	образования эпителия (замедление десквама-ции)
	снимается при

поскаблива-нии. Гипертро­фия нитевид­ных сосочков

(рис. 6-3)

Рис. 6-3. Обложенный язык. Гипертрофия ните­видных сосочков

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 167

Рис. 6-4. Желтовато-коричневый налет на языке. Незначи­тельный отек языка

	Желтовато-коричневый налет	Окрашивание пищевыми веществами и ле-
	(рис. 6-4)	карственными препаратами. Налет на всей поверхности языка устраняется после пре­кращения воздействия красящих средств
	Бурый налет	При раке желудка, желудочном кровотече­нии
	Серовато-желтый, желтовато-ко-	При энтероколите наряду с поражением дру-
	ричневый налет на дистальных от-	гих отделов желудочно-кишечного тракта
	делах языка. Незначительный отек	(желчные пути, печень)
	Отек слизистой оболочки полости рта
Жалобы	Жалоб нет	Скрытый отек, выявляемый воддырной про­бой Мак-Клюра—Олдрича
Анамнез	Неловкость в языке, прикусывание	Отек слизистой оболочки полости рта, язы-
	слизистой оболочки щек при еде,	ка при хроническом колите, язвенной
	разговоре	болезни желудка, хроническом гастрите, энтероколите. Отек особенно выражен в период обострения заболевания. Является следствием нарушения водно-электро-лит-ного баланса, обмена витаминов, снижения барьерной функции и нарушения всасыва­тельной функции кишечника и обмена ви­таминов
	Отечное состояние слизистой обо-	Отечное состояние слизистой оболочки спо-
	лочки рта при длительном и тяжелом	собствует прикусыванию, травме слизистой
	колите, гастрите и др.; нарушении	оболочки щек во время еды, речи, особенно
	режима питания. Без специального	при воздействии травмирующих факторов
	регулярного лечения приводит к обострению заболевания	(острые края зубов и т.д.)
	Психоэмоциональное напряжение,	Создают условия для нарушения деятельно-
	погрешность в диете, курение, упо-	сти пищеварительной системы, развития га-
	требление алкоголя, преобладание	стрита, язвенной болезни желудка, колита и
	острой, пряной пищи, недостаток	др., способствующих появлению отека языка
	витаминов, микроэлементов	и слизистой оболочки полости рта

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

Осмотр
внешний осмотр	Регионарные лимфатические узлы	Выраженных воспалительных изменений в по-
	не пальпируются	лости рта нет
осмотр слизистой	Отек слизистой оболочки щеки	Отек слизистой оболочки полости рта — наи-
оболочки полости рта	и языка (рис. 6-5)	более частый признак колита, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенад­цатиперстной кишки и других заболеваний.

Отек развивается вследствие повышения гид­рофильное™ тканей, повышенного содержа­ния гистамина, гиалуронидазы и снижения уровня гистаминазы, повышения сосудисто-тканевой проницаемости

Рис. 6-5. Отек языка. Отпечатки зубов на боко­вых поверхностях языка

	Петехиальные кровоизлияния на слизистой оболочке щеки	Следствие прикусывания слизистой оболочки
	Волдырная проба Мак-Клюра—Ол-	Выявляются скрытый отек и увеличение гид-
Дополнительные методы	дрича	рофильное™ тканей по времени рассасывания
исследования		волдыря. При отечном состоянии слизистой оболочки рассасывание волдыря укорочено до 10—15 мин. (норма 40—60 мин.)
	Кожная гистаминовая проба	Определение чувствительности к гистамину: гистаминовая папула равна 5 мм (норма 2 мм)
	Определение активности гиалуро-	Повышение сосудисто-тканевой проницаемо-
	нидазы	сти слизистой оболочки полости рта способст­вует развитию отечного состояния
	Изменение цвета слизистой оболе	>чки полости рта
Жалобы	Покраснение слизистой оболочки	Катаральный стоматит не связан с инфициро-
	полости рта, языка. Боль, другие	ванием, является следствием расширения сосу-
	неприятные ощущения отсутствуют	дов, замедления кровотока, изменения эндоте­лия сосудов, повышенной сосудисто-тканевой
		проницаемости, биохимических изменений (гистамин и другие биологически активные ве­щества)

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

	Жжение, боль в языке, слизистой	Жжение, боль появляются при гиперемии сли-
	оболочке полости рта от горячей,	зистой оболочки, недостатке витаминов груп-
	острой пищи. Изменение цвета слизистой оболочки	пыВ(Вь В2, РРидр.)
Анамнез	Изменения определяются при мно-	Изменение гидрофильности тканей, влияние
	гих заболеваниях желудка, кишеч-	гистамина, нарушение метаболизма витами-
	ника	нов, особенно при пищевых погрешностях,
		нерегулярном лечении, стрессовых ситуациях, дисфункции вегетативной нервной системы
Осмотр
внешний осмотр	Без изменений	Регионарные лимфатические узлы не пальпи­руются
осмотр полости рта	Кариозные полости, дефекты зуб-	Условия для инфицирования полости рта,
	ных рядов, неудовлетворительная	травмы слизистой оболочки, нарушения пита-
	гигиена полости рта	ния. Период обострения панкреатита, язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита и других заболеваний желу­дочно-кишечного тракта
осмотр слизистой	Ярко гиперемирована, истончена,	Морфологические изменения слизистой обо-
оболочки рта	легко ранима, болезненна при при-	лочки рта идентичны изменениям слизистой
	косновении	оболочки желудка: ангиоматоз, расширение сосудов, замедление кровотока, дефицит вита­минов группы В
	Цианоз слизистой оболочки полос-	Чаще при сочетанном поражении желудка и
	ти рта	печени, желчных путей. Причины изменения цвета слизистой оболочки окончательно не выяснены
	Гиперемия с иктеричным оттенком небных дужек, небной занавески мягкого неба	Поражение желчных путей
	Десквамация эпителия	языка
Жалобы	Жжение, пощипывание языка, боль	Очаговая десквамация является следствием
	при приеме грубой, раздражающей	нервно-трофических нарушений с преобла-
	пищи. Появление красных пятен на	данием слущивания эпителия или атрофии
	языке. В процессе лечения основ-	нитевидных сосочков языка. Жжение, реже
	ного заболевания изменения	боль развиваются при раздражении нервных
	уменьшаются или исчезают	окончаний. Очаговая десквамация наблюда­ется при хроническом колите, гастрите, яз­венной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки.
Анамнез	Длительные заболевания желудочно-	Изменения языка зависят от тяжести и дли-
	кишечного тракта (язвенная болезнь	тельности заболевания желудочно-кишечного
	желудка, хронический гастрит, ко-	тракта, частоты обострений. В основе измене-
	лит и др.) без регулярного и система-	ний лежат трофические, функциональные, гу-
	тического лечения. Обострения в	моральные нарушения, возможны явления ди-
	связи с нарушением диеты и врачеб-	сбактериоза. Прогрессированию заболевания
	ных рекомендаций. При частых обо-	способствуют курение, употребление алкоголя
	стрениях наряду с налетом на языке появляются очаги десквамации	и воздействие сильных раздражителей
Осмотр
внешний осмотр	Поднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы не пальпируются	Нет инфицирования полости рта

1706.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

осмотр полости рта,	Вторичная адентия, неудовлетвори-	Несанированная полость рта, отсутствие зубов
зубных рядов	тельная гигиена полости рта, кари-	не способствуют нормальному жеванию, са-
и пародонта	озные полости, протезов нет или	моочищению языка, зубов. Создаются условия
	они не отвечают функциональным	для хронических процессов, трофических на-
	требованиям	рушений в языке
осмотр слизистой	На дорсальной поверхности обло-	Нарушение кислотообразующей функции при
оболочки полости рта	женного языка ярко-красные очаги	язвенной болезни, снижение реактивности
	десквамации эпителия, окружен-	слизистой оболочки полости рта, языка, изме-
	ные белесоватым ободком (рис. 6-6)	нение трофической функции (дисбаланс деск-
	(дегенерированный эпителий). При язвенной болезни желудка и двена­дцатиперстной кишки на обложен­ном языке (рис. 6-7) выявляется участок десквамации в задней трети языка, напоминающий ромб, исче­зающий после лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта	вамации и образования нового эпителия)

Рис. 6-6. Десквамация эпителия языка. Обложен­ный язык

Рис.6-7. Обложенныйязык приязвенной болезни желудка

	Эрозивно-язвенные поражения
Жалобы	Боль при еде, разговоре, жжение	Наблюдаются при хроническом колите, энте-
	языка; язвы, афты в полости рта	роколите, язвенной болезни желудка. Эрозии, афты, язвы на слизистой оболочке полости рта являются следствием нервно-трофических расстройств и рефлекторных воздействий на слизистую оболочку рта с органов пищевари­тельной системы. Имеют значения иммунные изменения в полости рта (снижение уровня се­креторного IgA, IgG, IgM и неспецифических факторов защиты), нарушение микробиоце­ноза кишечника и дефицит витаминов

Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ

Анамнез	Жжение и боль в языке возникают		Появление боли, особенно при приеме раздра-
	одновременно с образованием на	жающей пищи, объясняется нарушением цело-
	слизистой оболочке рта эрозий, язв.	стности слизистой оболочки рта, языка, раз-
	Изменения в полости рта определя-	дражением периферических нервных волокон.
	ются в периоды обострения хрони-	Эрозии, язвы — следствие нарушений трофики
	ческого колита, других заболеваний желудочно-кишечного тракта; при несвоевременном обращении к врачу, отсутствии лечения, наруше­нии режима питания, курении	при патологии желудочно-кишечного тракта
Анамнез жизни
перенесенные	Детские инфекции. В настоящее	Нарушение нервной системы, психоэмоцио-
и сопутствующие	время гипертоническая болезнь	нальный стресс способствуют появлению забо-
заболевания	I—II стадии, ИБС, эмоциональный	леваний сердечно-сосудистой системы, желу-
	стресс, хронический колит в тече-	дочно-кишечного тракта; снижается иммунная
	ние 10 лет. Изменения в полости рта	резистентность слизистой оболочки рта, нерв-
	развиваются с прогрессированием	но-трофические, рефлекторные, функцио-
	колита, его частыми обострениями	нальные расстройства лежат в основе эрозив-но-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта
Осмотр
внешний осмотр	Поднижнечелюстные лимфатиче-	Возможно, вследствие вторичного инфициро-
	ские узлы слегка увеличены	вания эрозивно-язвенных поражений
осмотр полости рта	Полость рта не санирована: зубные	Способствуют инфицированию полости рта,
	отложения, острые края кариозных зубов, патология пародонта	травме, замедляют заживление
осмотр слизистой	Язык обложен, слизистая оболочка	Нарушение целостности эпителия зависит от
оболочки полости рта	отечна, мелкие эрозии, афты на	нервно-трофических изменений, выделения
	слизистой оболочке рта, дорсаль-	медиаторов воспаления. Нарушение синтеза
	ной поверхности языка. Эрозии по-	витаминов группы В в кишечнике, дефицит
	крыты фибринозным налетом, бо­лезненны	витаминов
	Рецидивирующие, резко болезнен-	В патогенезе хронического афтозного стома-
	ные афты на слизистой оболочке	тита наряду с инфекционно-аллергической
	рта, боковой поверхности языка с	природой важное значение имеет патология
	фибринозным налетом и гипереми-рованным ободком	кишечника (хронический колит, энтерит и др.)
	ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОР;
	ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
	Налет на языке
Кандидоз	Белый налет на языке, неприят-	Налет сравнительно легко снимается при по-
псевдомембранозный	ные ощущения, шероховатость	скабливании с обнажением гиперемированной слизистой оболочки, сосочки языка сглажены. Определяется у лиц, принимавших антибиотики, цитостатики, при сахарном диабете и др. При ба-ктериоскопическом исследовании определяют почкующиеся формы бластоспор и мицелия гри-
			ба Candida

6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях