Патогенетическая терапия неосложненных пневмоний

Лечение антибиотиками не может быть монотерапией и обязательно должно сочетаться с проведением лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма (нормализация нарушенных обменных процессов, стимуляция неспецифических факторов защиты). Все это заставляет не только искать новые антибактериальные средства, но и хорошо знать возможности дополнительных методов лечения, позволяющих воздействовать на отдельные патогенетические звенья воспаления и обменные процессы.

Муколитики. Нормализация эндобронхиального гомеостаза является крайне важной задачей патогенетической терапии. В клинической практике при лечении пневмоний наиболее часто применяются следующие препараты: бромгексин (бисолвон), амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеин (мукомист, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт).

Препараты группы ацетилцистеина содержат реактивные группы, разрывающие сульфгидрильные связи мукополисахаридов мокроты. Ацетилцистеин увеличивает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации, обладает защитными свойствами, направленными против свободных радикалов, реактивных метаболитов, ответственных за формирование хронического воспалительно процесса, особенно у курильщиков. Доказано, что к 3 сут. применения ацетилцистеина при пневмонии дренажная функция мелких бронхов существенно улучшается.

Препараты группы карбоцистеина активируют сиаловую трансферазу – фермент бокаловидных клеток, что приводит к нормализации количества и уменьшению вязкости секрета. Карбоцистеин действует также как и мукорегулятор – способствует регенерации слизистой дыхательных путей, что особо важно при лечении больных хроническим бронхитом. Карбоцистеин, хотя и не обладает столь сильным муколитическим эффектом, как ацетилцистеин, однако имеет меньше побочных эффектов.

Бромгексип используется сравнительно давно и зарекомендовал себя как хороший муколитик с минимальным количеством побочных эффектов (возможны лишь явления индивидуальной непереносимости: зуд кожи, сыпь, насморк, тошнота, диаррея). В настоящее время все большую популярность завоевывает препарат лазолваи (амброксола гидрохлорид), являющий дериватом бромгексина (бромгексин в организме человека метаболизируется в амброксол), что позволило не только снизить частоту побочных реакций, но и повысить его эффективность. Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет изменения химизма мукополисахаридов мокроты: во-первых, разрушая кислые мукополисахариды бронхиальной слизи, во-вторых, стимулируя выработку нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной является также способность препарата повышать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Отмечен синергизм между амброксолом и антибиотиками, что позволяет снижать дозы последних без ущерба для эффективности лечения. Отличительной особенностью препарата является его способность повышать синтез, секрецию сурфактанта и блокировать распад последнего под воздействием неблагоприятных факторов. Эта способность амброксола делает необходимым его применение у больных, находящихся на длительной оксигенотерапии (при которой разрушается сурфактант) или ИВЛ. Оказывая положительное влияние на продукцию сурфактанта, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) обуславливает выраженный отхаркивающий эффект препарата. Следует отметить, что в условиях стационара наиболее эффективным путем введения муколитиков (лазолвана, ацетилцмстеина) является ингаляционный через компрессорный или ультразвуковой небулайзер. При нахождении же больного в отделении интесивной терапии данный метод введения является приоритетным.

Преимущества ингаляционного пути введения препарата:

• создание высокой концентрации в дыхательных путях;

• быстрота наступления эффекта;

• минимум побочных эффектов;

• только увеличение влажности вдыхаемого воздуха до 100 % уменьшает вязкость мокроты на 20 %;

• возможность одновременного введения эффективных комбинаций различных препаратов;

• при необходимости можно проводить ингаляции через контуры подачи кислорода и аппаратуру ИВЛ.

Лазолван следует ингалировать по 2 мл (в 1 мл – 7.5 мг амброксола) 3 раза в день. В случае выявления при спирографии существенных нарушений ФВД (обычно при наличии сопутствующей ХОБЛ) следует добавлять 1 – 2 мл беродуала. Параллельно можно использовать ингаляции через небулайзер физиологического раствора.

Бронхологическая санация . Восстановление дренажной функции бронхов является одной из важнейших задач патогенетической терапии при пневмониях. Обтурация бронхов, дренирующих пораженные сегменты (частично или полностью) слизисто-гнойной пробкой, по нашим данным, наблюдается примерно у 40 % больных. Для удаления скопления мокроты используется фибробронхоскопия, а также санация бронхиального дерева интратрахеальными инсталляциями при помощи гортанного шприца или резинового зонда. Применяются обычно растворы антисептиков, муколитики (лазолван или 10 % раствор ацетилцистеина), антибиотики (например, флуимицил – антибиотик-комплексный препарат, состоящий из N-ацетилцистеина и тиамфеникола). Доза антибиотика, вводимая эндобронхиально, может соответствовать среднесуточной.

В комплексной эндобронхиальной терапии по показаниям применяются также иммуномодуляторы (тималин по 10 мг). Одна или несколько эндобронхиальных манипуляций позволяют существенно ускорить разрешение пневмонического процесса и снизить частоту осложнений. Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать эндобронхиальную санацию для более широкого применения в комплексной терапии больных пневмониями.

Противовоспалительная терапия . Ограничение зоны пневмонической инфильтрации, уменьшение отека, снятие плевральных болей достигается назначением аспирина, индометацина, диклофенака, ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных препаратов. Вместе с тем все они не лишены побочных эффектов.

В этом аспекте особое место занимает эреспал (феспирид). Данный противовоспалительный препарат не вызывает осложнений, свойственных стероидным и нестероидным препаратам. Применяемый преимущественно в пульмонологии фенспирид эффективно купирует воспалительные процессы в легких и плевре, уменьшает продукцию мокроты и препятствует бронхоконстрикции, восстанавливая таким образом адекватный дренаж бронхиального дерева. Это имеет важное значение при лечении больных, у которых пневмония возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. Используются дозировки 160 – 240 мг/сут.

Ряд других средств патогенетической терапии, применяемых при лечении премущественно тяжелых пнемоний, будет рассмотрен в разделе, посвященном вопросам интенсивной терапии. Сведения о возможностях стимуляции иммунитета, использования физических методов лечения и других средств восстановительной терапии можно получить в разделе о реабилитации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авдеев С. И., Чучапин А. Г. Тяжелая внебольничная пневмония// Российский мед. журн, – 2001, – Т. 9, – № 5. – С. 177 – 178.

Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегия профилактики (Американское торакальное общество, Медицинское отделение американской пульмонологической ассоциации: согласованное заявление)// Русский мед. журн. – 1998. – № 5 (Приложение). – С. 3 – 25.

Гучев И. А., Синопалышков А. И. Пневмонии в военных коллективах// Русский мед. журн. – Клиническая антимикробная химиотерапия. – Т. 3. – № 1 – 2, – 2001, – С. 25 – 27.

Зайцев А. А., Карпов О. И., Краевский Е. В. Антибиотикотерапия внебольничной внутрибольничной пневмонии (методическое пособие для врачей). – СПб., 2000. – 48 с.

Зубков М. Я ., Зубков М. М. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение, – Consilium-Medicum. – Т. 23. – № 1, – 2001, – С. 32 – 35.

Суворова М. П., Яковлев С. В., Дворецкий Л. И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии// Антибиотики и химиотерапия – 2001. – 'Г. 46. – № 9 – С. 40 – 44.

Иоников В. Е., Константинова Т. Д., Ленкова Н. И., Аргентина И. Н. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия. – 1999. – № 2. – С. 44 – 46.

Синопальников А. И., Дуганов В. К. Левофлоксацин: ступенчатая терапия внебольничной пневмонии у взрослых// Русский мед. журн. – Т. 9, № 15. – 2001, – С. 3 – 10.

Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная терапия в таблицах/ Consilium-medicum. – Т. 3. – № 1. – 2001. – С. 4 – 50.

American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy/ Am. Rev. Respir. Dis. – 1993. – Vol. 148. – P. 4418 – 1426.

Dorca J., Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatmen/ Eur. Respir. Mon. – 1996. – N 3. – P. 36 – 55.

Fine M. J., Auble Т. E., Yealy D. M. et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med. – 1997, – Vol. 336, – P. 243 – 250.

Cunha B. A., Mineola N. I. Doxycycline re-revisited/ Arch. Intern. Med. – 1999, – Vol. 159, – P. 2417 – 2422.

Huchon G., Woodhead M Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections/ Eur. Respir. Rev. – 1998. – N 8. – P. 391 – 426.

Глава 8