Основные принципы терапии острой лучевой болезни

1) Купирование (ослабление) общей первичной реакции (пер­вичной интоксикации).

2) Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

3) Профилактика и лечение проявлений геморрагического син­дрома.

4) Профилактика и лечение нарушений гемопоэза.

5) Профилактика и лечение гастроинтестинального синдрома.

6) Борьба с явлениями вторичной интоксикации.

7) Профилактика общей дистрофии.

8) Повышение общего иммунитета и резистентности организ­ма.

Лечение общей первичной реакции

Купирование общей первичной реакции проводится пре­паратами, обладающими противорвотными и успокаивающими свойствами (аэрон, этаперазин, аминазин, атропин, реглан, зофран, димедрол, барбамял и т.н.).

При легких проявлениях назначают аэрон (по 1 табл. х 1-3 раза в день) или этаперазин (таблетки по 0,004). При тяжелых проявлениях (многократная или неукротимая рвота) назначе­ние лекарственных средств per os нецелесообразно. Таким по­раженным вводят в/м 1 мл 2,5% раствора аминазина или 1 мл 0,6 % раствора этаперазина и/или 1 мл 0,1 % раствора атропина. Для усиления их действия может быть добавлен димедрол -1-2 мл 1% раствора. Для борьбы с электролитными нарушениями -30-50 мл 10% раствора хлористого натрия в/в.

При развитии гипотонии и коллапса: кордиамин п/к 1-2 мл; мезатон 1 мл 1% раствора в/в; при необходимости • норадреналин 1-2 мл 0,1% раствора на 200 мл изотонического рас­твора хлорида натрия в/в капельно и допамин строфантин 0,5 -1,0 мл 0,05% раствора в/в струйно на 40% растворе глюкозы или в/в капельно вместе с вазопрессорами. Учитывая важную роль активации протеаз в происхождении первичной интокси­кации после облучения, целесообразно введение контрикала (трасилола) в дозе 30-50 тысяч единиц в/в капельно в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия. Исходя из того, что большое значение в развитии интоксикации после облучения принадлежит свободным радикалам, целесообразно введение антиоксидантов (10 % раствор витамина Е в\м по 3,0 мл, 3-5 мл 5 % аскорбиновой кислоты в/м или в/в).

При тяжелой интоксикации и резком обезвоживании при­меняются гемодез, реополиглюкин по 200-400 мл, 5 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, различные солевые раство­ры.

Дальнейшее лечение зависит от степени тяжести ОЛБ.

Больные ОЛБ 1 степени после купирования первичной реакции остаются в строю. В специальном лечении они не ну­ждаются, а находятся под наблюдением врача части, который организует гематологический контроль: подсчет числа лейко­цитов через 7-8-9 дней и тромбоцитов - через 20 дней. При по­явлении клинических признаков разгара (на 20-32 сутки после облучения) больные ОЛБ 1 степени госпитализируются в гос­питаль легкораненых. Госпитальное лечение включает вита­минный комплекс (С - 0,2; Р - 0,005; В1 - 0,005; В2 - 0,005; Вб -0.02) х 3 раза в день, седативные средства, стимуляторы лейкопоэза, а при возникновении инфекционных осложнений - анти­биотики.

Больные ОЛБ 2 степени госпитализируются после купи­рования первичной реакции. В скрытом периоде они могут на­ходиться на свободном режиме. Назначается лечебное питание, поливитамины, антигистаминные средства, седативные.

В период разгара болезни проводится комплексное лече­ние. При повышении температуры тела, развитии агранулоцитоза, кровоточивости, инфекционных осложнений больные пе­реводятся на постельный режим, назначаются антибиотики, антигеморрагические средства, при анемии - переливание кро­ви или эритроцитарной массы. Лечение проводится в терапев­тических госпиталях госпитальной базы фронта.

При ОЛБ 3 степени с первых дней госпитализации назна­чается постельный режим. В латентном периоде при сохране­нии некоторых симптомов проводится симптоматическая тера­пия. Назначаются поливитамины (аскорбиновая кислота, вита­мины В1, В6, фолиевая кислота и др.). В период разгара забо­левания осуществляется комплексное лечение с учетом веду­щих синдромов.

Лечение синдрома инфекционных осложнений

Больные требуют специального режима ведения. Он дол­жен быть постельным, с максимальной изоляцией больного.

При ОЛВ 2-3 степени тяжести во время госпитализации в преддверии агранулоцитоза и в течение его необходимо стре­миться к созданию асептического режима: рассредоточение больных, отделение их друг от друга пластиковыми перегород­ками высотой 2-3 м; строгий режим для персонала, облучение палат кварцем. Персонал при входе в палату надевает марлевые маски, дополнительный халат, а также обувь, находящуюся на подстилке, смоченной 1% раствором хлорамина. Профилакти­ку агранулоцитарных инфекционных осложнений антибактери­альными препаратами начинают в сроки 8-15 сутки в зависи­мости от тяжести ОЛБ (2 или 3 степень) или когда число лей­коцитов в периферической крови снизится до 1x10 /л. С про­филактической целью используют бактерицидные антибиоти­ки- с широким спектром действия (оксациллин или ампицил­лин по 0,5 г внутрь четыре раза в сутки). Для этих же целей может использоваться канамицин - по 0,5 г в/м 2 раза в сутки.

Для профилактики инфекционных осложнений возможно использование сульфаниламидов пролонгированного действия, однако их не следует давать при ожидаемой резкой цитопении, так как они в этих условиях значительно менее эффективны, чем бактерицидные антибиотики.

Для профилактики инфекционных осложнений у больных с ОЛБ в результате аварии в Чернобыле использовали бисептол 480 внутрь по 6 таблеток в сутки и нистатин в дозе 5 млн. ед./сутки.

Важным мероприятием, предупреждающим инфекцион­ные осложнения агранулоцитарной природы, является тща­тельный уход за полостью рта (гигиеническая обработка рас­творами антисептиков) в преддверии и в период агранулоцито­за.

К профилактическим мерам следует отнести также мак­симально возможное сокращение парентеральных введений любых препаратов.

Профилактику инфекционных осложнений проводят до выхода больного из агранулоцитоза (увеличение числа лейко­цитов до 1-2хЮ⁹/л).

Возникновение инфекционного осложнения (с видимыми очагами воспаления или подъемом температуры тела выше 38°С в период агранулоцитоза) требует назначения максималь­ных терапевтических доз бактерицидных антибиотиков широ­кого спектра действия. Антибиотики назначают эмпирически (без определения вида возбудителя), эффект оценивают по температуре, клиническим симптомам очага воспаления и из­менению общего статуса больного в течение 48 часов. Анти­биотиками выбора являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. В начале эмпирической те­рапии можно назначать ампициллин или амоксидиллин в более высоких дозах, чем для профилактики инфекций (ампициллин - до 6 г/сут.). В случае успеха продолжают вводить препарат в полной дозе до выхода больного из агранулоцитоза. Если эф­фекта нет, необходимо заменить полусинтетические пеницил­лины цефалоспоринами, например, цепорином в дозе 3-6 г/сутки и/или гентамицином (120-180 мг/сутки). Замену произ­водят эмпирически (без учета данных бактериологического ис­следования). Если эффекта нет, целесообразно использование антибиотиков из группы фторхинолонов - ципробай, ципрофлоксацина гидрохлорид по 250-500 мг х 2 раза в день per os или в/в капельно по 200-400 мг х 2 раза в день. В случае высокой вероятности стафилококковой инфекции средством выбора яв­ляется оксациллин (метациллин) в дозах до 8-12 г/сут. При метициллинустойчивых штаммах стафилококка целесообразно использование цефалоспоринов 1 или 2 поколения и наиболее сильных в отношении стафилококка антибиотиков из группы гликопептидов - ванкомицина и тейкопланина. Введение анти­биотиков должно проводиться с регулярными интервалами, лучше в/в. В случае успеха продолжают введение препаратов до выхода больного из состояния агранулоцитоза (в течение 7-10 суток) или возникновения на данном антибиотическом ре­жиме нового очага воспаления, что требует смены препаратов. При возможности проводят регулярные бактериологические исследования. Если выделен возбудитель инфекции, эмпириче­ская терапия антибиотиками может быть заменена целенаправ­ленной (по чувствительности возбудителя к антибиотикам).

Для профилактики суперинфекции грибами во время антибактериальной терапии больные получают внутрь в обязательном порядке нистатин по 1 млн. ед. 4-6 раз в сутки.

Чем в меньшей степени выражена цитопения, тем менее активна может быть эмпирическая антибактериальная терапия.

Указанные выше дозы антибиотиков и правила их применения ориентированы на лечение инфекционных осложнений при са­мом глубоком агранулоцитозе (нейтрофилов 0,1х10⁹/л).

При тяжелых стафилококковых поражениях рта и глотки, пневмонии, септицемии показано применение вместе с анти­биотиками антистафилококковой плазмы или антистафилокок­кового гамма-глобулина.

Для лечения инфекционных осложнений у больных с ОЛБ, пострадавших в Чернобыле, при отсутствии эффекта от антибиотиков (комбинация цефалоспорина и аминогликозида 2 поколения) в течение 24-48 часов использовали гамма-глобулин фирмы «Сандоз» по 6 г в/в через 12 часов 3-4 раза. Если лихорадка не купировалась этими средствами в течение одной недели, то использовали раннее эмпирическое введение амфотеррицина В в/в в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.

При инфекции герпес симплекс (наблюдалась не менее чем у 1/3 больных) с хорошим эффектом использовали ацикловир в виде мази. Можно также использовать ацикловир в таб­летках.

Лечение геморрагического синдрома

Наиболее эффективным методом лечения геморрагиче­ского синдрома у больных с ОЛБ, что подтвердил и опыт его лечения у пострадавших в Чернобыле, является использование инфузий аллогенной или аутологичной тромбоцитной массы. Инфузии начинали, когда количество тромбоцитов становилось меньше 20 х 10⁹/л. У одного больного делалось от 3 до 8 инфу­зий стандартной тромбоцитной массы, содержащей 300 х 10 тромбоцитов в 200-250 мл плазмы. Тромбоцитную массу, как и все иные компоненты крови, перед инфузией облучали в дозе 15 грей для инактивации иммунокомпетентных клеток.

При внутреннем кровотечении применяют различные ин­гибиторы фибринолиза. Во-первых, это ингибиторы перехода плазминогена в плазмин. Наиболее известным из них является эпсилонаминокапроновая кислота (по 3-4 грамма рег оз 4-5 раз в день или в/в 100-200 мл 5% раствора). Помимо нее, подоб­ным действием обладают препараты аминометилбензойной кислоты (гумбикс, памба по 0,25 3-4 раза в день рег оз) и транек-самовой кислоты (циклокапрон, экзацил, трансамча - по I грамму в/в 3 раза в день 2-3 дня или по 1-1,5 грамма per os 3-4 раза в день 3-4 дня).

Для ингибирования фибринолиза могут использоваться также поливалентные ингибиторы протеиназ плазмы - препара­ты апротинина (гордокс, инипрол, контрикал, трасилол в на­чальной дозе 500000-1000000 КИЕ в/в медленно, в последую­щем - по 200000 КИЕ каждые 2-4 часа).

Помимо указанного, при внутреннем кровотечении целе­сообразно использование активатора образования тромбопластина дицинона (до 0,25-0,5 рег оз, в/м или в/в 3-4 раза в день), препараты витамина К, тромбоцитарную массу, серотонин в/м по 5-10 мг в 3-5 мл 0.5% раствора новокаина или в/в медленно 5-10 мг в 100 - 150 мл физиологического раствора или тромбоцитарной массы.

Переливание крови или эритроцитарной массы проводит­ся только при развитии анемии. Предпочтительнее прямые пе­реливания крови 2-3 раза в неделю по 300-400 мл.

При кровотечениях из слизистых оболочек местно при­меняется тромбин на кровоточащую поверхность, гемостатическая марля и тампонада носовых ходов марлей, смоченной эпсилонаминокапроновой кислотой.

Лечение кишечного синдрома

Комплекс мероприятий включает постельный режим, дие­ту, в том числе зондовое, парентеральное питание и медика­ментозные средства. В скрытый период заболевания назначает­ся общий стол, при развитии энтерита - щадящая диета, со­стоящая из сырого яичного белка (2-3 яйца в день), протертых блюд, молочнокислых продуктов.

При профузном поносе, обезвоживании и нарушении электролитного баланса вводится в/в или п/к 500-1000 мл изо­тонического раствора хлорида натрия, раствор Филипса № 1 (5 гр. N30-, 4 гр. бикарбоната натрия, 1 гр. КС1 - на 1 литр дистил­лированной воды), другие солевые растворы.

При развитии истощения парентерально вводятся пита­тельные смеси; растворы аминокислот (гидролизат казеина, аминостерил 2, 3, КЕ, вамин 9 ЕР, 14 ЕР, 18 ЕР, вамин глюкоза, интрафузин, инфезол), альбумин или протеин; жировые эмуль­сии (интралипид, липовеноз 10%, 20%), растворы углеводов -глюкостерил, 5%, 10%, 20%, 40% глюкоза.

Назначаются также неадсорбируемые антибиотики, кар­бонат кальция, препараты висмута, а также средства, умень­шающие перистальтику кишечника и снижающие боли. При развитии аллергических реакций - антигистаминные препара­ты, глюкокортикоиды.

Лечение неврологического синдрома

Лечение неврологических нарушений сводится к назначе­нию успокаивающих средств (препараты валерианы, белоид -по 1 табл. х 3 раза в день); при возбуждении - нейролептики (аминазин 1-2 мл 2,5% раствора в/м или другие препараты), транквилизаторы (элениум, сибазон по 1 табл. х 3 раза в день). При отеке головного мозга - осмотические диуретики (маннитол), быстродействующие мочегонные (лазикс).

Лечение орофарингеального синдрома

Проводится смазывание слизистой ротовой полости мас­ляными растворами витаминов А и Д, полоскание рта, щелоч­ными (2% раствор соды, анестезирующими 0,5% раствор ново­каина), дезинфицирующими (3% раствор перекиси водорода, слабый раствор перманганата калия, 0,1% раствор фурацилина) и противогрибковыми (леворин 1:500) растворами. Питание таких больных осуществляется через постоянный зонд, введен­ный через нос в желудок.

Лечение местных лучевых поражений

Для местного лечения местных лучевых поражений ис­пользуются различные средства с противовоспалительным, бактериостатическим, стимулирующим и регенерирующим действием. При лечении пострадавших при Чернобыльской аварии хорошо зарекомендовал себя в этом плане аэрозоль «Лиоксанол», противоожоговая мазь на основе гидрокортизона с антибиотиками местного действия, раствор Бализ-2, коллагеновые покрытия - комбутек, адгезив-ремизив. В каждом от­дельном случае эти средства меняли соответственно стадии па­тологического процесса. С положительным эффектом исполь­зовали также бактерицидную ткань как в качестве перевязоч­ного материала, так и для дополнительного застилания посте­лей. Для борьбы с явлениями интоксикации у таких больных с почечно-печеночной недостаточностью положительно зареко­мендовал себя плазмаферез. Гемосорбция была менее эффек­тивна.

Трансплантация костного мозга

Среди больных с костномозговой формой ОЛБ этот метод лечения показан только у пораженных с 4 степенью тяжести. Возможно несколько видов трансплантации костного мозга.

1) Трансплантация аутологичного костного мозга. Такая транс­плантация возможна, если костный мозг был взят у человека до облучения и хранился в специальном «банке». Создание такого «банка» костного мозга целесообразно для людей, имеющих высокий риск получения острого облучения в больших дозах - работников атомных электростанций, осо­бенно ремонтников, пожарных и т.п., военнослужащих, про­ходящих службу на атомных подводных лодках и других по­добных категорий работающих и служащих.

2) Трансплантация аллогенного костного мозга. Здесь, в прин­ципе, возможно два варианта:

• трансплантация нетипированного аллогенного костного мозга (смесь кроветворных клеток не менее чем от 20 доноров) - сей­час практически не используется;

• трансплантация типированного аллогенного костного мозга (по системе АВО, резус-антигену, антигенам гистосовместимости и др. - всего около 50 показателей). При лечении по­страдавших в Чернобыле ввиду срочности типирование про­водилось только по А-, В- и С- локусам Н1-А.

Вводится не менее 10 миллиардов клеток (если нетипированный костный мозг - 20-40 млрд. ядерных клеток) из расчета 2x10^е клеток костного мозга на 1 кг массы тела реципиента (200 миллионов клеток на I кг массы тела).

Для лучшего приживления костного мозга на каждую пе­ресадку рекомендуется введение антилимфоцитарного глобу­лина в дозе 2-3 мл 16% раствора. Для исключения вторичной (гомологичной) болезни (особенно при пересадке нетипиро-ванного костного мозга) на 3. 6, 10 дни после пересадки (так делалось и при лечении пострадавших при аварии в Чернобы­ле) в/м или в/в вводится метотрексат в дозе 0,15-0,2 мг/кг с по­вторным введением этой дозы 1 раз в неделю в течение месяца (или циклоспорин А в принятых дозировках).

Больным, леченным переливанием костного мозга, кате­горически противопоказано переливание крови, которое может производиться в этих случаях только по жизненным показани­ям. При необходимости используются плазмозаменители (по-лиглюкин, гидролизаты),

В периоде восстановленияиспользуются мероприятия, направленные на нормализацию функции кроветворения и нервной системы, уменьшение общей дистрофии. В комплекс­ную терапию в этом периоде входят анаболические гормоны (ретаболил, нероболил), витамины С, Р, А, группы В, стимуля­торы ЦНС типа секуринена, диета, богатая белковыми продук­тами, витаминами, железом. Больные постепенно переводятся на общий двигательный режим.

Лечение нейтронных поражений производится, в основ­ном, по тем же принципам.

СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ (РАДИОПРОТЕКТОРЫ)

В конце сороковых — начале пятидесятых годов про­шлого века в истории радиобиологии произошло событие, со­поставимое по своей значимости с открытием поражающего действия ионизирующих излучений: открытие радиозащитного эффекта, суть которого заключалась в доказательстве феномена повышения радиоустойчивости организма млекопитающих с помощью химических соединений. Поскольку эти соединения проявляли противолучевое действие только при введении до облучения, они получили название «радиопротекторов».

По современной классификации к радиопротекторам относятся вещества (препараты или рецептуры), которые при профилак­тическом применении способны оказывать защитное действие, проявляющееся в сохранении жизни облученного организма или ослаблении степени тяжести лучевого поражения с про­лонгацией состояния дееспособности и сроков жизни.

В отличие от других радиозащитных средств, противо­лучевой эффект для радиопротекторов среди прочих фармако­логических свойств — основной. Он развивается в первые ми­нуты или часы после введения, сохраняется на протяжении от­носительно небольших сроков (до 2-6 ч) и проявляется, как правило, в условиях импульсного и других видов острого об­лучения.

Действие радиопротекторов направлено прежде всего на защиту костного мозга и других гемопоэтических тканей, по­этому препараты этой группы целесообразно применять для профилактики поражений, вызываемых облучением в «костно­мозговом» диапазоне доз (1-10 Гр.).

Радиозащитная активность радиопротекторов оценивается обычно в единицах так называемого фактора изменения дозы(ФИД), представляющего собой отношение доз, вызывающих равнозначный биологический эффект при использовании пре­парата и в облученном контроле.

Впервые радиозащитные свойства были открыты у ами-ноалкилтиолов (цистеин, глутатион, цистеамин и его дисуль­фид цистамин) и вазоактивных аминов (серотонин, норадрена-лин, гистамин и др.). Последующие многолетние исследования по изысканию препаратов, обладающих профилактическим противолучевым действием, показали, что наиболее эффектив­ные радиопротекторы относятся, как правило, к двум классам химических соединений:

— аминотиолы(2-аминоэтилизотиуранит, 2-аминоэтилтиазолин, 2-аминоэтилтиофосфат, З-аминопропил-2-аминоэтилтиофосфат и др.);

— агонисты рецепторов биологически активных аминов,способные через специфические клеточные рецепторы вызывать острую гипоксию и угнетение метаболизма в радио­чувствительных тканях (стимуляторы альфа- и бета-адренергических, аденозиновых, серотониновых, гистамино-вых и ГАМК-ергических рецепторов).

Под радиозащитным эффектом понимают снижение частоты и тяжести постлучевых повреждений уникальных биомолекул и (или) стимуляцию процессов их пострадиацион­ной репарации. Согласно современным представлениям, радио­защитный эффект связан с возможностью снижения косвенно­го (обусловленного избыточным накоплением в организме продуктов свободно-радикальных реакций: активных форм ки­слорода, оксидов азота, продуктов перекисного окисления ли-пидов) поражающего действия ионизирующих излучений на критические структуры клетки — биологические мембраны и ДНК. Указанный эффект может быть достигнут двумя путями:

— прямым участием молекул радиопротектора в «кон­куренции» с продуктами свободно-радикальных реакций за «мишени» (инактивация свободных радикалов, восстановление возбужденных и ионизированных биомолекул, стимуляция ферментативных и неферментативных звеньев антиоксидант-ной системы организма и т. д.);

— «фармакологическим» снижением содержания ки­слорода в клетке, что ослабляет выраженность «кислородного эффекта» и проявлений оксидативного стресса.

По современным представлениям, основные механизмы реализации радиозащитного эффекта аминотиолов связаны с:

— переносом атома водорода из 5Н-группы аминотиола к радикалу макромолекулы с последующей ее химической ре­парацией;

— изменением четвертичной структуры ДНК вследст­вие нейтрализации ее молекулы;

— образованием диаминовых связей между дисульфи­дами аминотиолов и молекулой ДНК с фиксацией ее в жидкок­ристаллическую структуру;

— угнетающим влиянием аминотиолов на клеточный метаболизм, синтез ДНК и митотическую активность клеток вследствие тканевой гипоксии.

Механизм противолучевого действия второй большой группы радиопротекторов — так называемых радиопротекто­ров рецепторного действия (агонисты адренергических, серо-тонинергических и гистаминергических рецепторов), связан с их гипоксическим эффектом, то есть с ограничением доступа кислорода к радиочувствительным органам и тканям и связан­ным с этим снижением косвенного поражающего действия ио­низирующих излучений.

К настоящему времени наиболее подробно изучены меха­низмы реализации радиозащитного действия некоторых агони-стов серотониновых рецепторов (мексамин), а также альфа-адреномиметиков (индралина, нафтизина, мезатона) — самых эффективных представителей этой группы радиопротекторов. Показано, что у мексамина фактор циркуляторной гипоксии за счет вазоконстрикции является решающим в реализации его радиозащитного действия. Сосудосуживающий эффект препа­рата обусловлен не только его прямым влиянием на серотони-новые рецепторы сосудистой стенки, но и вызываемым радио­протектором выбросом адреналина, норадреналина и гистами-на в кровь.

В заключение следует отметить, что противолучевой эф­фект радиопротекторов (как серосодержащих, так и рецептор­ного действия) на клеточном уровне осуществляется путем снижения поражающего действия ионизирующих излучений главным образом на стволовой пул гемопоэза, предопределяет большую интенсивность репаративных и регенеративных про­цессов и, в конечном итоге, скорость восстановления всей ге-мопоэтической системы.