Баллистика и факторы, влияющие на образование огнестрельной раны
ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Утверждаю
Заведующий кафедрой
травматологии,
Ортопедии и ВПХ, д.м.н.
Резник Л.Б.
Г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ
ЗАНЯТИЯМ ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
Тема 2. Огнестрельные ранения
Обсуждено на кафедральном
совещании «____»____________2009 г
ОМСК - 2009
Учебная цель: Обучить студентов методам диагностики и лечения закрытых и открытых /огнестрельных повреждений конечностей и суставов. Ознакомить студентов с особенностями современных огнестрельных ран. Механизмом действия ранящего снаряда, морфологическими и функциональными изменениями в тканях при огнестрельном ранении, механизмом заживления ран. Изучить характеристику и задачи хирургической обработки раны, ее влияние на течение раневого процесса, показания и противопоказания к хирургической обработке ран, содержание и варианты хирургической обработки в зависимости от анатомоморфологических особенностей области ранения. Ознакомить студентов с видами швов (первичный, вторичный ранний и поздний). В операционной практически ознакомить студентов с этапами первичной хирургической обработки огнестрельной или случайной раны.
Данная тема отрабатывается со студентами лечебного и медико-профилактического факультетов в течение 4 часов, педиатрического -3, стоматологического – 2 часа.
Основные вопросы темы. Современные виды огнестрельного оружия. Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда. Теории прямого и бокового ударов ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении. Особенности поражающего действия современного огнестрельного, высокоточного и других видов оружия. Морфология раневого канала (входное и выходное отверстия, характеристика зон). Понятие о первичном и вторичном заражении ран. Медицинская помощь при огнестрельных ранениях на поле боя и войсковых этапах медицинской эвакуации. Ранняя профилактика инфекционных осложнений ран. Современные взгляды на хирургическую обработку. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран. Заживление ран первичным и вторичным натяжением. Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Роль, значение и возможности ВПХГ в оказании помощи раненым обще хирургического профиля.
Метод обучения: Групповое практическое занятие в учебной комнате, в палате, приемном отделении, перевязочной, операционной. Студенты под руководством преподавателя самостоятельно производят первичную хирургическую обработку раны, снятие швов, смену повязок.
В результате проведения занятия обучаемые должны быть ознакомлены:
— с особенностями современных ранений, вызываемых огнестрельным оружием, элементами раневой баллистики, морфологическими и функциональными изменениями в тканях при огнестрельном ранении;
знать:
— классификацию огнестрельных ранений;
— морфологическую характеристику огнестрельной раны;
— реакции организма на огнестрельную травму;
— виды, показания и противопоказания к проведению хирургической обработки огнестрельных ран;
— цели и этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны;
- объем и мероприятия первой врачебной и квалифицированной
хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями;
уметь:
— правильно формулировать диагноз огнестрельного ранения;
получить опыт (навык):
— оказания первой врачебной помощи при огнестрельных ранениях;
— выполнения этапов хирургической обработки огнестрельной раны.
Материальное оснащение:
1. Скелет человека
2. Набор рентгенограмм с огнестрельными ранениями
3. Набор шин, жгут
4. Ситуационные задачи
5. Негатоскоп
План занятия:
| 1. | Вступительное слово преподавателя | - 5 мин |
| 2. | Контроль исходного уровня знаний студентов (определение понятий рана и ранение, классификация огнестрельных травм, постановка диагноза, строение огнестрельной раны и ее отличие от других видов ран, показания и противопоказания ПХО раны, виды и этапы хирургической обработки, виды швов, показания к наложению первичного шва, ошибки при выполнении ПХО огнестрельной раны). | - 130 мин |
| 3. | Обсуждение больных и их возможную медицинскую сортировку; оказание первой врачебной помощи | - 30 мин |
| 5. | Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие | - 15 мин |
Время перерыва (10 мин. х 3) - 30 мин
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Классификация ран.
2. Особенности современных огнестрельных ранений.
3.Механизм действия ранящего снаряда. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении.
4. Понятие о первичном и вторичном загрязнении раны.
5. Характеристика и задачи хирургической обработки раны, ее влияние на течение раневого процесса.
6. Первично-отсроченный и вторичные (ранний и поздний) швы.
7. Раннее применение антибиотиков с профилактической целью.
8.Общеметодические указания по проведению экспериментальной операции.
Вводное слово
После проверки присутствующих сообщаются сведения о частоте ран военного времени, подчеркивается важность выяснения механизма травмы и оказания помощи раненым на этапах эвакуации. Особое внимание заостряется на документации и ее особенности в военное и мирное время.
Историческая справка
В основе современных представлений об огнестрельной ране лежит теория ударного действия снаряда. Основы этой теории были разработаны еще в Х1Х столетии Е.В. Павловым и существенно развиты затем С.С. Гирголавой, А.Н. Максименковым, А.В. Смольниковым и др.
Рана – это повреждение тканей, связанное с нарушением целости покровов, вызванное физическим или механическим воздействием, что ведет к разрывам кожи, фасций, ушибам и размозжением мышц, смещению и сдавлению нервов, ушибам и разрывам сосудов, повреждениям внутренних органов и переломам костей.
Основными признаками любой раны является боль, зияние, кровотечение.
В 1338 году впервые раздался огнестрельный выстрел, и хирург получил своего первого пациента с невиданным ранее повреждением.
Иеронимус Бруншвиг (1450-1533) - первое упоминанние об огнестрельных ранах, который трактует их как отравленные.
Пьер Перси (1764-1825) - первое подробное описание ран. Он описал особенности входного и выходного отверстий и раневой канал.Эксперименты по изучению особенностей действия ранящего снаряда были проделаны сначала Дюпюитреном, а несколько позже Н.И. Пироговым, который обратил внимание на так называемое молекулярное сотрясение тканей, возникающее в момент прохождения ранящего снаряда через ткани. Ему же принадлежит наблюдение перелома кости без непосредственного контакта с пулей или осколком. «Что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это есть именно молекулярное сотрясение, которое он им сообщает, его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно» - писал Н.И.Пирогов.
Классификация ран
Баллистика и факторы, влияющие на образование огнестрельной раны
Классификация боевых повреждений:
А) закрытые
Б) открытые
В) огнестрельные
Г) неогнестрельные
Огнестрельные ранения в зависимости от вида ранящего снаряда: пулевые,
осколочные,
минно-взрывные и
взрывная травма.
Неогнестрельные:
ножевые,
сабельные,
штыковые.
По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные.
По виду ранения различают:
ранения мягких тканей,
ранения с повреждением кости,
с повреждением крупных сосудов и нервов,
с повреждением внутренних органов.
По количеству:
одиночные,
множественные,
сочетанные.
По локализации: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.
Подчеркивается, что эффект физического действия огнестрельного снаряда на ткани зависит, с одной стороны, от его свойств: величины, формы, скорости полета, массы, с другой стороны – от структуры и физических свойств пораженных тканей: их плотности, процента воды, сжимаемости, коэффициента упругости, наличия эластических или хрупких структур и т.д.
В основном эффект разрушения снаряда обуславливается следующими факторами:
- массой;
- скоростью полета снаряда в момент удара;
- быстротой амортизации живой силы снаряда в тканях;
- временем потери запаса кинетической энергии.
Пуля в полете имеет 3 вида движения:
поступательное,
продольное вращение – прецессия и
угловое отклонение – нутация.
Масса снаряда (М), помноженная на квадрат скорости (у) и разделенная на 2, будет выражать живую силу снаряда. Со студентами разбирается, что живая сила снаряда может быть колоссальной. Так, осколок снаряда весом в 10 г и идущий со скоростью 1000 м в секунду производит работу, которой достаточно для подъема груза массой 500 кг на высоту 1 м за одну секунду, что то же, для подъема 1 кг на 500 м в такое же время.
Эффект действия ранящего снаряда на ткани слагается из прямого действия на ткани по линии соприкосновения с ними снаряда и непрямого действия за пределами линии соприкосновения. В механизме образования огнестрельной раны лежит 4 фактора:
Первый фактор - воздействие ударной волны (первая фаза – крутой фронт малой продолжительности – из-за кратковременности процесса не играет ведущей роли; вторая фаза – низкочастотные волны, образующие феномен кавитации).
Второй фактор - воздействие ранящего снаряда. Различают высокоскоростные (760 м\с) и низкоскоростные (до 400 м\с) ранящие снаряды. При воздействии кувыркающейся пули с начальной скоростью 900 м\с – передается до 60% кинетической энергии.
Третий фактор (основной и специфический) – воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда в результате эффекта кавитации в его кильватере образуется временная пульсирующая полость (ВПП), диаметр её превышает диаметр ранящего снаряда в 10-25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда в 1000 – 2000 раз.
Четвертый фактор – воздействие вихревого следа, возникающего позади ранящего снаряда, когда в рану всасываются частицы одежды, почвы и пр.
Огнестрельная рана имеет входное отверстие, выходное отверстие и раневой канал. Выделяют три зоны огнестрельной раны, впервые описанные М.Борстом в 1925 году.
Первая – зона раневого дефекта – образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Является ориентиром для при определении направления выполнения ПХО, её содержимое подлежит тщательному удалению.
Вторая – зона первичного некроза – возникает в результате воздействия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, полностью утратившие жизнеспособность, должны быть иссечены во время ПХО.
Третья – зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения по Пирогову) – образуется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Процесс развивается в динамике и зависит от условий жизнедеятельности в ране. Основной задачей является недопущение прогрессирования вторичного некроза.