Анатомические особенности расположения и хода мышц и фасций нижней части спины, ягодичной области и задней стенки полости таза

Как уже говорилось, не только связки, но и мышцы, и, осо­бенно, их сухожилия являются теми анатомическими образова­ниями, которые наиболее богато снабжены болевыми рецепто­рами и поэтому могут быть источником болевой импульсации.

Расположение мышц относительно друг друга в разных об­ластях тела достаточно подробно изложено в анатомических ру­ководствах и атласах. Однако описания пространственного их расположения, взаимоотношения с другими анатомическими образованиями, в частности со связками, крестцовыми отвер­стиями, из которых выходят спинномозговые нервы, с самими нервами, с нервными сплетениями в доступной литературе мы не нашли. Вместе с тем, возможно, это могло бы помочь по­нять, каким образом при очаге возбуждения в ягодичной мышце возникают болевые и двигательные расстройства во всей ниж­ней конечности.

Широкая мышца спины( m. latissimus dorsi) (рис.27) начинается не только от остистых отростков нижних грудных позвонков, но и от поверхностного листка поясничной фасции, которая крепится к остистым отросткам поясничных позвонков, к гребню крыла под­вздошной кости, а также к задней длинной крестцовоподвздошной связке (lig. sacroiliacum posterius longum) (рис. 27).

Подвздошнорёберная мышца поясницы (m. iliocostalis lumborum)и длинная мышца поясницы (т. longissimus lumborum),входящие в состав крестцово-остистой мышцы(m. errector trunci), нижними своими сухожилиями также крепятся не только к греб­ню подвздошной кости, но и к задней длинной крестцовоподвздош­ной связке (lig. sacroiliacum posterius longum) (рис.28).

62

Таким образом, к задней длинной кресцовоподвздошной связ­ке сверху крепятся три мощных мышцы спины— m. latissimus dorsi, т. iliocostalis, m. longissimus.

Большая ягодичная мышца (т. gluteus maximus)— основной раз­гибатель бедра, а при фиксированном бедре — разгибатель туло­вища в тазобедренном суставе — крепится к той же задней длинной крестцовоподвздошной связке, но снизу(рис.27). Разгибание туло­вища из наклонного положения или удержание его в наклонной позе, а также подъёмы тяжестей — самая частая жизненная ситуа­ция. При этом работают все перечисленные мышцы и все они тя­нут связку, но в разных направлениях. Нарушение синхронности тяги таких мощных мышц может повести к повреждению связки, особенно изменённой дистрофическим процессом. С этой точки зрения интерес представляют сведения К.Левит об электромиогра­фических исследованиях ягодичных мышц.

Непосредственно под длинной мышцей спины, отделённая от неё глубокой фасцией, располагается многораздельная мышца (m. multifidus)(рис. 29). Начинается она от задней поверхности всех крестцовых позвонков и связок, покрывающих эти позвон­ки, в том числе и вокруг задних крестцовых отверстий, и на­правляется вверх и медиально, прикрепляясь к остистым отро­сткам и задним поверхностям дуг поясничных позвонков. Мно­гораздельная мышца заполняет глубокую впадину между сре­динным гребнем крестца и задним краем крыла подвздошной кости. В крестцовом отделе выше задней длинной крестцово­подвздошной связки она прикрыта сзади сухожилием, а выше — длинной мышцей спины, а также фасцией и сухожилием широкой мышцы спины.Таким образом, пальпировать непосредственно эту мышцу невозможно на всём её протяжении.

Задние крестцовые отверстияне закрыты никакими фасция­ми и рыхлая жировая клетчатка, располагающаяся в крестцовых отверстиях, непосредственно переходит вклетчатку межмышеч­ных промежутков, в которых идут нервы и сосуды.

Иногда боль и болезненность локализуются в промежутке между верхне-внутренней частью крыла подвздошной кости и позвоночным столбом, то есть на границе ягодичной, пояснич­ной и срединной областей (рис. 8, 25). Здесь располагается под-вздошнопоясничная связка (ligMiolumbale) с крепящейся к ней сверху квадратной мышцей поясницы (m. quadratus lumborum)(рис. 30), которая при сокращении тянет связку вверх.

От этой же связки начинается верхне-внутренняя часть под­вздошной мышцы (m. iliacus),которая направляется вниз по пе-

63

редней поверхности подвздошной кости (рис.31). Остальные её части начинаются от наружного участка передней поверхности крестца в области первого крестцового отверстия, от внутренней губы гребня подвздошной кости и от надкостницы внутренней поверхности крыла этой кости. Прикрепляется m. iliacusвместе с поясничной (m. psoas)к малому вертелу бедренной кости и при сокращении тянет подвздошнопоясничную связку вниз.

Таким образом, подвздошнопоясничная связка (lig. illiolumbale) оказывается в такой же ситуации, как и задняя длинная крестцовоподвздошная (lig. sacroiliacum posterius longum). При нарушении синхронности тяги связка может быть повреж­дена, особенно, если она изменена дистрофическим процессом.

Грушевидная мышца (m. piriformis)начинается на тазовой по­верхности крестца выше, ниже и наружнее передних крестцовых отверстий 2-го — 4-го крестцовых позвонков, направляясь кна­ружи, выходит из полости малого таза через большое седалищ­ное отверстие и прикрепляется к верхушке большого вертела бедренной кости.

Сложнее оказалось выяснить топографоанатомические взаи­моотношения мышц, костей, фасций и связок в области перед­ней поверхности крестца, хотя имеется много работ по топогра­фической анатомии таза (П. Лесгафт, 1873; Н.И. Напалков, 1901; А.В. Старков, 1912; А.П. Надеин, 1960; И.Г. Маракуша, 1962; Н. Luschka, 1863; R. Hartmann, 1881; L. Ombredanne, 1900). Одна­ко всех исследователей интересовали лишь фасции. Сведения о других органах и тканях задней стенки таза нам удалось найти лишь в диссертационной работе И.Г.Маракуши (1962). Автор не ограничился указанием, что фасция, срастаясь q надкостницей, покрывает переднюю поверхность среднего отдела крестца, как это делают другие исследователи, но выяснил, что в латеральных участках она переходит на мышцы (m. piriformisв пределах второ­го — четвёртого крестцовых отверстий, и на m. iliacus — в области первого крестцового отверстия). Под фасцией в области крестцо­вых отверстий располагается жировая клетчатка с нервами и со­судами. Мышечные волокна m. piriformis и т. iliacus, начинаясь непосредственно от надкостницы крестца над, под и латеральнее крестцовых отверстий, идут кнаружи и вниз.

В доступной анатомической и клинической литературе нам не удалось обнаружить сведений о толщине мягких тканей в об­ласти поясничного отдела позвоночника и крестца, а это важно знать, поскольку иначе трудно ориентироваться в возможности пальпаторного исследования различных мышц и других анато-

64

мических образований, а при инъекции лекарственных препара­тов определить введены ли они в подкожную клетчатку или в мышцу, и в какую именно. Изучение толщины мягких тканей в области поясничных и крестцовых позвонков на компьютерных томограммах (рис 32) 50 мужчин и 50 женщин позволило полу­чить данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Толщина мягких тканей спины (в см) от поверхности кожи до по­перечных отростков и до боковой массы крестца в области L3—S3

Уровень	Мужчины	Женщины
Кожа + клетчатка	Мышцы	Всего	Кожа + клетчатка	Мышцы	Всего
L3	1,0 0,7-1,2	4,8 4,0-4,9	5,8 4,8-6,1	1,9 1,5-2,3	4,8 4,5-5,0	6,7 6,0-7,3
L4	1,1 1,0-1,6	5,0 4,7-5,6	6,1 5,8-6.7	1,8 0,9-2,5	4,6 3,4-4,8	6,4 5,0-7,3
L5	1,0 0.5-1,7	4,8 3,8-5,8	5,8 4,8-7,1	2,8 1,5-4,7	4,3 3,0-6,7	7,1 5,3-8,8
S1	1,0 0,5-1.8	3,8 2,8-4,5	4,8 3,9-5,8	3,1 1,1-5,1	3,4 2,0-5,4	6,5 3,3-7,9
S2	1.1 0,4-1,9	2,9 1,7-4,4	4,0 2,1-5,6	2,8 1,3-4,3	2,4 1,3-3,5	5,2 2,6-7,2
S3	1,1 0,6-2,0	1,7 1,1-2,9	2,8 1,7-3,9	3,0 1,4-4,2	1,6 1,1-2,9	4,6 2,5-6,6

Эти сведения необходимо учитывать при попытках пальпи­ровать ту или иную мышцу или другое анатомическое образова­ние, расположенное под массивом одной или нескольких мышц, а также при подборе игл для пункций в этой области и, особен­но, при планировании хирургических вмешательств.

Фасциальные влагалища мышц и направление мышечных волокон предопределяют распространение введённых в них рас­творов. Так раствор, введённый в т. longissimus dorsi, свободно распространяется вверх по ходу мышечных волокон, что прове­рено при инъекциях обезболивающих препаратов с добавлением в них водорастворимых контрастных веществ (рис.33). Вниз же жидкость распространяется до уровня S3, иногда S4 в зависимо­сти от того, в какую мышцу она введена. При введении раствора в /w. multifidus, т.е. под глубокую фасцию, он распространялся вверх и медиально и вниз и латерально. По-видимому, по этим же направлениям распространяется гематома при травме этих мышц и отёчная жидкость при повреждениях мышц и сухожи-

3-258

лий. В 2 случаях из 34 контрастированный раствор, введённый в т. multifidus, у вторго заднего крестцового отверстия в положе­нии пациента на животе, прошёл через крестцовое отверстие на переднюю поверхность крестца (рис.34). В позвоночный канал жидкость не проникла ни разу.

Таким образом, можно подвести следующие итоги.

1. Широкая, длинная мышцы спины и подвздошнорёберная
(т.т. latissimus, longissimus dorsi et iliocostalis) нижними своими
участками крепятся не только к костям, но и к заднейдлинной
крестцовоподвздошной связке (lig. sacroiliacum posterius longum). К
этой же связке снизу крепится большая ягодичная мышца (т. glu-
teus maximus). При сокращении эти мышцы тянуткрестцовопод­
вздошную связку в разные стороны.

2. Квадратнаямышца поясницы (т. quadrants lumborum), нижним
своим концом, кроме крепления к костным образованиям, крепится
к подвздошнопоясничной связке (lig. iliolumbale). К этой же связке, но
снизу, крепится подвздошнаямышца (т. iliacus). Эти мышцы, сокра­
щаясь, тянут подвздошнопоясничную связку в разные стороны.

3.Толщина мягких тканей в области боковых масс крестца
образуется за счёт кожи, подкожной жировой клетчатки, длин­
ной мышцы спины и многораздельной мышцы и составляет на
уровне S3 — S1 от 1,7см до 5,8 см у мужчин и от 2,5 см до 7,9
см у женщин.

4. Толщина мягких тканей от поверхности кожи до попереч­
ных отростков в области 3-5 поясничных позвонковслагается из
толщины кожи, подкожной клетчатки, длинной мышцы спины
и многораздельной мышцы, составляя у мужчинна уровне L5—
4,8-7,1 см; L4— 5,8-6,7 см; L3— 4,8-6,1 см, у женщин— на
уровне L5 -5,3-8,8 см; L4 — 5,0-7,3 см; L3 — 6,0-7,3 см.

5. Пальпация тел и дуг позвонков в поясничном отделе по­
звоночника, а также глубоких мышц спины в поясничном и кре­
стцовом отделах практически нереальна, поскольку этому препят­
ствует массив подкожной клетчатки и поверхностных мышц.

6. Распространение жидкости в мышцах и межмышечных
промежутках определяется направлением мышечных волокон и
положением пациента (на животе, на боку).

Сведения о креплении и взаиморасположении мышц получены нами, в основном, при изучении анатомических атласов и руко­водств, в которых этим вопросам не уделяется специального внима­ния. Возможно, профессиональные анатомы найдут здесь некото­рые неточности. Мы надеемся, что они внесут необходимые коррек­тивы в эти сведения, необходимые для практической медицины.

4.6. некоторые анатомические детали нервной системы, необходимые для диагностики при болях в «нижней части спины»

Поскольку в дальнейшем предстоит вести речь о болевом синдроме, то естественен вопрос: а не имеет ли нервная система изучаемой области каких то анатомических особенностей, пред­располагающих к появлению болевых ощущений.

Неврологи, говоря об анатомии позвоночника и спинного мозга, почему-то обращаются не к профессиональной, а к са­модеятельной литературе, в которой чаще всего фигурирует не фактический анатомический материал, а умозрительные пред­ставления авторов. Иллюстрацией этому может служить рису­нок 35, где задний корешок изображён отдельно от переднего и создаётся впечатление, а за ним и убеждение, что каждый из корешков может быть повреждён порознь. Однако всё же не­ясно, почему выпяченная спереди грыжа сдавливает не перед­ний, а задний корешок. Несоответствие этой схемы объектив­ной реальности показывает рис.36 из анатомического руково­дства, на котором видно, что корешки выходят из дурального мешка уже вместе, в одной оболочке.

Рис. 35. Схема формирования спинномозгового нерва

(по АЛ. Скоромец, ТА. Скоромец)

1 — передний корешок; 2 — задний корешок;

3— корешковый нерв; 4 —спинномозговой узел;

5 — спинальный нерв (канатик); 6 — узел симпатического ствола;

7 — периферический нерв (сплетение).

Puc. 36. Спинной мозг, корешки и спинномозговые нервы (по Moore).

За пределами дурального мешка корешки идут в одной оболочке

и называются спинномозговыми нервами.

Обращение к непрофессиональной литературе и проведение определённых самостоятельных исследований оправдано, если в профессиональных работах нет ответов на конкретные вопросы, интересующие исследователя. Именно этим объясняется и то, что мы вынуждены были провести собственные анатомические исследования для выяснения деталей топографо-анатомических взаимоотношений в позвоночном столбе, поскольку таких све­дений мы не нашли в анатомической литературе, в том числе и топографоанатомической.

Из анатомии известно, что спинноймозг начинается на уров­не верхнего края 1 шейного позвонка и увзрослого заканчивает­ся на уровне 1 или верхнего края 2 поясничного позвонка.У плода 3 месяцев он заканчивается на уровне 5, у новорождённого — на уровне 3 поясничного позвонка.

По месту отхождения спинномозговых нервов спинной мозг подразделяют на 4 части: шейную (pars cervicalis), грудную (pars thoracica), поясничную (pars lumbalis) и крестцовую (pars sacralis). На шейно-грудном и грудо-поясничном уровнях спинной мозг имеет веретенообразные утолщения, соответствующие выходу спинномозговых нервов к верхним и нижним конечностям (рис. 37). На уровне первого поясничного позвонка спинной мозг переходит в мозговой конус (conus medullaris), который продол-

68

жается в концевую нить (filum terminate). Концевая нить в верх­нем участке имеет элементы нервной ткани, а в нижнем пред­ставляет собой соединительнотканное образование, которое, сра­стаясь с твёрдой мозговой облочкой, прикрепляется в конце кре­стцового канала к кости пятого крестцового позвонка.

Рис. 37. Спинной мозг со спинномозговыми корешками

и спинномозговые нервы сзади. Твёрдая мозговая оболочка вскрыта;

слева в пределах конского хвоста удалены спинномозговые корешки.

(По Р.Д. Синельникову).

Спинной мозг заключён в оболочки — мягкую, паутинную и твёрдую. Последняя образует спинномозговой канал (дуральный мешок),заполненный спинномозговой жидкостью, в которой плавает спинной мозг, а с уровня второго поясничного позвонка — корешки поясничных, крестцовых и копчиковых нервов, об­разующие конский хвост (cauda equina).Полость спинномозгово­го канала (дурального мешка) простирается в пределах твёрдой мозговой оболочки от затылочного отверстия до 4 крестцового

позвонка. Поскольку спинной мозг короче спинномозгового канала, то корешки нижнегрудных, поясничных, крестцовых и копчиковых нервов идут в дуральном мешкевниз, мимо многих позвоночных сегментов, но идут они не в позвоночном канале, а в спинномозговом, то есть внутри дурального мешка, где мо­гут свободно перемещаться в ликворе (рис.37, 38).

Рис. 38. Дуральный мешок и спинномозговые нервы (сзади). Хорошо видно соотношение спинномозговых нервов

и межпозвонковых дисков (по Moore)

Весь дуральный мешок,образующий спинномозговой канал, заключён в позвоночный канал,образованный спереди телами позвонков и межпозвонковыми дисками, с боков и сзади — ду­гами позвонков, жёлтыми связками, дугоотростчатыми (межпо­звонковыми) суставами. Крестцовая часть позвоночного канала носит название крестцового канала.Между стенками позвоноч­ного канала и дуральным мешком имеется пространство, запол­ненное рыхлой жировой тканью и сосудами (рис. 38, 39). Жид­кость в спинномозговом канале и рыхлая жировая клетчатка в позвоночном канале создают возможность спинному мозгу доста­точно свободно перемещаться в полостях спинномозгового и позво­ночного каналов при всех движениях позвоночника.

Задний и передний корешки прободают дуральный мешок на уровне соответствующих межпозвонковых отверстийи выходят в позвоночный канал ещё раздельно, но в одной оболочке,образо­ванной выростами твёрдой мозговой оболочки, переходящей в периневрий (рис. 36, 37). Участок нерва от дуральног мешка до места полного слияния корешков неврологи называют «кореш­ковым нервом». В научной анатомии этот участок уже называет­ся спинномозговым нервом.Таким образом, в позвоночном кана­ле уже нет раздельных корешков, и к межпозвонковым отверстиям подходят не корешки, а спинномозговые нервы.

Спинномозговые нервы LI, L2, L3 выходят из дурального меш­ка на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий, нервы L4 и L5 — на уровне верхних площадок одноимённых позвонков и направляются к межпозвонковым отверстиям.Таким образом, ни один из пяти поясничных спинномозговых нервов не проходит мимо какого-либо межпозвонкового диска, а потому и не может быть этими дисками повреждён. Лишь нерв S1 выходит на уровне диска L5-S1 и направляется несколько вниз к первому крестцовому отверстию(рис. 38, 39).

Все спинномозговые нервы грудного и поясничного отделов выходят из позвоночного канала через верхнюю половину межпо­звонкового отверстия(рис. 40). Межпозвонковый же диск, как мы выяснили в разд. 4.1, расположен на уровне нижней поло­вины межпозвонкового отверстия, и поэтому никакие его вы­пячивания и даже грыжи повредить спинномозговые нервы не могут.

Кроме особенностей нервной системы в пределах позвоноч­ного столба, где по господствующим в настоящее время пред­ставлениям формируется «поясничный» болевой синдром, необ­ходимо рассмотреть некоторые аспекты нервной системы в мес­тах основных проявлений болевого синдрома,а иногда и двига­тельных расстройств. Болевой синдром, как мы установили, ча­ще всего локализуется в ягодичной, крестцовой, областях с ир­радиацией по задней, наружной, передней, реже внутренней по­верхностям бедра и голени. Когда бывают двигательные рас­стройства, то чаще всего ослаблены (вплоть до пареза или пара­лича) разгибатели стопы.

В ягодичной области расположены надкостница тазовых костей и задние крестцовоподвздошные связки, к которым кре­пятся ягодичные мышцы с их сухожилиями. Все эти анатомиче­ские образования получают иннервацию из поясничного и кре­стцового сплетений (L4, L5, SI, S2).

71

Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior (L5, SI, S2)иннер-вирует большую ягодичную мышцу, заднюю длинную крестцо-воподвздошную связку и надкостницу области прикрепления этой мышцы.

Верхний ягодичный нерв, n.gluteus superior (L4, L5, SI)иннер-вирует малую и среднюю ягодичные мышцы, сухожилия и над­костницу в местах их прикрепления к подвздошной кости.

Иногда болевой синдром локализуется на границе пояснич­ной, подвздошной и срединной областей спины (рис.9), где расположена подвздошнопоясничная связка(lig. iliolumbale) и крепящаяся к ней сверху квадратная мышца поясницы(т. quadratus lumborum), а снизу — подвздошная мышца(т. iliacus). Первая получает иннервацию от n.n. lumbales et n. intercostalis (Т12,LI—L3), вторая — от мышечных ветвей поясничного спле­тения (LI — L4). Эти же спинномозговые нервы иннервируют подвздошно- поясничную связку и надкостницу внутренней по­верхности крыла подвздошной кости.

Мышечные ветви крестцового сплетения (SI, S2, S3) иннер­вируют и грушевидную мышцу,которая прикрепляется к верхуш­ке большого вертела бедренной кости. Это предполагает воз­можность иррадиации болей в область малого таза и паха при миотендините зоны большого вертела бедренной кости.

Из этих же нервов пояснично-крестцового сплетения (L4 — S3) формируются седалищный и отчасти бедренный нервы.

Чтобы не утопить в анатомических деталях основную мысль, скажем только, что именно эти нервы, образующие поясничное и крестцовое сплетения, обеспечивают также чувствительную и двигательную иннервацию бедра и голени (А.В. Триумфов, 1965, 1997; Р.Д.Синельников, 1968). Повреждения в области иннерва­ции одной из ветвей любого нерва, особенно в проксимальной его части, могут вызватьиррадпирующие боли в области иннервации другой ветви(А.В.Триумфов, 1965; А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996). Это явление, безусловно, действительно и для анастомо-зирующих ветвей нервных сплетений. Такая ситуация для кре­стцового сплетения вполне реальна, особенно, если вспомнить о том, что дорзальные ветви крестцовых нервов соединяются ме­жду собой, образуя заднее крестцовое сплетение (plexus sacralis posterior).Его стволики иннервируют суставную сумку крестцо-воподвздошного сустава, близлежащие связки, крестцовый отдел многораздельной мышцы. Подтверждается это и клиническими наблюдениями. Во многих случаях при введении обезболиваю­щего вещества в область большой ягодичной мышцы у места

прикрепления её к задней длинной крестцовоподвздошной связке в первые секунды возникает или резко усиливается боль в области бедра, коленного сустава, голени. О других невроло­гических аспектах болевого синдрома, в частности, о непозво­ночной его генерации речь шла в разделе, посвященной клиническим его .проявлениям.

Таким образом, в разборе особенностей нервной системы интересующих нас областей можно подвести следующие итоги:

1. Костные и связочные элементы позвоночного столба об­
разуют позвоночный канал.

2. Твёрдая мозговая оболочка ограничивает спинномозговой
канал, заключающий в себе спинной мозг, корешки спинномоз­
говых нервов и спинномозговую жидкость (ликвор).

3. Между стенками позвоночного и спинномозгового кана­
лов располагается рыхлая клетчатка со спинномозговыми нер­
вами, идущими от твёрдой мозговой оболочки до межпозвонко­
вого отверстия.

4. Спинной мозг начинается на уровне 1-го шейного по­
звонка и оканчивается на уровне 1-2 поясничных позвонков.

5. От уровня 2-го поясничного до уровня 4-го крестцового
позвонков в спинномозговом канале («дуральном мешке») распо­
лагаются корешкиспинномозговых нервов — «конский хвост».

6. За пределами твёрдой мозговой оболочки(«дурального меш­
ка») корешков нет, а есть спинномозговые нервы.

7. Спинномозговые нервы LI, L2, L3выходят из дурального
мешка на уровне соответствующих межпозвонковых отверстий.Нер­
вы L4 и L5 — на уровне верхних площадок одноимённых позвонков,
что исключает возможность их травмирования любыми грыжами
межпозвонковых дисков.Только нервы S1 выходят из дурального
мешка на уровне диска L5-S1 и гипотетическимогут быть травми­
рованы очень большой заднебоковой грыжей этого диска.

8. Нижние отделы спины, крестцовая, ягодичная, подвздош­
ная, паховая области и вся нижняя конечность иннервируются
обильно анастомозирующими спинномозговыми нервами пояс­
ничного и крестцового сплетений. Поэтому повреждения в об­
ласти иннервации одной из ветвей любого нерва,особенно в про­
ксимальной его части, могут вызвать иррадиирующие боли в об­
ласти иннервации другой ветви.