Параапикальное обезболивание нижних моляров

Инфильтрационное обезболивание нижних моляров не получило широкого распространения даже при появлении со-временных высокоэффективных анестетиков в связи со слож-ностью выполнения и слабым обезболивающим эффектом, что объясняется особенностями анатомического строения нижней челюсти в этом участке.

Мы отработали методику этой анестезии как альтернатив­ный вариант, когда в связку с воспалительной контрактурой врач не может осуществить качественную проводниковую (мандибулярную) анестезию и необходимо дополнительное обезболивание нижних моляров инфильтрационной анесте­зией.

Особенности анатомического строения нижней челюсти препятствуют эффективному обезболиванию нижних моля­ров: внешняя кортикальная пластинка нижней челюсти в этом участке толстая и очень плотная, поэтому раствору ане-стетика тяжело диффундировать к верхушкам моляров. Нуж­но отметить различную толщину кортикальной пластинки: в. области первого моляра вестибулярная пластинка тоньше язычной, в области второго моляра наоборот - вестибуляр­ная пластинка немного толще, чем язычная, а в области тре­тьего моляра вестибулярная пластинка очень толстая (за счет наслоения костной ткани в области косой линии, где при­крепляется жевательная мышца). Утолщение вестибулярной

ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 157

кортикальной пластинки, уменьшение высоты прикрепления переходной складки от 7 до 4,5 мм в области второго и тре­тьего моляров - эти факторы отрицательно влияют на эф­фективность обезболивания нижних моляров.

Инструментарий: карпульный шприц с тонкой иглой (ди­аметр 0,3 мм, длина 10-25 мм), обезболивающее средство -сильный стандартный "анестетик резерва" на основе 4% ар-тикаина гидрохлорида с адреналином 1:100 000 (ультракаин ДС форте и др.).

Обезболивание первого моляра

Методика параапишльной анестезии первого моляра

Учитывают длину корней - приблизительно 15 мм, высоту прикрепления переходной складки с вестибулярной сторо­ны - 10 мм, с язычной - 14 мм.

1. Отводят шпателем (стоматологическим зеркалом) угол
рта кзади, при инъекции с язычной стороны - язык.

2.Вкалывают иглу в участке переходной складки с вести­булярной стороны, продвигают ее на 2-3 мм, вводят под сли­зистую оболочку 0,2-0,3 мл анестетика.

3.Через 60 с:

а) с язычной стороны в области переходной складки на
глубину 2-3 мм под слизистую оболочку вводят 0,2-0,3 мл
раствора анестетика;

б) с вестибулярной стороны иглу направляют сверху вниз
и спереди назад (латерально), вкалывают под углом 35-45° к
кости в области переходной складки, прокалывают слизис­
тую оболочку, надкостницу, вводят в области проекции каж­
дой верхушки корня по 0,3-0,4 мл анестетика. Длина пути
иглы 5-7 мм.

в) с язычной стороны иглу держат под углом 30-45" к ко­
сти. Вкалывают иглу в переходную складку или немного выше
переходной складки, прокалывают слизистую оболочку, над­
костницу, продвигают на 2-3 мм, вводят в области проекции
каждой верхушки зуба 0,2-0,3 мл анестетика. Необходимо по­
мнить, что слизистая оболочка с язычной стороны очень ис­
тончена и плотно спаяна с надкостницей. Поэтому инъекцию

Вестибулярная Язычная Вестибулярная Язычная

0,2 мл 0,2 мл 0,4 мл 0,4 мл 0.2 мл 0,2 мл

Л Б В Г

Рис. 56.Инфильтрационная анестезия челюсти в под надкостницу в области первого нижнего моляра. I этап (А) - введение 0,2-0,3 мл анестетика с вестибулярной стороны под слизистую оболочку в про­екции верхушки корней; II этап (Б, В, Г), Б - введение 0,2 мл анес­тетика с язычной стороны под слизистую оболочку в проекции вер­хушек корней; В, Г- введение обезболивающего раствора под над­костницу в проекции верхушки каждого корня: В - с вестибулярной стороны;/" — с язычной

целесообразно проводить немного выше или непосредствен­но в переходную складку. Обезболивающий раствор вводят.. под значительным давлением. Если анестетик вводится лег­ко, значит, он попадает в рыхлую клетчатку и обезболиваю­щий эффект будет незначительным (рис. 56).

Всего с вестибулярной стороны вводят 1 мл, с язычной - 0,6 мл раствора анестетика, общее количество раствора 1,6 мл (1 карпула). После введения анестетика ожидают 6-10 мин, чтобы обезболивающий раствор диффундировал че­рез плотную кортикальную пластинку нижней челюсти. Про­должительность обезболивания 50-60 мин, эффективность 5 баллов по шкале.

Обезболивание второго моляра

Обезболивание второго моляра проводят аналогично обез­боливанию первого моляра. При проведении анестезии с вес­тибулярной стороны иглу направляют больше горизонтально,. соответственно длине корня зуба рассчитывают длину пути.

ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 159

иглы и вводят анестетик в области проекции верхушки корня зуба. Обезболивающий раствор вводят в равных количествах с вестибулярной стороны и со стороны полости рта - по 0,8 мл; под надкостницу в области каждого корня как с вестибуляр­ной, так и с язычной стороны вводят по 0,3 мл анестетика. Всего для обезболивания второго моляра используют 1-1,5карпулы (ампулы) раствора анестетика, эффективность обезболивания 4-5 баллов по шкале.

Обезболивание третьего моляра

Обезболивание третьего моляра технически довольно •сложное. Это объясняется отдаленностью третьего моляра, уменьшением в этом участке глубины преддверия полости рта и значительной толщиной кортикальной пластинки с вести­булярной стороны, поэтому большую часть обезболивающе­го раствора целесообразно вводить с язычной стороны, где кортикальная пластинка значительно тоньше (рис. 57, А, Б).

При обезболивании щечной стороны игла располагается почти горизонтально, в области проекции верхушки каждо­го корня под надкостницу вводят по 0,2 мл анестетика. С язычной стороны нужно очень осторожно отодвигать язык (резкое отодвигание вызывает боль, тошноту), в участке пе­реходной складки под надкостницу вводят по 0,3-0,4 мл ра­створа анестетика (лучше выполнить три инъекции по 0,3 мл в апикальной области, создав 3 депо анестетика, так как вве­сти большое количество раствора с язычной стороны техни­чески сложно) (рис. 57, В). Следует отметить, что при прове­дении параапикального обезболивания третьего моляра нуж­но учитывать то, что с вестибулярной стороны продвинуть иглу к проекции верхушек корней мешает утолщение кости, образованное косой линией, с язычной - нужно обогнуть костный выступ, образованный челюстно-подъязычной ли­нией. Технически это тяжело выполнить, и когда врач чув­ствует, что в апикальной области он не сможет ввести иглу под надкостницу и вводит анестетик в мягкие ткани, то луч­ше ввести раствор анестетика (как с вестибулярной, так и с язычной стороны) выше верхушек корней в десныденталь-

Н ые, в плотные ткани и обязательно под значительным дав­лением. Всего вводят одну карлулу (ампулу) анестетика, обез­боливание наступает через 7-10 мин.

Обезболивание не всегда бывает достаточно эффектив­ным - 3-4 балла по шкале. Для усиления обезболивания можно ввести дополнительно 0,6-1 мл раствора анестетика: вводят по 0,2 мл анестетика в апикальной области или выше ее - в десны дентальные - 2 инъекции с щечной стороны, 3 инъекции - с язычной стороны, аналогично проведению предыдущей анестезии (рис. 57) анестетик нужно вводить в плотные ткани (под надкостницу) под очень большим давле­нием и малыми дозами (0,2 мл). При этом наступает опти­мальное обезболивание. Общее количество анестетика - до 2,5 мл (1,5 карпулы). Примечание: рассчитывая количество раствора анестетика ультракаина при указанном обезболива­нии, нужно помнить, что карпула содержит 1,7 мл ультрака­ина, при этом0,1 мл раствора остается в карпуле, в ткани вво­дится только 1,6 мл.

"Грани моляр

I

Рис. 57. Параапикальная анес­тезия нижних моляров:

А - с вестибулярной; Б, В - с язычной стороны

В °-³ 6,3 0.3

ИНЪЕКЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 1161

Пример: Пациент И., 30 лет, по профессии стоматолог. Отказался от мандибулярной анестезии 46 зуба.

Проведено инфильтрационное параап и кал ьное обезболи­вание 46 зуба, введена 1 карпула ультракаина ДС форте. Че­рез 8 мин наступило качественное обезболивание, которое по­зволило депульпировать 46 зуб, еще через 7 мин обезболива­ющий раствор диффундировал в нижнечелюстной канал и ниже 46 зуба наступила проводниковая анестезия, позволив­шая лечащему врачу после депульпирования 46 зуба провес­ти пломбирование пришеечного кариеса в 45, 44, 43 зубах. Вмешательство длилось 2 ч. Депульпирование 46, лечение 45, 44,43 зубов было полностью безболезненным, эффективность обезболивания составила 5 баллов по шкале. Обезболивание было длительным: на протяжении 8 ч пациент ощущал оне­мение тканей (нижней губы) на стороне анестезии.

Особенности инъекционной анестезии в плотные ткани (десны) альвеолярного отростка

Перспективное направление инъекционного обезболива­ния - достижение эффективной анестезии с применением минимального количества анестетика.

Этого можно достичь путем введения анестетика в плот­ные ткани с применением карпульного шприца с тонкой иг­лой (диаметр - 0,3 мм, длина - 10 мм) и сильного анестети­ка типа ультракаина ДС форте. Методика введения анесте­тика простая, ею легко может овладеть начинающий врач. Типичные места введения анестетика:

- плотные десны апикального участка;

- десны дентальные;

- межзубной сосочек.

Анестезия является безопасной и эффективной, можно просто обколоть зуб с вестибулярной и ротовой стороны в плот­ные десны, в место укола вводят 0,2-0,4 мл анестетика под зна­чительным давлением, 0,4-0,6 мл анестетика достаточно для получения 100% обезболивания однокорневого зуба.

Пример. Начинающий врач не уверен, что сможет ввести анестетик под надкостницу при апикальной анестезии клы-

Б - 3552

КЗ верхней челюсти, проекция верхушки которого находит­ся выше переходной складки, в вестибулярной области рых­лых десен. Как альтернативу анестетик можно ввести в плот­ные десны с вестибулярной стороны в десны дентальные -0,4 мл, с ротовой - в десны нёбные апикальные - 0,3 мл. Всего вводят 0,7 мл раствора анестетика.

Также вводят анестетик в межзубной сосочек - особен­но у детей и людей молодого возраста. Введение 0,3-0,4 мл анестетика обеспечивает качественное обезболивание при лечении пришеечного кариеса двух соседних резцов, а иног­да указанного обезболивания бывает достаточно для лечения пульпита (при введении анестетика медиально и дистально в межзубные сосочки возле зуба, пораженного пульпитом).

Методика комбинированного инфильтрацион-ного обезболивания - введение обезболиваю­щего раствора под слизистую оболочку и под надкостницу

Показана при незначительных операциях - в пределах одного зуба: например, при резекции верхушки зуба (объяс­нение в описании рис. 58), а также при других амбулаторных вмешательствах (лечение, удаление зубов и др.) -рис. 59.