Гиперпластические и диспластические

Процессы молочной железы

(мастопатии)

Мастопатии— группа дисгормональних доброкачествен­ных заболеваний молочных желез с гиперплазией ее ткани.

По определению ВОЗ (1984) мастопатия— это фиброзно-кистозная болезнь с широким спектром пролиферативных из­менений в ткани молочных желез и патологическим соотноше­нием эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ)

1. Диффузная ФКМ

♦ с преобладанием железистого компонента (аденоз);

♦ с преобладанием кистозного компонента;

♦ с преобладанием фиброзного компонента;

♦ смешанная форма.

2. Узловая ФКМ

ФКМ с преобладанием железистого компонента— высоко-дифференцированная неосумкованная гиперплазия долек же­лезы с плавным переходом уплотнений в окружающие ткани. Данная форма встречается в молодом возрасте. Рентгеноло­гическая картина характеризуется наличием множественных теней правильной формы с нечеткими границами, которые соответствуют участкам гипертрофированных долек и долей. Иногда тени захватывают всю железу.

ФКМ с преобладанием кистозного компонента.Отмечаются множественные кистозные структуры эластической консистен­ции, четко отграниченные от окружающей ткани железы, обра­зованные из атрофированных долек и расширенных протоков с фиброзными изменениями интерстиция. В эпителии кист могут происходить пролиферативные процессы, приводящие к возникновению папиллярных образований. Данная форма

360_________________________________________ Практическая гинекология

развивается в перименопаузальном периоде, преимущественно в постменопаузе. Рентгенологическая картина: крупнопятни­стый рисунок с многочисленными просветлениями и четким контуром. Цвет и консистенция кист различны. Иногда отме­чается кальцинация кист.

ФКМ с преобладанием фиброзного компонента.Отмечают­ся фиброзные изменения соединительной ткани при наличии пролиферации внутрипротоковой ткани с сужением просвета протоков железы вплоть до полной их облитерации. Данная форма характерна для женщин пременопаузального возраста. Рентгенологическая картина: плотные гомогенные участки с выраженной тяжистостью (вид «матового стекла»).

Смешанная форма ФКМ.Для данной формы характерны: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани, атрофия альвеол, расширение протоков и превращение их в кистозные образования.

Узловая форма ФКМ— локальные изменения в виде отде­льных или множественных узлов, по морфологической картине похожих на соответствующие диффузные варианты мастопатии.

Все виды мастопатии делят также на два вида — с пролифе­рацией и атипией и без таковых. Под термином «пролифера­ция» подразумевается активное деление клеток, под термином «атипия» — появление клеток, отличающихся от нормальных. Эти клетки не являются раковыми, однако по строению отли­чаются от своих предшественников.

Выделяют особую форму патологии молочной железы — мастодиниюили масталгию— циклическое набухание железы, связанное с венозным застоем, отечностью стромы и увеличе­нием молочной железы в размерах.

Фиброаденома— доброкачественная опухоль молочной же­лезы, возникающая из эпителия железистых долек, имеющая капсулу и четкие границы. Пальпаторно определяется плотное округлое подвижное образование с гладкими контурами. Воз­никает при половом созревании, является следствием избытка гормонов и увеличенных темпов роста тканей. На рентгеног­раммах визуализируется правильной овальной или округлой формы образование с четкими контурами без перифокальной реакции.

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 361

Риск развития рака молочной железы на фоне мастопатии увеличивается в 4—37 раз [69], причем частота малигнизации возрастает при кистозных изменениях, кальцификации, а так­же при пролиферативных процессах в эпителии, выстилающем протоки и стенки кист.

Этиопатогенез. Важная роль в патогенезе ФКМ отведена относительной или абсолютной гиперэстрогенемии и протес-терондефицитному состоянию.

Среди эстрогенов наиболее важную роль в жизнедеятель­ности молочной железы играет эстрадиол. Его концентрация в соединительной ткани молочной железы выше, чем в сыворот­ке крови. Эстрадиол стимулирует дифференцировку и развитие протоков молочной железы, усиливает митотическую актив­ность эпителия, инициирует формирование ацинуса, стимули­рует васкуляризацию и увеличивает гидратацию соединитель­ной ткани.

Прогестерон, противодействуя этим процессам, предотвра­щает развитие пролиферации, обеспечивает дифференцировку эпителия, тормозит митотическую активность эпителиальных клеток, препятствует увеличению проницаемости капилляров, обусловленных эстрогенами, и уменьшает отек соединитель­нотканной стромы. Недостаточность прогестеронового воз­действия приводит к пролиферации соединительнотканного и эпителиального компонентов молочной железы.

Жировая ткань молочной железы содержит много рецепто­ров к эстрогенам и гораздо меньше рецепторов к прогестерону. Адипоциты являются депо эстрогенов, прогестерона и андроге-нов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эс­традиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что становится одним из факторов увеличения риска развития рака молочной железы.

Особое место в патогенезе гиперпластических процессов в молочных железах отводится пролактину, под влиянием ко­торого повышается количество рецепторов эстрадиола в ткани железы. Повышение уровня пролактина, отмечающееся при сочетанной патологии матки и молочных желез, ингибирует также продукцию прогестерона, тем самым усугубляя патоло­гические процессы. Пролактин подавляет функцию щитовид-

362 Практическая гинекология

ной железы. Тиреоидине гормоны, являющиеся модуляторами действия эстрогенов на клеточном уровне, могут способство­вать прогрессированию нарушений гисто- и органогенеза гор­монально-зависимых структур и формированию гиперпласти­ческих процессов эндометрия.

В патогенезе заболевания играет роль повышение уровня кортизола, что способствует развитию гиперпластических из­менений в молочных железах, как непосредственно через кор-тикостероидные рецепторы в молочной железе, так и путем уве­личения количества пролактиновых рецепторов в этом органе.

Под влиянием избытка простагландинов изменяется про­свет сосудов железы, проницаемость сосудистых стенок, на­рушается гемодинамика и водно-солевые соотношения, что приводит к тканевой гипоксии. Уровень Pg E₂ в крови больных ФКМ в 7—8 раз выше, чем у здоровых женщин [111].

К внутренним факторам риска, способствующим возник­новению и развитию ФКМ и рака молочной железы, относится ожирение, особенно сочетающиеся с диабетом и артериальной гипертензией. Заболевания гепатобилиарного комплекса ини­циируют развитие хронической гиперэстрогении в результате замедленной утилизации эстрогенов из печени. Установлено, что ФКМ имеет также связь с нарушением деятельности кишеч­ника, хроническими запорами, измененной кишечной микро­флорой и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе, возможно, что при этом происходит реабсорбция в кишечнике уже выведенных желчью эстрогенов.

Основные причины возникновения дисгормональных рас­стройств:

1. Наследственная (генетическая) предрасположенность.

2. Факторы репродуктивного характера (большое коли­чество беременностей, родов, абортов, возраст при бе­ременности и родах — до 20 и после 30 лет, рождение крупного плода, большая длительность лактации, позд­нее время появления менархе и наступления менопаузы, нарушения менструальной функции — гиперполимено-рея и др.).

3. Гинекологическое заболевания и, в первую очередь, вос­палительные процессы в малом тазу.

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 363

4. Атипия клеток в результатах предыдущих биопсийных материалов.

5. Прием экзогенных гормонов: комбинированная ораль­ная контрацепция или заместительная гормонотерапия.

6. Эндокринные нарушения (диабет, дисфункция щито­видной железы).

7. Патологические процессы в печени и желчных путях, хронические колиты.

8. Фрустирующие ситуации, которые присутствуют в жиз­ни каждой женщины (неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на рабо­те, психические стрессы, неблагоприятные сексуальные факторы и др.).

9. Злоупотребление алкоголем и продуктами, содержащи­ми метилксантины (кофе, чай, шоколад, какао).

Клиника

Боли в молочных железах, которые появляются в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождаются уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боль может быть колющая, стреляющая, острая, с иррадиаци­ей в спину, шею, возникающая в результате сдавления нервных окончаний отечной соединительной тканью, кистозными об­разованиями и вовлечением их в склерозированные ткани.

При пальпации молочных желез определяют уплотнения дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, ее болезненность. После менструации при диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равно­мерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии определя­ют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с кожей и с соском, подвижны, в положении боль­ной лежа не пальпируются. Может обнаруживаться увеличение подмышечных лимфоузлов, чувствительных при пальпации.

Мастопатия может сопровождаться галактореей, чаще 1-й степени (скудными выделениями серой жидкости из сосков при пальпации).

Выделяют 3 клинические фазы мастопатии:

364 Практическая гинекология

1-я фаза: развивается в 20—30 лет, характеризуется нагру-банием и болезненностью молочных желез за неделю до менс­труации, уплотнением и чувствительностью их при пальпации; менструальный цикл регулярный, но часто укороченный до 20—21 дня;

2-я фаза: отмечается в возрасте 30—40 лет и проявляется постоянной болью в молочных железах, возникающей за 2—3 недели до менструации, уплотнениями в них с кистозными включениями;

3-я фаза: развивается в возрасте 40—45 лет и характеризует­ся непостоянными и менее интенсивными болями в молочных железах с наличием множества кистозных образований, содер­жащих коричневато-зеленый секрет, выделяющийся при на­давливании соска.

Диагностика

1. Анамнез(учитывают факторы риска).

2. Осмотр молочных железпроизводят в светлом помеще­нии, женщина должна быть раздета до пояса, в положении стоя с опущенными руками и наклоном вперед, с поднятыми рука­ми в положении лежа на спине с подложенным под лопатки ва­ликом и лежа на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы.

3. Пальпацию молочных железпроизводят в положении
больной стоя, лежа на спине и боку. Исследование начинают с
поверхностной пальпации: кончиками пальцев исследуют об­
ласть ареолы, затем периферические отделы молочной железы
последовательно, начиная от верхненаружного квадранта (вер­
хневнутренний, нижневнутренний, нижненаружный). В такой
же последовательности производят глубокую пальпацию.

После осмотра и пальпации молочных желез, пальпируют подмышечные лимфоузлы подключичных и надключичных об­ластей.

Клинические признаки малигнизации: опухоль, выявляе­мая при пальпации; втяжение соска или кожи соска; асиммет­рия соска; эрозия соска; боль в молочной железе; аксиллярная лимфаденопатия; отек верхней конечности; отек кожи молоч­ной железы — «лимонная корка»; боль в аксилярной области.

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания 365

4. Маммография— рентгенологическое исследование мо­
лочных желез. На специальном аппарате выполняют рентге­
нограммы в двух проекциях, при необходимости делают при­
цельные рентгенограммы с увеличением. Метод позволяет
установить наличие изменений структуры ткани молочной
железы, наличие микрокальцинатов и изменений в подмышеч­
ных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром
в 10 мм, т.е. узел такого размера, который врач, как правило, не
может определить при пальпации, особенно если узел распо­
ложен в глубоких отделах молочной железы большого размера.
Чувствительность метода зависит от возраста женщины, разме­
ра, локализации опухоли.

Классификация маммографической плотности молочной же­лезы (Wolfe J.N., 1987; Byrne С, Schairer С.,1995), соответственно которой определяют четыре типа маммограм:

N1 — паренхима представлена полностью или почти полно­стью жировой тканью, могут быть единичные фиброзные со­единительнотканные тяжи;

Р1 — визуализируются протоковые структуры, занимающие не более 25 % объема молочной железы;

Р2 — протоковые структуры занимают более 25 % объема молочной железы;

DY-очень плотная (непрозрачная) паренхима («диспла-зия»), что обычно указывает на гиперплазию соединительной ткани.

Установление маммографической плотности имеет важное диагностико-прогностическое значение: риск развития рака молочной железы у женщин с повышенной маммографической плотностью в 3 раза выше, чем у женщин с нормальной мам­мографической плотностью.

5. Эхографияс использованием линейного датчика с час­
тотой 7,5 МГц. Стандартная методика исследования молочных
желез дополнена измерением толщины паренхимы (слоя желе­
зистой ткани) в каждом секторе молочной железы вдоль вооб­
ражаемых линий, сходящихся к соску, и определением показа­
телей эхоплотности железистой ткани.

С возрастом прослеживается тенденция к уменьшению тол­щины слоя железистой ткани и повышению показателей эхоп-

366_________________________________________ Практическая гинекология

лотности вплоть до максимальных значений у женщин старше 54 лет. Такая зависимость отражает нормально протекающие процессы возрастной инволюции молочных желез. Эти процес­сы проявляются жировой трансформацией железистой ткани, что приводит к уменьшению ее количества , а также диффуз­ным фиброзированием ткани молочной железы, что проявля­ется повышением показателей эхоплотности.

Эхографические симптомы ФКМ

Железистого варианта:

♦ железистая гиперплазия (утолщение слоя железистой ткани от 15 до 33 мм);

♦ средние показатели эхоплотности (28—30);

♦ отсутствие явлений обратной инволюции. Кистозного варианта:

♦ толщина слоя железистой ткани 10 мм;

♦ повышение показателей эхоплотности (37—35);

♦ наличие множественных мелких кист. Фиброзного варианта:

♦ утолщение слоя железистой ткани до 16 мм;

♦ показатели эхоплотности значительно повышены
(41-43).

Смешанного варианта:

♦ утолщение слоя железистой ткани до 22 мм;

♦ повышение показателей эхоплотности (35—37);

♦ наличие кист;

♦ дуктэктазия;

♦ явлений возрастной инволюции нет.
Гиперплазия соединительной ткани молочной железы:

♦ наличие тяжистых структур неправильной формы, вы­
сокой эхоплотности, различной степени выраженности.
Кисты определяются как эхонегативные образования с
четкими контурами, ровными краями, округлой формы,
однородной структуры.

6. Пункционная биопсия с цитологическим исследованием ас­пирата— основной метод диагностики характера новообразо­ваний молочной железы.

7. По особым показаниям проводится секторальная резек­цияизмененного участка и его гистологическое исследование.

Глава 7. Фоновые и предраковые заболевания________________________ 367

8. Термография(тепловидение). Метод основан на регис­трации инфракрасного излучения с помощью специального прибора термографа (тепловизора). Термографию применяют для дифференциальной диагностики при пальпируемых обра­зованиях. Температура кожи над злокачественной опухолью на 1,5—2,0 °С выше по сравнению с температурой кожи над добро­качественным образованием и симметричным участком кожи здоровой молочной железы.