История заболевания (anamnesis morbi)

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой: к.м.н. Фролов Л.А.

Преподаватель: Ржеусская М.Г.

История болезни

Шахнова Зоя Степановна

Клинический диагноз:

ü Основное - Варикозная болезнь левой нижней конечности форма 3

ü Осложнения –тромбофлебит подкожных вен левой нижней конечности ХВН1

ü Сопутствующее – ИБС: экстрасистолия, ФК, АГ II степени, риск IV.

Куратор: Костюк Оксана

Александровна

Группа

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

1. Шахнова Зоя Степановна

2. 09.01.1947 (65лет)

3. Пол - женский

4. Пенсионерка

5. Семейное положение – сын Юрий Леонидович

6. Место жительства – г. Орша ул. Марата д. 18 кв.41

7. Кем направлен пациент – диагностический центр

8. Дата и час поступления – 4.04.12г. 10¹⁰

9. Диагноз при поступлении – варикозная болезнь левой нижней конечности ХВН1, тромбофлебит подкожных вен

10. Поступила в плановом порядке.

РАССПРОС БОЛЬНОГО

Жалобы больного

1.1. Основные жалобы больного

На варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности, тяжесть в ноге после длительной ходьбы, сердцебиение (98уд/мин), отек левой нижней конечности, усиливающийся в летнее и весеннее время.

1.2. Общий анамнез (anamnesis communis)

Самочувствие: удовлетворительное

Общая слабость — нет

Работоспособность: снижена

Утомляемость — есть: наступает быстро, в течение 15 минут, при ходьбе

Похудение или прибавление в весе — нет

Потливость — нет

Кожный зуд — нет

Повышение температуры — нет

Телосложение правильное.

Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.

Кожные покровы без изменений.

Опорно-двигательный аппарат

Суставы:

боли — нет;

ограничение подвижности — нет;

утренняя скованность — нет;

отечность и покраснение — есть: на нижней левой конечности.

Кости:

боли — нет;

Мышцы:

боли – нет;

судороги — нет.

Система дыхания

Дыхание – везикулярное, обычное, не затруднено, проводится с обеих сторон.

Число дыханий 16 в мин.

Перкуторно – звук ясный легочной;

Дыхание через нос — свободное;

Выделения из носа — нет;

Носовые кровотечения — нет;

Боли в горле — нет;

Ощущения сухости, царапанья в горле — нет;

Изменение голоса — нет;

Кашель — нет;

Мокрота — нет;

Запах мок­роты — нет;

Кровохарканье — нет;

Боль в грудной клетке — нет;

Одышка — нет;

Удушье — нет;

Охриплости в голосе нет.

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца — нет

Сердцебиение — есть: периодическое, непродолжительное, сильные удары, появля­ются при незначительной физической нагрузке и волнении.

Перебои в работе сердца — есть: пе­риодические, появляются после физической нагрузке и волнении. Мероприятия, помогающие уменьшить перебои в работе сердца (покой и прием антиаритмических препаратов: лидокаин 20мг/мл внутривенно).

Отеки — есть: локализуются в области нижней конечности, средней степени, постоянные, синюшного цвета.

Пульс 76 уд. в мин.

Артериальное давление 180/100 мм рт. ст.

Границы сердца не расширены

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Лимфоузлы не увеличены.

Система пищеварения

Язык: чистый, влажный. Специфический запах изо рта отсуствует.

Аппетит: хороший.

Насыщаемость:нормальная.

Отвращение к пище, и в какой степени — нет.

Извращение вкуса — нет.

Жажда: сухость во рту — нет. Количество выпивае­мой жидкости за сутки – 1,5л.

Слюнотечение — нет.

Вкус во рту: нормальный.

Отсутствие вкусовых ощущений — нет.

Жевание: пищу прожевывает хорошо.

Глотание: свободное.

Болез­ненность при глотании — нет.

Прохождение пиши по пищеводу: свободное, безболезненное.

Изжога — нет.

Отрыжка — нет.

Тошнота — нет.

Рвота — нет.

Боли в животе — нет. Живот мягкий, доступный для глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный

Чувство распирания и тяжести в животе — нет.

Живот не вздут.

Отхождение газов - свободное.

Перистальтика – обычная.

Перитонеальный симптом отсуствует.

Печень не увеличена, безболезненна.

Желчный пузырь не определяется.

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода — нет.

Выпадение геморроидальных шишек, выпадение прямой кишки — нет.

Стул — регулярный: 1 раз в сутки.

Консистенция и форма кала: колбасовидный.

Наличие примесей в кале — нет.

Цвет кала: коричневый.

Запах кала: обыч­ный.

Ложные позывы — нет.

Система мочеотделения

Боли — нет.

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Расстройств мочеиспускания нет.

Диурез достаточный

Боли при мочеиспускании отсуствуют (4 раза за сутки, ночью 1 раз).

Количество выделяемой мочи за сутки – 1,5л.

Отсуствуют ложные позывы на мочеиспускание и изме­нения струи мочи.

Цвет мочи - соломенно-желтый.

Выделение видимой крови с мочой — нет.

Нервная система

Сон: нормальный.

Настроение: спокойное.

Память: сохранена.

Общительность: приятная и общительная женщина.

Головные боли — нет.

Головокружение — нет.

Приливы крови к голове (ощущения внезапного жара) — нет.

Общее состояние – удовлетворительное.

Сознание ясное.

Состояние психики – спокойное.

Органы чувств

Зрение: сниженное- дальнозор­кость. Пользуется очками. Мелькания и мушек перед глазами нет.

Слух: нормальный.

Шум в ушах — нет.

Выделения из ушей — нет.

Обоняние: хорошо различает запахи.

Осязание: нормальное.

Вкус: сохранен.

История заболевания (anamnesis morbi)

1. Болеет в течение 9 лет. В сентябре 2003 года развился тромбофлебит левой голени. Лечилась до поступления в больницу, но оно результатов не дало. Причина обращения больной в больницу - боли в сердце, сердцебиение, появление мелких косметических дефектов в виде сосудистых звездочек, быстрая утомляемость при ходьбе, тяжесть в ногах, отеки.

2. Больная не состоит на диспансерном учете по месту жи­тельства по поводу данного заболевания.

3. Весной и летом заболевание обостряется. У больной наблюдается усиление боли при ходьбе, особенно на большие расстояния.

4. Ранее больная не обращалась по поводу данного заболевания.

5. Основные методы лечения до поступления в стационар - медикаментозное лечение

ü бинтование пораженной конечности эластичным бинтом в течение 1 года,

ü эластическая компрессия в течение 1 года,

ü лечение с использованием лазера,

ü флебосклерозирующая терапия,

ü гидрохлортиазид 25 мг в течение месяца,

ü дигитоксин 150 мкг/сут в течение 3 месяцев), которое результатов не дало.

6. Поступила в плановом порядке. Причинами настоящей госпитализации в клинику были отек, быстрая утомляемость, выступание вен над поверхностью кожи.