Кровообращение плода и новорожденного
СИЛЛАБУС
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
| Специальность Направление подготовки Модуль | ОБЩАЯ МЕДИЦИНА 051301 Акушерство и гинекология Детская Гинекология |
| Дисциплина | Анестезиология и реаниматология |
| Объем учебных часов (кредитов) | 90 (2) |
| Курс | |
| Семестр | 13-14 |
| Форма контроля | Двухэтапный Экзамен (единое тестирование по всем дисциплинам модуля и Мини-клинический экзамен по основной дисциплине модуля) |
Г. Алматы – 2016 год
Силлабус разработан в соответствии с Рабочей учебной программой интернатуры 2012 г. Типовой учебной программой интернатуры 2011г. по направлению подготовки «Акушерство - гинекологии», по специальности «Общая медицина» на основании инструктивного письма №10
Авторы:
Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, д.м.н., профессор, Исраилова В.К., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, к.м.н. Джолдыбеков Т.С., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Зрячев В.М.
Силлабус Обсужден и утвержден на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, протокол №___ от « » ________ 2016 г.
Зав. кафедрой, профессор _______________ Исраилова В.К.
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра Анестезиологии и реаниматологии
Напровление подготовки: «Акушерство-гинекологии»
Модуль: « Детская Гинекология»
Профилирующая дисциплина:
Детская Гинекология – 675 часов
Интегрированные дисциплины:
Визуальная диагностика - 45 часов
Клиническая фармакология – 90 часов
Клиническая анатомия и оперативная хирургия – 225 часов
Анестезиология и реанимация – 90 часов
СВЕДЕНИЯ О ПРЕПОДАВАТЕЛЯХ
| № | Ф.И.О. преподавателя | Должность | Ученая степень, ученое звание | Научные интересы, достижения |
| 1. | Исраилова В. К. | зав. кафедрой, профессор | д.м.н. | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 2. | Джолдыбеков Т. С. | доцент | к.м.н. | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 3. | Зрячев В. М. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 4. | Утегенова Ж.А. | доцент | к.м.н. | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 5. | Бердалина Г.С. | доцент | К.м.н. | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 6. | Абдымолдаева Ж.А. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 7. | Джаркенбекова Д.С. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 8. | Юлдашев А.А. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 9. | Мухамадиев Б.Т. | ассистент | К.м.н | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 10. | Сулейменов Б.К. | ассистент | К.м.н | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 11. | Батырова А.Н. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 12. | Камалова Г.Т. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 13. | Муратова А.М. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 14. | Шмыгалева А.А. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Место нахождения Кафедры анестезиологии и реаниматологии
Основная база ГКП на ПХВ БСНП, Адрес: Казыбек би №96
Дополнительныe;
ГКП на ПХВ ГКБ №1 Калкаман -2 ул Ауэзова №2
ГКП на ПХВ «Городской родильный дом №4 ул Станкевича №6
ГУ на ПХВ «Институт онкологии и радиологии» ул Абая № 107
ГУ на ПХВ «Городской диагностический центр» Ул Ауэзова № 57
«SBS MED» клиника ул Навои №7
Телефоны:
Зав кафедрой д.м.н проф. Исраилова В.К. 8-705-100-96-59
завуч кафедры Абдымолдаева Ж.А. сотовый- 8-747-536-57-95, 8-701-313-43-01
Политика и процедуры
Заключаются в последовательном и целенаправленном осуществлении учебного процесса. Требования преподавателей к интернам основаны на общих принципах обучения в высших учебных заведениях РК с соблюдением кодекса чести.
Ø Соблюдение трудовой дисциплины в медицинских учреждениях, соблюдение этики и деонтологии в общении.
Ø Активное участие в учебном процессе (подготовка теоретического материала, решение ситуационных задач и тестов, самостоятельное выполнение практических работ, посещение лекций, утренних обходов и консилиумов, проводимых преподавателями кафедры);
Ø Регулярное самосовершенствование (работа в библиотеке, поиск в интернете и пр.);
Ø Соблюдение приниципов врачебной этики и деонтологии по отношению к пациентам их родственникам и коллегам;
Ø Аккуратное ведение отчетной документации;
Ø Обязательная форма одежды: на практических занятиях (в клинике) - стандартный медицинский халат и колпак, хирургический костюм, сменная обувь, медицинская маска (иметь с собой), фонендоскоп, тонометр и санитарная книжка;
Ø Сдача рубежного контроля и отчетов в установленное время в соответствии с утвержденным планом;
Ø Обязательное выполнение СРИ в установленное время в соответствии с утвержденным планом;
Ø Активное участие в научно-исследовательской работе и мероприятиях кафедры по усовершенствованию учебно-методического процесса;
Ø Своевременное информирование преподавателя, кураторов (наставников) и заведующего отделением лечебного учреждения о временной нетрудоспособности или другой причине отсутствия на рабочем месте.
Штрафные санкции:
1. При пропуске занятий без уважительной причины в течение 3 дней подается рапорт соответствующей кафедрой в деканат;
2. Все пропуски отмечаются в табеле рабочего времени интерна и соответственно эти пропуски не оплачиваются;
3. За пропуски и не подготовленность к занятиям, выполнению СРИ выставляется в учебный электронный журнал – 0 баллов;
4. Если рейтинг допуска составит 59 баллов и меньше, интерн не допускается к рубежному контролю;
5. Если средняя итоговая оценка рубежного контроля по завершенным модулям составит 59 баллов и меньше, интерн не допускается годовому итоговому контролю по профилирующей дисциплине. Принимаются административные меры по продолжению учебы в интернатуре.
6. Лица, не сдавшие экзамен по модулям, не допускаются к итоговой аттестации по специальности «Акушерство и гинекология».
Правила апелляции итоговой оценки:
Если интерн не согласен с итоговой оценкой, то имеет право подать на апелляцию в апелляционную комиссию в течение 24 часов от момента сдачи экзамена.
Цель изучения дисциплиныподготовка специалиста – врача акушера-гинеколога, отвечающего требованиям профессионального образовательного стандарта, владеющего требуемым обязательным объемом знаний, умений и практических навыков для самостоятельного проведения диагностических, лечебных, реанимационных, реабилитационных и профилактических мероприятий в области Анестезиологии и реаниматологии
Задачи изучения дисциплины:
1. Совершенствовать умения и практические навыки по обследованию акушерских больных с позиции анестезиологии и интенсивной терапии
2. Ознакомить с новыми теоретическими положениями и клиническими протоколами тем данного модуля, необходимыми для выполнения профессионально-должностных обязанностей.
3. Закрепить знания вопросов по организации анестезиолого-реанимационной помощи, основ санитарно-эпидемиологического режима, мероприятий по лечению и профилактике часто встречающихся заболеваний и критических состояний.
4. Научить применять принципы менеджмента в организации своей работы.
5. Совершенствовать объем практических навыков и умений, позволяющих оказывать неотложную лечебно-диагностическую помощь пациентам акушерского профиля.
6. Научить принимать профессиональные решения на основе принципов доказательной медицины.
7. Научить навыкам санитарно-просветительной работы с пациентами по вопросам, профилактики заболевание и их осложнений, формирования здорового образа жизни.
8. Развить навыки по интеграции знаний и умений для обеспечения индивидуального подхода при лечении конкретного больного; научить принимать профессиональные решения на основе принципов доказательной медицины.
9. Привить потребность к непрерывному профессиональному обучению и совершенствованию своих знаний и навыков на протяжении всей профессиональной деятельности: владению современными методами в акушерско-гинекологической практике по вопросам Интенсивной терапии и реанимации, определению формы, тяжести и прогноза заболеваний; уметь использовать достижения фармакологии и других методов лечения в каждом конкретном заболевании, знать методы профилактики и реабилитации.
10. Привить соответствующие коммуникативные навыки работы с женщинами и беременными в отделении анестезиологии и реанимации; общению с родственниками пациентов, взаимодействии с коллегами и сотрудниками других служб.
11. Развить приверженность к профессиональным ценностям, таким как альтруизм, сострадание, сочувствие, ответственность, честность и соблюдение принципов конфиденциальности;
12. Развить навыки работы в команде, навыки организации и управления диагностическим и лечебным процессом; обучить интернов ведению текущей, учетно-отчетной документации.
13. Укрепить потребность обращения к литературе и углубленному самостоятельному изучению предмета.
Виды обучения:
1. Работа под руководством преподавателя. (практическое занятие)
2. Самостоятельная работа интерна с преподователем в учебное время. (СРИП)
3. Внеаудиторная самостоятельная работа врача-интерна.(СРИ)
Практическая работа интерна под руководством преподавателя:
· Участие в работе утренних врачебных, научно-практических, патолого-анатомических конференциях, клинических разборах материнской и перинатальной патологии.
· Лечебная работа в специализированных клинических отделениях (курация беременных, рожениц, родильниц, новорожденных и больных с гинекологическими заболеваниями в отделении, в приемном покое по приему гинекологических больных, беременных, рожениц, ассистирование при оперативных вмешательствах и т.д.).
· Работа в диагностических кабинетах и отделениях (УЗИ, ЭКГ, лаборатория, рентген кабинеты, процедурный и др.).
· Освоение практических навыков и умений под контролем руководителя.
· Ведение медицинской документации под контролем руководителя.
· Факультативные лекции.
· Семинары и практические занятия.
· Клинические разборы больных, консилиумы, обходы профессоров и доцентов.
· Контроль оформления медицинской документации и экспертная оценка историй болезни больных, курируемых врачами интернами.
· Проведение деловых игр для выработки тактики врача при различных клинических и психологических ситуациях.
Самостоятельная работа врача-интерна с преподователем в учебное время:
· Работа в отелении анестезиологии и реаниматологии, операционном блоке и специализированных кабинетах (рентген-кабинет, компьютерной томографии, ЭКГ, УЗИ и другие кабинеты отделения функциональной диагностики).
· Подготовка больного к клиническому разбору, обходу заведующего кафедрой, профессора, доцента, заведующего отделением
· Подготовка тематических сообщений для врачебных конференций;
· Курация больных в отделении анестезиологии и реанимации
· Ведение медицинской документации;
· Научно-исследовательская работа, участие в СНО кафедры, выступления на научных конференциях;
· Участие в работе научно-практических конференций, симпозиумов, съездов, конгрессов и др.
· Выполнение санитарно-просветительной работы, в объеме обязательной для врача.
Внеаудиторная самостоятельная деятельность врача-интерна:
· Изучение специальной медицинской литературы;
· Дежурства в отделении (по 12 часов - 2 дежурства в месяц);
· Работа с электронными информационными ресурсами, в том числе и медицинских порталов сети Интернет;
· Изучение основ медицинской статистики и отчетности;
· Совершенствование навыков работы с персональным компьютером
· Работа в Библиотеке Университета ежедневно.
Практические занятия, их наименования, содержание, методы проведения и объем в часах дисциплины «Анестезиология и реаниматология»
| № | Тема | Содержание темы | Методы проведения | Контактные | СРИП | СРС | Всего |
| 1. | Анатомо-физиологические особенности девочек различных возрастных периодов с позиции анестезиолога – реаниматолога. Оценка состояния основных жизненно важных функций ребенка. Оценка состояния основных жизненно важных функций ребенка (девочки). | Нервная система. Система дыхания: анатомические особенности, легочный объемы, вентиляция, вентиляционно-перфузиооные отношения, повнрхностное натяжение и сурфктант, механика дыхания, негаообменные функции легких. Сердечно-сосудистая система. Система мочевыделительная: функциональные особенности мочеотделения. Желудочно-кишечный тракт. Особенности водно-элетролитного- обмена: обмен воды между организмом и внещней средой, ионный состав жидкостей организма, потребности в основных ионах, осмос, осмотическое давление, осмолярность жидкостей организма. Особенности кислотно-основного состояния: буферные системы, возрастные особенности КЩС детского организма, определение КЩС организм, особенности КЩС с точки зрения анестезиолога-реаниматолога. . Возрастные особенности метаболизма: состав тела, особенности метаболизма аминокислот и белка, углеводный обмен, жировой обмен, энергетический обмен. Оценка состояния нервной системы: клиническая картина, электроэнцефалография, зхоэнцефалография, люмбальная пункция. Оценка состоянии системы дыхания: одышка, цианоз, перкуссия, аускультация, рентгенограмма, спирография, пневмотахография, пневмография, общая плетизмография, внутрилегочный газообмен. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы: пальпация пульса, аускультация тонов сердца, состояние микроциркуляции, артериальное давление, ЦВД, электрокардиографии. Оценка состояния водно-электролитного обмена: виды нарушений водно-электролитного обмена у детей, нарушение ионного обмена, гипокалиемия, гиперкалиемия. Оценка кислотно-основного состояния: респираторные нарушения КЩС, метаболические нарушения КЩС, гипоксемия. Оценка состояния основных видов обмена веществ: оценка изменений обмена углеводов, оценка изменений обмена жира, оценка изменений энергетического обмена. | Практическое занятие Курация пациента, ведение настоящей мед.документации, Работа в операционной. | 4 часа | 4 часа | 8 часов | |
| 2. | Анестезиологическое обеспечение в педиатрии: классификация видов обезболивания. Особенности анестезии в зависимости от состояния ребенка и характера гинекологических операций. Опасности и осложнения анестезии. | Общие принципы проведения анестезии. Компоненты анестезии. Общелечебная, преднаркозная подготовка. Принципы поддерживающей терапии в процессе операции и анестезии. Особенности ведения периода пробуждения. Особенности проводниковой анестезии у детей. Осложнения со стороны органов дыхания: закупорка дыхательных путей, ларингоспазм, бронхоспазм. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой ситемы: остановка сердца, нарушение ритма и частоты сокращений, гипо- и гипертонические реакции, злокачественная гипертермия | Курация пациента, ведение настоящей мед.документации, типовые задачи. Работа в рем зале | 4 часа | 4 часа | 8 часов | |
| 3. | Опасности и осложнения анестезии у детей. Общие принципы и методы коррекции дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде детей различных возрастных периодов. Реанимация и интенсивная терапия при ОДН. Реанимация и интенсивная терапия при отеке мозга. | Классификация дыхательной недостаточности (вентиляционная,, распределительно-диффузионная, механическая дыхательная недостаточность. Факторы, предрасполагающие к развитию дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде (предоперационные, операционные и послеоперационные факторы).Физиологические механизмы. Принципы интенсивной терапии: обеспечение проходимости дыхательных путей, оптимизация газового состава дыхательных смесей, замещение спонтанной вентиляции искусственной. Общие принципы проведения ИВЛ. Этиология и патогенез отека головного мозга. Клиника. Интенсивная терапия. | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации, Работа в рем зале | 4 часа | 4 часа | 8 часов | |
| 4. | Реанимация и интенсивная терапия при острых нарушения кровообращения детей различных возрастных периодов в раннем послеоперационном периоде. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. | Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиника (симптоматика). Классификация острой сердечной недостаточности. Общие принципы интенсивного лечения сердечной недостаточности: борьба с гипоксией, уменьшение притока крови к сердцу, улучшение сократительной функции миокарда, коррекция метаболических нарушений. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика острой сосудистой недостаточности. Интенсивная терапия при острой сосудистой недостаточности. | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации, Работа в малых группах. Практическое задание. | 4 часа | 3 часа | 7 часов | |
| 5. | Особенности реанимации и интенсивной терапии при различных видах шока. Реанимация и интенсивная терапия гипертермическом, судорожном синдромах. | Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиника (симптоматика). Классификация острой сердечной недостаточности. Общие принципы интенсивного лечения сердечной недостаточности: борьба с гипоксией, уменьшение притока крови к сердцу, улучшение сократительной функции миокарда, коррекция метаболических нарушений. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика острой сосудистой недостаточности. Интенсивная терапия при острой сосудистой недостаточности. | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации. Работа в операционной. | 7 часа | 0 часов | 7 часов | |
| 6. | Реанимация и интенсивная терапия при токсическом синдроме. Кишечный токсикоз с эксикозом. Нейротоксикоз. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса. Современные методы детоксикации. | Кишечный токсикоз с эксикозом. Патогенез. Степени токсикоза. Клинико-лабораторная характеристика видов дегидратации при кишечных токсикозах. Реанимация и интенсивная терапия кишечного токсикоза. Нейротоксикоз – симптомы поражения ЦНС: возбуждение, угнетение сознания, судороги, гипертермия, менингеальные симптомы. Этиология. Патогенез. Клиника. Реанимация и интенсивная терапия нейротоксикоза. Гемосорбция. Плазмоферез. Перитонеальный диализ. | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации. Разбор историй болезни. | 7 часа | 0 часов | 7 часов | |
| итого | 30 часов | 15 часов | 45 часов |
Темы для самостоятельного изучения интернов вне учебного времени дисциплины «Анестезиология и реаниматология»
| № | Тема | Форма контроля |
| 1. | Особенности проводниковой анестезии в детской гинекологии. | Презентация |
| 2. | Малопоточная анестезия изофлюраном в детской гинекологии. | Презентация |
| 3. | Ларингеальная маска для респираторной поддержки при гинекологических операциях у девочек. | Презентация |
| 4. | Нейролептанальгезия в детской гинекологии. | Презентация |
| 5. | Особенность неврологического статуса у девочек в предоперационном периоде. | Презентация |
Тема №1Анатомо-физиологические особенности девочек различных возрастных периодов с позиции анестезиолога – реаниматолога. Оценка состояния основных жизненно важных функций ребенка (девочки).
Нервная система
Формирование нервной системы к моменту рождения не заканчивается как анатомически, так и функционально. Хотя масса мозга доношенного новорожденного составляет примерно 10% от массы тела, число нервных клеток не превышает 25% от их количества у взрослого. К моменту рождения стволовые структуры ЦНС сформированы примерно на 60%, а кора головного мозга – на 10-20%. Период интенсивного роста мозга начинается примерно с середины гестационного развития и заканчивается к концу второго года жизни. Один из наиболее бурных периодов развития коры мозга приходится на III триместр беременности, поэтому в это время наиболее высока вероятность повреждающего воздействия различных неблагоприятных факторов, в первую очередь гипоксии. Миелинизация нервных волокон в разных отделах нервной системы протекает в разное время. В ЦНС вначале миелинизируются чувствительные нейроны, а затем двигательные; в периферической – наоборот. Миелинизация полушарий головного мозга протекает преимущественно постнатально и завершается к 3-4 году жизни.
Восприятие боли
Все нейрофизиологические компоненты необходимые для восприятия боли имеются у плода уже с середины гестационного периода. Незавершенная миелинизация вовсе не подразумевает отсутствие функции, а лишь немного замедляет время передачи импульсов, что компенсируется более короткими межнейронными расстояниями. Поэтому анестезиолог всегда должен помнить, что новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны испытывать боль и реагируют на нее гипертензией, тахикардией, увеличением внутричерепного давления выраженной нейроэндокринной реакцией. Все это определяет необходимость в обеспечении анальгезии или анестезии не только во время операций, но и при выполнении любых болезненных процедур. Более того, болевой порог у новорожденных значительно ниже, чем у старших детей или взрослых. Маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, быстро истощая компенсаторные возможности. При этом в первую очередь нарушается нормальное функционирование системы дыхания и кровообращения. Поэтому хорошее обезболивание во время операции, в послеоперационном периоде и при проведении интенсивной терапии способствует улучшению результатов лечения и выживаемости больных.
Система дыхания
Полость носа у ребенка относительно уже, а ее дно наклонено таким образом, что язык соприкасается с задней стенкой глотки на большем протяжении, чем у взрослых. Поэтому при ингаляции кислорода или проведении анестезии масочным способом могут возникнуть трудности, связанные с поддержанием свободной проходимости верхних дыхательных путей. Носовые ходы у маленького ребенка уже, чем у взрослого и поэтому при отеке слизистой оболочки или повышенной секреции чаще развивается их полная непроходимость. А поскольку новорожденный не может быстро перейти от носового дыхания к дыханию через рот, то возникают приступы апноэ.
Гортань у новорожденного ребенка расположена относительно высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого; голосовая щель находится на уровне III шейного позвонка. Анатомические взаимоотношения языка надгортанника и гортани усложняют проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи и могут затруднять использование изогнутого клинка Макинтоша. Надгортанник относительно длиннее и шире, чем у взрослых и располагается под углом в 45О к продольной оси. Поэтому, не приподняв клинком ларингоскопа надгортанник, невозможно увидеть голосовую щель.
Наиболее узким местом дыхательных путей является трахея в области перстневидного хряща. Утолщение слизистой оболочки в этом месте на 1 мм (например, при катаральном воспалении) уменьшает просвет дыхательных путей на 75% у новорожденных и только на 20% у детей старшего возраста. Именно по этому отек слизистых оболочек у маленьких детей очень опасен и может быстро привести практически полной обструкции дыхательных путей.
Трахея у новорожденного ребенка длиной около 5 см, поэтому требуется особая аккуратность при введении и фиксации интубационной трубку. Стенки трахеи довольно мягкие и могут быть сдавлены пальцами анестезиолога даже при наложении лицевой маски.
Грудная клетка маленького ребенка более эластична, чем у взрослого, поэтому при обструкции дыхательных путей у ребенка раньше возникают выраженные втяжения уступчивых мест. Ребенок не может создать необходимое для расправления легких отрицательное внутриплевральное давление, в связи с чем ограничивается возможность увеличения дыхательного объема, раньше возникает экспираторное закрытие дыхательных путей.
Неспособность ребенка к значительному увеличению объема вентиляции также связана с более горизонтальным, чем у взрослого расположением ребер и меньшей кривизной купола диафрагмы, являющейся основной дыхательной мышцей. Состав мышечных волокон новорожденного и взрослого также значительно различаются. Волокна I типа (медленно сокращающиеся, устойчивые к усталости) составляют у недоношенного ребенка всего 10%, у доношенного - 30% и только после года их количество приближается к уровню взрослого (55%).
Архитектоника нижних дыхательных путей у взрослого и ребенка практически не различается.
У младенца, родившегося в срок, имеется примерно 24 млн. альвеол, к 3-м месяцам их количество утраивается, к году возрастает в 5-6 раз (300-600 млн. у взрослого). Общая газообменная поверхность легких у новорожденного в 20 раз меньше, чем у взрослого, что примерно соответствует соотношению масс тела.
Диффузия газов.
Переход газов через альвеолярно-капиллярную мембрану протекает по физическим законам. Количество газа, переходящее через легочную мембрану в единицу времени, т.е. скорость диффузии, прямо пропорциональна давлению газа по обе стороны мембраны и обратно пропорциональна сопротивлению диффузии. Для характеристики сопротивления диффузии газов в легких принято использовать обратную величину, проводимость, называемую диффузионной способностью легких. Это количество газа, переходящее через альвеолярно-капиллярную мембрану в 1 мин, при разнице парциального давления газа по обе стороны мембраны в 1 мм рт. ст. Диффузионная способность пропорциональна поверхности легких, поэтому в педиатрической практике обычно ориентируются не на абсолютные цифры диффузионной способности, а на отношение их к функциональной емкости. Эта характеристика примерно одинакова у детей всех возрастных групп.
Нарушения диффузии газов обычно сказывается лишь на газообмене кислорода, поскольку его растворимость, а соответственно и диффузионная способность в 20 раз меньше, чем у углекислого газа. Альвеолярно-артериальный градиент СО2 начинает увеличиваться тогда, когда диффузия падает более, чем в 10 раз.
Нарушения диффузионной способности наблюдаются при отеке легких, респираторном дистресс-синдроме, интерстициальной пневмонии, бронхолегочной дисплазии и некоторых других заболеваниях. Однако, более значимые нарушения диффузионной способности происходят при уменьшении поверхности эффективного газообмена, например после обширных резекций легочной ткани, а чаще при выраженных нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений.
Легочный сурфактант.
Сурфактант - это мономолекулярный слой поверхностно-активных веществ, находящийся на границе раздела между альвеолярным эпителием и воздухом. Уменьшая поверхностное натяжение, сурфактант препятствует спадению альвеол во время экспираторной фазы. Он также эмульгирует комочки мокроты, препятствуя агломерации и уменьшая адгезию. Кроме того, липидные компоненты сурфактанта повышают макрофагальную фагоцитарную активность и уменьшают воспаление, ингибируя секрецию интерлейкинов (IL-1 и IL-6).
Сурфактант на 90% состоит из липидов и на 10% - из белков апопротеинов. Основная доля первых приходится на фосфолипиды, а из всех фосфолипидов более 70% составляют фосфатидилхолины, в основном дипальмитоилфосфатидилхолин, обладающий поверхностно-активными свойствами
Сурфактант синтезируется альвеолярными эпителиальными клетками 2-го типа, начиная с 22-26 недели внутриутробного развития. До 32 недели синтез сурфактанта осуществляется с помощью метилтрансфераз, а в более поздние сроки гестации и после рождения преобладает более эффективный фосфохолинтрансферазный путь. Скорость обновления поверхностно-активных фосфолипидов в легких у взрослых составляет 14 часов, а в период новорожденности она в 10-12 раз выше. Такие патологические состояния периода ранней адаптации как гипоксия, гипервентиляция, гипероксия, переохлаждение, перегревание, увеличивают скорость разрушения сурфактанта.
Недостаточный синтез и (или) быстрая инактивация сурфактанта, маленький диаметр альвеол, высокая податливость грудной клетки и низкая растяжимость легочной ткани у недоношенных детей приводит к прогрессирующему ателектазированию легких и развитию респираторного дистресс-синдрома (РДС).
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Закладка сердца начинается на 2-3 неделе после зачатия и уже к 6-й неделе гестационного развития сердце становится четырехкамерным с наличием атриовентрикулярных клапанов. Поэтому большинство врожденных пороков сердца (ВПС) формируется именно в этот период.
К наиболее частым причинам возникновения ВПС относятся хромосомные нарушения, мутации одного гена, неблагоприятные воздействия факторов среды (алкоголизм, инфекции, лекарственные препараты) и некоторые заболевания у матерей, такие как сахарный диабет и фенилкетонурия. Нередко ВПС является частью определенных синдромов.
При алкоголизме матери чаще всего формируются дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток. Примерно в 30% случаев возникает эмбриофетальный алкогольный синдром. Из лекарственных препаратов тератогенным действием обладают амфитамины, прогестагены, некоторые гипотензивные и противосудорожные препараты, оральные контрацептивы.
Кровообращение плода и новорожденного
Относительно хорошо оксигенированная кровь из плаценты (SaO2 – 80%) через пупочную вену и аранциев проток попадает в нижнюю полую вену, где смешивается с кровью из нижней части тела плода. Далее циркулирует только смешанная артериовенозная кровь и ни один из органов плода, за исключением печени, не снабжается кровью насыщенной кислородом более, чем на 60-65%.
Вследствие особенностей строения правого предсердия большая часть крови (примерно 2/3) попадает непосредственно в левое предсердие через овальное окно, где смешивается с кровью из легочных вен. Эта кровь поступает в левый желудочек и выбрасывается в восходящую аорту, направляясь к верхним конечностям и голове. Оставшаяся часть крови из нижней полой вены смешивается в правом предсердии с кровью из верхней полой вены и затем выбрасывается правым желудочком в легочную артерию. Около 90% выброса правого желудочка сбрасывается через артериальный проток в нисходящую аорту, оставшиеся 10% питают легкие через систему легочной артерии. Таким образом, овальное окно и артериальный проток функционируют как обходные шунты, обеспечивающие поступление крови из полых вен, минуя легкие, в большой круг кровообращения. Величина давления в правом желудочке и легочной артерии превышает аналогичный показатель в левом желудочке и аорте на 10-20 мм рт.ст., а лёгочное сосудистое сопротивление превышает системное примерно в 4-5 раз.
Перевязка пуповины исключает из кровообращения плаценту с ее низким сосудистым сопротивлением. С первыми вдохами ребенка альвеолы заполняются воздухом и артерии механически растягиваются. Легочное сосудистое сопротивление снижается примерно в пять раз и во столько же раз возрастает легочный кровоток.
Важную роль в падении сосудистого сопротивления играет улучшение оксигенации и освобождение таких вазоактивных веществ как аденозин, брадикинин, простациклин и эндогенный оксид азота. Период быстрого снижения легочного сосудистого сопротивления занимает 3-12 часов. В это время давление в легочной артерии становится ниже аортального и соответственно изменяется направление шунтирования крови через артериальный проток – сброс становится преимущественно лево-правым. В дальнейшем постепенное снижение давления в системе легочной артерии связывают главным образом с морфологической перестройкой легочных сосудов. Инволюция гипертрофированного мышечного слоя артериол и мелких артерий продолжается в течение 2-3 месяцев.
Конечным результатом этих изменений является закрытие фетальных коммуникаций, несущих кровь в обход легких. Даже если и не происходит их полного закрытия, меняется соотношение сосудистых сопротивлений в малом и большом кругах кровообращения, и увеличенное системное сосудистое сопротивление направляет кровь в лёгочное русло.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Дифференциация нефронов у плода заканчивается примерно к 35 неделе гестационного развития. Плод продуцирует довольно большое количество мочи, которая является основной частью околоплодных вод. После рождения экскреция мочи сохраняется на довольно высоком уровне, затем несколько снижается и вновь возрастает к концу первой недели. Для новорожденных нормальная скорость диуреза составляет 1-3 мл/кг/час.
Расположение почек относительно костных ориентиров у детей отличается от такового у взрослых. Нижний полюс почки у новорожденных лежит в большинстве случаев ниже гребня подвздошной кости, у детей старше 2 лет он не доходит до него, а в возрасте 3-5 лет топография почек становится как у взрослых. При рождении отмечается дольчатое строение почек. Дольчатость сохраняется до 2-4 лет, а затем исчезает.
Мочеточники у детей имеют относительно более широкий просвет, извилистость, слабое развитие мышечных волокон.
Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, по отношению к костным ориентирам. У детей первого года жизни он прилегает к передней брюшной стенке и с увеличением возраста постепенно опускается в малый таз.
Скорость гломерулярной фильтрации у новорожденных в несколько раз меньше, чем у взрослых. У здорового ребенка такое ограничение функции не приводит к увеличению уровня мочевины и креатинина в крови, однако, при повышении осмотической нагрузки происходит довольно длительная задержка воды и электролитов - так называемая, гипертоническая экспансия экстрацеллюлярной жидкости. Концентрационная способность почек у новорожденного также снижена и максимальная осмолярность мочи в первые дни жизни не превышает 700-800 мосмоль/кг и только к 6 месяцам может подниматься до 1200 мосмоль/кг. Функция почек в поддержании КОС у младенцев можно считать удовлетворительной, поскольку уже с первых суток жизни кислотность мочи может поддерживаться на уровне рН 4.5-5.0, что обеспечивает выведение кислых метаболитов.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
У детей раннего возраста отмечается физиологическая слабость кардиального сфинктера и в то же время хорошее развитие мышечного слоя привратника. Все это предрасполагает к срыгиванию и рвоте. Об этом необходимо помнить при проведении анестезии, особенно с использованием миорелаксантов, так как в этих случаях возможна регургитация – пассивное (и поэтому поздно замечаемое) вытекание содержимого желудка, что может привести к его аспирации и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.
Емкость желудка увеличивается пропорционально возрасту до 1-2 лет. Дальнейшее увеличение связано не только с ростом тела, но и с особенностями питания.