Острый мастоидит. Диагностика, лечение и профилактика

Мастоидит является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита. Он возникает при переходе воспаления со слизистой оболочки клеток (яче­ек) сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением остеомиелита. Сле­довательно, такой мастоидит является вторичным заболеванием, хотя крайне редко встречается и первичный мастоидит (травматический, при сепсисе, сифи­лисе, туберкулезе, актиномикозе). При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной по­лости. Вторичный же мастоидит развивается на фоне или после острого гнойного среднего отита.

Боль и гноетечение из уха, повышается температура тела и ухудшается общее самочувствие. Ухудшается слух. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха.

Отмечается болезненность при пальпации или перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области антрума и верхушки. Может наблюдаться пастозность тканей, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины кпереди в зависимости от выраженности воспаления в отростке и инфильтрации мягких тканей.

При отоскопии наблюдается гноетечение. Гной становится более густым, поступает в слуховой проход порциями под давлением (возобновляется пульсирующий световой рефлекс). После удаления гноя он вновь накапливается в большом количестве в слуховом проходе (симптом "резервуара"). Барабанная перепонка инфильтрирована, может иметь медно-красный цвет. Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита. В этом месте иногда образуется фистула, через которую гной поступает в слуховой проход.

Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме могут отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка.

Лечениемастоидита чаще всего хирургическое. Больным требуется срочная госпитализация в отоларингологическое отделение гарнизонного госпиталя.

Консервативное лечение в начальной стадии мастоидита соответствует актив­ному лечению острого отита. Массивную антибактериальную и противовоспали­тельную терапию сочетают с частым туалетом уха и введением в него лекарствен­ных препаратов.

В диагностических и лечебных целях применяется антропункция - прокол пе­щеры сосцевидного отростка со стороны его площадки, которая раньше проводи­лась только у детей. С помощью этой операции иногда удается ликвидировать блок входа в пещеру. При промывании жидкость через aditus ad antrum поступает в ба­рабанную полость и оттуда вытекает через перфорацию барабанной перепонки в слуховой проход. Промывают антрум растворами антибиотиков, антисептиков и ферментов. Отоларинголог в госпитале должен производить мастоидальную опе­рацию, так как антропункция сопряжена с возможными техническими ошибками и внутричерепными осложнениями.

Абсолютными показаниями к неотложному хирургическому лечению мастоиди­та являются внутричерепные осложнения, субпериостальный абсцесс и прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка. В остальных случаях операцию производят сразу после установления диагноза мастоидита, а также отогенного периферического пареза лицевого нерва. Операция осуществляется при отсутствии эффекта от консервативного лечения при нарастании симптомов. Решение прини­мается в течение нескольких дней.

Мастоидальная операция (мастоидотомия) иногда заканчивается даже полным удалением отростка вместе с его верхушкой - мастоидэктомией. У детей до трех лет операция носит название антротомии. Излечением считается полное закрытие послеоперационной полости, прекра­щение гнойных выделений из уха, восстановление слуха.

БИЛЕТ № 13

Физиология носа.

Функц носа: а) дыхат, б) защитн, в) речевая, г) обонятельн. д) косметическая (по Воячеку – облагораживающая).

А) преддверными, турбинными (пещеристая ткань) и септальными (перегородки) клапанами создается сопротивление дыханию, что необходимо для физиологической смены давления в брюшной и грудной полости.

Б) Согреван, увлажнен, очистка (обеспылевание и обеззараживание). Защитн рефлексы: остановка дыхания, чехан и слезотечен. Периоды чихания: скрытый, подготовит, собственно акт чихан, последовательный. Согревание – за счет тепла от больш поверхн слизист стенок носа и замедлен скорости потока возд. Очищение – крупн частички задержив вибрисами, мелкие – мерцательн эпителием.

В) Обеспеч налич воздухоносн полостей. Низкие тоны резонируют воздуш полостями больш объема (верхнечелюстн и лобн пазухи), высокие тоны – маленькими полостями (клетки решетчат лабиринта, клиновидн пазуха).

Г) Молекулы пахучих в-в называются – одоривекторами. Адсорбируясь на поверхн обонятельн рецептора, одоривекторы вступ в прям контакт с микровиллами, расположенными на булавовидных утолщениях обонятельн клеток. Проникновен одоривекторов в цитоплазму микровилл привод к появл рецепторн потенциал. Вызываемая раздражен распростран по путям обонятельн нерва в подкорку и корков центры. По остроте обонян животн делятся: аносматиков (киты), микроосматиков (человек), макроосматиков (хищники). Снижен остроты обонян – гипоосмия, полн потеря – аносмия.

2. Хронический гнойный средний отит: эпитимпанит, мезотимпанит.

Дифференциальная диагностика и лечение.

Признаки: налич стойк перфорац бараб переп, переодич/постоян гноетечен из уха, ухудшен слуха. Этиология: 50-65 % - стафилококк, 20-30 % сенигнойн палочка, 15-20 % кишечная палочка. Патогенез: ХГСО развив из остр средн отита, этому способств: хронич инфекц, патолог верхн дыхат путей, вентиляцион и дренажн ф-ция слух трубы, неправ и недостат лечен остр отита. Клинич формы а) мезотимпанит (ХГМ). б) эпитемпанит (ХГЭ).

1) Мезотимпанит – пораж только слизист оболочки средн уха!!! Обострения вызваны воздействием на слизистую внешних неблагоприятных факторов (вода, холодн воздух) и простудных заболеваний перфорация – в натянутой части барабанной перепонки, чаще бобовидной формы с ободком!!! по периметру перфорации. Периоды: ремиссии и обострения. Жалобы: снижение слуха (по типу нарушения звукопроведения) гноетечение (обильное слизистое, слизисто-гнойное без запаха!) Осложнение: появление грануляций и полипов слизистой.

2) Эпитимпанит – переход воспаления на костную ткань с возникновение вялотекущего остеомиелита. Перфорация находится в ненатянутой части барабанной перепонки и часто прикрыта корочкой – краевая перфорация. Жалобы: гноетечение густое, необильное с резким неприятным запахом, головная боль, головокружение, снижение слуха, шум в ухе. Осложнение: 1) вторичная холестеатома – скопление слоев эпидериальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином 2) грануляции и полипы. Диагностика: рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру – отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка + деструкция кости. Лечение: консервативное удаление грануляций и полипов прижиганием 10-20 % раствором нитрата серебра, регулярный туалет уха, лекарства на воде (20-30% р-р сульфацила Na, 30-50 % р-р димексида , 1 % р-р диоксида), на спирте (3 % р-р борной кислоты, 1-5 % р-р сульфацила Na, 1-3 % р-р резорцина), антибиотики с учетом микрофлоры, глюкокортикоиды (синалар, перднизолон), УВЧ, УФО, элекрофорез, витамины.

Хирургич. 1) Кюстер и Бертман – радикальная (общеполостная) операция. 2) Воячек – консерватичная радикальная операция (сохраняется неповрежденные части слух косточек и барабанной перепонки). 3) Раздельная аттикоантротомия. 4) тимпанопластика 1 – эндауральная мирингопластика при перфорации барабанной перепонки. 2 - мобилизованная барабанная перепонка или неотимпанальная мембрана укладывается на сохранившуюся наковальню при дефекте головки, шейки или рукоятки молоточка. 3 - мирингостапедопексия 4 – экранизация окна улитки 5 – фенестрация горизонтального полукружного канала по Лемперту. 5) мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки.