VI. Данные гинекологического исследования (Status genitalis)

Форма живота овоидная. Высота стояния дна матки: 35 см. Окружность живота: 98 см.

Измерение таза:

distantia spinarum – 26 см.

distantia cristarum – 29 см.

distantia trochanterica – 31 см.

conjugata externa – 21 см.

индекс Франко – 12 см.

Ромб Михаэлиса пропорциональный, вертикальный размер соответствует измеренному расстоянию Франко. Индекс Соловьева – 15 см.

Предполагаемая истинная конъюгата: 12 см. (21-9=12)

Предполагаемая масса плода: 3430 г. (35*98=3430)

Данные наружного акушерского исследования:

Приемы Леопольда-Левицкого:

I – при пальпации дна матки определяется небаллотирующий тазовый конец плода.

II – при пальпации боковых отделов матки определяется спинка и мелкие части плода. Спинка обращена к левой стенке матки.

III – при пальпации предлежащей части определяется симптом баллотирования головки, находящейся над входом в малый таз.

IV – при пальпации предлежащей части относительно плоскости входа в малый таз получены данные о баллотировании и отсутствии фиксации головки плода к тазу (головка подвижна над входом в малый таз).

Членорасположение плода: продольное.

Позиция плода: 1.Передний вид.

Предлежание плода: головное.

Аускультация плода: Сердцебиение 140/мин, ясное, ритмичное.

Данные влагалищного исследования:

Наружные половые органы развиты правильно.

Длина шейки матки: 2 см. Наружный зев: пропускает кончик пальца.

Предлежит головка. Предлежащая часть подвижна над входом в малый таз.

Мыс недостижим, экзостозов в малом тазу нет.

ДАННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (STATUS GENITALIS)

Осмотр наружных половых органов. Тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), патологические процессы в области наружных половых органов: воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы, отечность. Зияние половой щели, опущение и выпадение стенок влагалища и матки. Состояние вульвы и входа во влагалище, окраска слизистой: нор­мальная окраска, бледность, гиперемия, цианоз, характер секрета, патологи­ческие изменения, состояние наружного отверстия мочеиспускательного ка нала и выводных протоков парауретальных и больших желез преддверия. Патологические процессы в области заднепроходного отверстия.

Ширина влагалищного входа, состояние мышц промежности и тазово­го дна. Состояние уретры - уплотнение, болезненность, инфильтрация, вы­деления при ее массаже. Состояние больших вестибулярных желез — уве­личение, болезненность, наличие секрета.

Осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах. Форма шейки матки коническая, цилиндрическая, деформированная, положение - по проводной оси, кзади, кпереди от нее, поднята кверху, опущена, величина — нормаль­ная, гипопластическая, гипертрофированная, окраска слизистой, наличие па­тологических процессов на шейке матки: разрывы, выворот, изъязвление, дефекты, кратер, воспаление и т. д. Состояние наружного зева, зияние его, характер секрета, симптом «зрачка». Окраска слизистой влагалища, складча­тость, растяжимость, податливость, наличие инфильтратов, остроконечных кондилом, язв, свищей, опухолей, пороков развития, характер секрета. Далее уточняется и дополняется состояние влагалищных стенок и влагалищной части шейки матки. Особенности влагалищных сводов - глубина, симмет­рия, конфигурация (сглаживание, уплотнение, выпячивание, уплощение), резистентность, болезненность, флюктуация. Консистенция шейки (обыч­ная, размягченная, плотная, склерозированная).

Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование. Пальпа­ция матки - положение (наклонения, перегибы, смещения), величина (нор­мальная, уменьшенная, увеличенная), форма (обычная, шарообразная, не­правильная), консистенция (обычная, размягченная, плотная), подвижность (подвижная, ограниченно подвижная, неподвижная), болезненность. Увели­чение размеров матки сопоставляют с размерами матки во время беременно­сти. Пальпация придатков матки. Характеристика патологических изменеНИИ в придатках матки (положение, величина, форма, консистенция _По вижность, болезненность). Исследование параметриев, связочного аппарат* матки (крестцово-маточные связки) — уплотнение, напряжение, бо­лезненность. Характер выделений на исследующих пальцах.

VII.ДИАГНОЗ (на момент поступления; диагнозов может быть несколько включая хирургические).

VIII.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ, включающий дополнитель­ные методы исследования с обоснованием необходимости выполнения того или иного метода для конкретной больной.

1) Ректальное, ректо-абдоминальное, ректо-вагинальное исследование.

2) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

3) Биопсия шейки матки.

4) Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цер­викального канала и эндометрия.

5) Ультразвуковое сканирование (трансаб­доминальное, трансвагинальное, трансректальное).

6) Эндоскопические ме­тоды: простая и расширенная кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

7) Рентгенологические методы исследо­вания (обзорный снимок органов брюшной полости, гистеросальпингогра- фия, фистулография, рентгенограмма турецкого седла, компьютерная томо­графия, магнито-резонасная томография).

8) Тесты функциональной диагно­стики, кольпоцитограмма, симптом «зрачка», кристаллизации, температур­ный тест, гистологическое исследование эндометрия.

9) Исследование маз­ков из уретры, шейки матки и влагалища на флору и степень чистоты, воз­будителей ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем), атипиче­ские клетки.

10) Туберкулиновые пробы и дополнительные методы исследо­вания при туберкулезе гениталий.

11) Морфологическое и серологическое исследование крови.

12) Микроскопическое исследование мочи.

13) Прочие методы исследования (лабораторные - клинические, биохимические бактериологические, иммунологические, ДНК-диагностика и т.д.). Обязательна трактовка полученных результатов обследования по конкретной больной.

IX.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

В клиническом диагнозе должно быть отражено не только гинекологи­ческое заболевание, но и экстрагенитальная патология.

В обосновании диагноза должны быть использованы конкретные дан­ные общего и гинекологического анамнеза, общего и специального гинеко­логического обследования, а также дополнительных методов обследования. Необходимо избегать простого перечисления симптомов данного заболева­ния, а представить логическую картину его развития.

Данные дополнительных методов исследования приводятся таким об­разом, чтобы была понятна их необходимость и важность для уточнения ди­агноза.

При обосновании диагноза рекомендуется пользоваться следующей схемой:

Диагноз «А» поставлен на основании:

Жалоб и анамнеза больной...

Данных общего осмотра и влагалищного исследования...

Диагноз также поставлен на основании данных дополнительных методов исследования...

Диагноз поставлен на основании данных обнаруженных в ходе операции (описание макропрепарата)...

Окончательно диагноз подтвержден данными гистологического исследования удаленного в ходе операции материала...

Необходимо обосновывать каждое положение диагноза, включая экст- рагенитальную патологию.

X.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В этом разделе истории болезни должно быть отражено в полной мере клиническое мышление врача, логическим завершением которого является выбор правильного диагноза из группы сходных по клиническим проявле­ниям заболеваний. Дифференциальную диагностику необходимо проводить минимум с тремя гинекологическими заболеваниями и одним экстрагенитальным.

XI.ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Необходимо представить лечение конкретно для данной больной, а не­обходимость применения каждого лечебного средства и метода обосновать (определить группы препаратов для проведения консервативного лечения с указанием наиболее целесообразного препарата для данной больной). Четко сформулировать показания или противопоказания к оперативному лечению у данной больной, определить хирургический доступ и предполагаемый объем хирургического лечения, представить его обоснование, а также вы­брать метод обезболивания.

Операция. Описание (показание, обезболивание, методика, описание макропрепарата). Хирургический и гистологический диагноз. Течение по­слеоперационного периода. Результаты лечения.

Течение и предполагаемый исход заболевания. Дать рекомендации для профилактики осложнений заболевания и возможного рецидива. Такти­ка дальнейшего ведения больной с рекомендациями.

Прогноз для жизни, рецидива основного заболевания, менструальной функции, репродуктивной функции, сексуальной функции, общего состоя­ния здоровья, трудовой деятельности, социального статуса.

XII.эпикриз (В кратком виде должна _{6ыть представлена} — этнологии и патогенеза заболевания, диагностики и лечения)

Подпись студента Опенка (количество баллов) Подпись преподавателя