Пермский край, г. Соликамск, ул. Клары Цеткин, 20б
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Пермского края
«Городская детская больница» г. Соликамск
Пермский край, г. Соликамск, ул. Клары Цеткин, 20б
тел./факс: 8 (34253) 5-13-77, 5-31-34
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:
Фамилия, имя, отчество: Романов Василий Денисович.
Возраст: 29.12.2015 г. 9 месяцев.
Домашний адрес: г. Красновишерск, Соликамского района, ул. Яборова, 25 - 4.
Клинический диагноз: Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение.
Сопутствующий диагноз:Врожденный порок развития трахеобронхиального дерева (трахеобронхомаляция I-II ст). Наложение трахеостомы 20.02.16.
Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней тяжести, синдром двигательных дисфункций, задержка психомоторного развития. Двухсторонний крипторхизм.
АнамнезНа фоне отягощенного акушерского анамнеза (4 м/а), орст, несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Роды 2-е в сроке 36 нед., путем кесарева сечения. Масса при рождении 2440 г, рост 49 см, окр.гол.31 см, окр.гр.29 см.
Переведен в ППНН детской больницы г. Соликамска. Дз: ВПС (ОАП+ДМПП или широкое ООО). ВЖК II ст, острый период, средней тяжести, псевдобульбарный синдром? Непрямая гипербилирубинемия. Врожденный стридор. ( с первых дней большие трудности самостоятельного питания: при активномт сосательном рефлексе проглатывание молока с большим трудом, частые срыгивания через нос, с цианозом). Опущение правого угла рта. Обследование на TORCH — данных за ВУИ нет. Аудиоскрининг — регистрации ОАЭ нет с 2-х сторон. Кормление в отделении через назогастральный зонд. Направлен на консультацию кардиолога в ФЦССХ г. Перми и отделение патологии раннего возраста ПКДКБ.
С 26.01.16 по 29.01.16 находился в РО ПКДКБ. 26.01.16 г. проведено лигирование ОАП. 29.01.16 удален дренаж из средостения. Переведен в отделение. Беспокоило сохраняющееся шумное, стридорозное дыхание. В динамике нарастали признаки дыхательной недостаточности. С диагностической целью была проведена бронхоскопия 15.02.16. Заключение: ларинготрахеобронхомаляция. 17.02.16 был проведен консилиум, принято решение по жизненным показаниям провести трахеостомию. 20.02.16 — операция по наложению трахеостомы. С 17.02.16 по 29.02.16 в РО. Дз: Множественные врожденные пороки развития. Правосторонняя верхнедолева бронхопневмония. Высев Klebsiella pneumoniae. Респираторная терапия: NCPAP до 20.02.16, ИВЛ с 20.02.16 по 24.02.16, кислородотерапия с 24.02.16 по 29.02.16, антибактериальная терапия: сульперазон, эдицин, тиенам, амикацин. Дифлюкан, пентаглобин, ингаляции беродуала, питание через зонд.
С 29.02 по 16.03 в отделении раннего возраста. Состояние при переводе тяжелое. «Поза лягушки». Кормление в зонд. Кожные покровы с мраморным рисунком. Мышечная гипотония, гипорефлексия. В легких хрипы проводного характера, трахеокануляр. Продолжена антибактериальнаятерапия:цефтриаксон+ампициллин,сульперазон+эдицин,тиенам+амикацин. Симптоматическая терапия, неврологическое лечение: актовегин 1 раз (аллергическая реакция!), мидокалм, вит В12., ингаляционная терапия: беродуал, пульмикорт. Выписан на амбулаторное лечение, сосет самостоятельно по 80 мл смеси.
22.06.16 г осмотрен и обследован сурдологом. Дз: Угрожаем по развитию нейросенсорной тугоухости справа, слева слух сохранен.
С 28.07.16 по 18.08.16 вновь обследован в отделении раннего возраста ПКДКБ.
Дз: Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести, задержка НПР. Множественные врожденные пороки развития: ВПС (ОАП), оперированный 27.01.16., трахеобронхомаляция 1-2 ст, наложение трахеостомы 20.02.16 г. Двухсторонний крипторхизм. Препостнатальная гипотрофия, период стабилизации.
Обследование: ИФА на ВУИ — ЦМВ, ВПГ, хламидии (trachomatis, pneumoniae) не обнаружены.
Половой хроматин — 0%. Кариотип 15.08.16 — 46, XY.
НСГ 16.08.16 — БЖ справа: передний рог 4 мм, тело 6 мм, задний рог 10 мм, БЖ слева: пер.рог 7,5 мм, тело 8 мм, задний рог 11 мм, 3-й желудочек 3 мм, 4-й желудочек, цистерны основания не расширены. МПЩ 3,5 мм. На поверхности головного мозга жидкость до 3 мм. Перивентрикулярные ткани без особенностей. Подкорковые узлы однородные. Сосудистые сплетения симметричные. Заключение: умеренное нарушение ликвородинамики по смешанному типу. Ассимметрия боковых желудочков.
УЗИ мошонки 29.09.16 — правое яичко у внутреннего кольца пахового канала, размеры 6 х 6 х 3 мм, левое — не визуализируется.
Фибробронхоскопия 01.08.16 — Трахеобронхомаляция 1-2 ст. Двухсторонний диффузный катаральный бронхит 1-2 ст. Санация ТБД. Аспирация желудочным содержимым. Хроническое трахеокануляроносительство.
ФЭГДС 01.08.16 — Катаральный эзофагит. ГЭР. Катаральный антрум-гастрит. ДГР.
Смена трахеостомической трубки 01.08.16.
С 22.09.16 по 03.10.16 г находился на лечении в детской больнице г. Соликамска.
Жалобы при поступлении:кашель, густая мокрота, повышение температуры до 380С, кровянистые выделения из трахеостомической трубки, заброс желудочного содержимого, боли при глотании. По месту жительства проведено рентгенографическое исследование легких, с подозрением на пневмонию справа направлен в г.Соликамск.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренно бледная. Подкожно-жировой слой удовлетворительный. Умеренное опущение правого угла рта при улыбке. Кашель с обилием гнойной мокроты. Из канюли обилие молока, густая мокрота, иногда кровянистые корочки. Из носа слизистые выделения. В легких обилие влажных хрипов, выдох свободен, участков ослабления дыхания нет.
Вес при поступлении 6 800 г(3 кор.), рост 65 см (1 кор.), о.гр.41 см ( 1 кор.), о.гол.43 см (2 кор).
Проведено обследование:
Общий анализ крови
| Число | Эритр. х1012/л | Hb г/л | тромбоцитых109 | Ретикул % | ЦП | Лейк. х109/л | Эоз. % | п/я % | с/я % | Лимф. % | Мон. % | СОЭ Мм/ч |
| 23.09.16 | 4,1 | 0,88 | 10,5 | |||||||||
| 29.09.16 | 4,1 | 0,87 | 11,8 |
Общий анализ мочи
| Число | Кол-во | Реакция | Уд.вес | Белок г/л | Сах. г/л | Ацетон | Лейк. п/з | Эр. п/з | Бакт. | Соли |
| 23.09.16 | Нейтральная | Нет | Нет | Отр | 1-0-1-0 | + | Мелкие оксал.+ |
Копрограмма 23.09.16 —детрит+, слизь+, бактерии+, я/гл не найдены.
Соскоб на энтеробиоз 23.09.16 —не обнаружено.
Мазок из трахеостомической трубки на микрофлору 23.09.16 —Acinetobacter antitratus-сплошной рост (чувств.к полимиксину В), pseudomonas aeruginosae-значительный рост (чувств.к гентамицину, пиперациллину, имипенему, нетромицину, цефепиму), staphylococcus aureus-сплошной рост (чувств.к цефазолину, гентамицину, оксациллину, ванкомицину, амоксациллину клавулонату, цефотаксиму, нетромицину).
Рентгенография грудной клетки 23.09.16 (0,04 мзв) —легкие без очаговых и инфильтративных теней, сердечно-сосудистая тень без особенностей.
ЭКГ 23.09.16синусовая тахикардия 147 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
ЛОР 28.09.16 —Дз: Острый ринофарингит. Канюленосительство.
Лечение: физраствор в нос с 22.09 по 03.10, альбуцид в нос с 22.09 по 27.09, ингаляции пульмикорта 0,5 х 3 р/д с 22.09 по 25.09, 2 р/д с 26.09 по 03.10, фосфалюгель с 23.09 по 29.09, дюфолак 5 мл с 29.09., антирефлюксная смесь перед кормлением 30 мл.
Состояние средней тяжести по заболеванию. Самочувствие не страдает. Хорошо ест с ложки, самостоятельно сосет через соску. Периодически сохраняется отделяемое из канюли с желтоватым оттенком, по внешнему виду больше похожее на желудочное содоржимое. Кожа чистая, физиологической окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. В легких дыхание проводится равномерно, единичные, непостоянные, влажные хрипы с 2-х сторон. Живот мягкий. Склонность к запорам.
Выписка направляется в центр медицинской помощи детям.
Цель направления: обследование для уточнения диагноза, решения вопроса о возможности деканюляции, сроках деканюляции, получения рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком. Ребенок транспортабельный.