Уход за онкологическими пациентами со стомами 4 страница

Криогенное лечение показано больным с опухолями в области головы и лица, с множественными опухолевыми поражениями, людям пожилого возраста и с тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями, при радиорезистентных и рецидивных опухолях;

Радикальная криодеструкция противопоказана при обширных поражениях, прорастающих большие массивы подлежащих тка­ней, при опухолях, прорастающих костную ткань и расположен­ных вблизи сосудисто-нервного пучка шеи.

Электрокоагуляцию применяют при диаметре опухоли до 2 см, захватывая при этом 5—6 мм прилегающей здоровой ткани.

Лазерное излучение при ПКР кожи применяют для фототер­мического разрушения опухоли (коагуляция, иссечение) и в ре­жиме фотодинамической терапии. Фотодинамическая терапия пред­ставляет собой комбинацию светового излучения с лекарственной терапией гематопорфиринами, что приводит к некрозу опухоли.

Хирургический способ лечения рака кожи описан еще в тру­дах Авиценны. При хирургическом удалении рака кожи особенно важно четко определить границы иссечения опухоли (захватывая 1—2 см здоровой ткани). При хирургическом лечении применяют­ся различные виды одномоментного пластического восстановле­ния образующихся дефектов.

Лучевая терапия. На начальных стадиях (Tl, Т2) для лече­ния базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи применя­ют близкофокусную рентгенотерапию. При более распространен­ных поражениях (Т2) можно использовать наружную аппликаци­онную радиевую терапию. При распространенных поражениях применяется комбинированное лечение с облучением на первом и операцией на втором этапе лечения.

Химиотерапия. При лечении больных раком кожи Т1-Т2 в некоторых случаях возможны аппликации мазей, содержащих противоопухолевые препараты (омаин, 5-фторурацил, блеомицин, проспедин). Мазь накладывают на опухоль ежедневно по 1—1,5 г, покрывая здоровую кожу на 1 см во все стороны. Через несколько дней опухоль начинает распадаться. При раке кожи I стадии тре­буется 15-18 аппликаций, при II стадии — 20-25 аппликаций.

Применяют различные комбинации следующих лекарственных препаратов: цисплатин, блеомицин, фторурацил, фарморубицин, адриамицин, карбоплатин, преднизолон.

Профилактика рака кожи заключается в своевременном выяв­лении и активном лечении предраковых дерматозов, что требует от медицинских работников всех звеньев онкологической насторо­женности. Важная роль принадлежит пропаганде среди населе­ния знаний о клинических проявлениях заболевания с тем, чтобы больные обращались к врачу в максимально ранние сроки. Необ­ходимо предупреждать население, особенно блондинов со светлой кожей о вредном последствии инсоляции. Важное место в профи­лактике рака кожи занимает соблюдение техники безопасности на производстве, где имеются канцерогенные вещества. Работники этих производств должны регулярно проходить медосмотры.

После окончания лечения больной должен находиться под на­блюдением врача. Первый осмотр проводится через 4-6 недель, затем через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, в дальнейшем — ежегодно в течение всей жизни.

Меланома кожи

Меланома (меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) является одной из самых злокачественных опухолей. Она разви­вается из клеток, продуцирующих темный пигмент меланин. Эти клетки располагаются преимущественно в базальном слое эпидер­миса.

В России меланома составляет около 1 % в структуре заболе­ваемости злокачественными новообразованиями. Заболеваемость женщин несколько выше, чем у мужчин. По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет воз­раст 30—50 лет. Преимущественная локализация меланом у жен­щин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина). И у мужчин, и у женщин старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. Помимо кожи меланомы нередко поражают орган зрения, слизистые оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, прямой кишки, вульвы. Иногда первичный очаг выявить невоз­можно, а клиническая картина обусловлена метастазами.

Этиология. К факторам риска относят солнечную радиацию, осо­бенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов относят ионизирующее излуче­ние, хронические раздражения кожи, ожоги (особенно солнечные, полученные в детском и юношеском возрасте), отморожения, хими­ческие, температурные или механические травмы невусов. В связи с этим следует отметить недопустимость самолечения, а также нерадикального косметического удаления пигментных образований кожи. Большое значение в развитии меланомы имеют генетические факторы этнического характера, конституциональные особенности и характер пигментации (цвет кожи, волос, глаз, наличие весну­шек на руках и лице, число, размер и форма родинок на разных частях тела). Меланома чаще встречается и имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых. Меланома редко встречается у черно­кожего населения, причем у них обычно поражается кожа пальцев рук и ног или кожа ладоней и подошв.

Половое созревание, беременность, климактерические перестрой­ки в организме являются критическими периодами и расценива­ются как фазы риска по активизации и малигнизации пигмент­ных невусов. Изменение цвета пигментного невуса, начавшийся рост образования, изъязвление, наличие мокнутия, кровоточиво­сти, воспалительных изменений в окружающих тканях являются клиническими признаками озлокачествления.

Клиника. Клинические проявления и течение меланом кожи очень разнообразны, что затрудняет их правильную и своевре­менную диагностику.

Опухоль может выглядеть, как темное пятно, образовывать легкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрас­таний, иметь грибовидную или неправильную форму. Чаще встре­чается одиночная опухоль, иногда выявляется два (или несколь­ко) слившихся узла. Поверхность опухоли может быть гладкой или шероховатой, блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвленной.

Окраска меланомы может быть черной, коричневой, синей, се­рой, розовой, красно-розовой, фиолетовой, фиолетово-розовой и намного реже — беспигментной. Пигментация может быть равно­мерной, более выраженной в центре или усиленной по периферии, в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цвето­вых сочетаний. Размеры первичной опухоли могут варьировать от точечных узелков до довольно крупных узлов.

Обычно отмечается быстрый темп роста меланомы с ранним ге­матогенным метастазированием. Однако развитие меланомы может быть медленным, при этом метастазы отмечаются только в регио­нарных лимфатических узлах. Регионарные метастазы определяют­ся в виде плотных одиночных узлов или в виде пакета лимфоузлов.

В зависимости от глубины инвазии опухолевых клеток в кожу различают

5 стадий меланомы. Приводим классификациию глубины
инвазии меланомы по W. Clarс:

I уровень - опухоль не прорастает мембрану эпидермиса;

II уровень — опухоль прорастает мембрану и инфильтрирует
сосочковый слой дермы;

III уровень — опухоль достигает верхней половины ретикулярного слоя (на уровне потовых желез);

IV уровень — опухоль прорастает ретикулярный слой;

V уровень — опухоль прорастает подкожный жировой слой. Распространенность опухоли определяется согласно принятой Международной классификации опухолей по системе TNM.

Весьма достоверными признаками меланомы являются: появление новых «дочерних» узелковых или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний из-за распространения опухоли по лимфатическим щелям, увеличение регионарных лимфатических узлов. Лимфатическим путем вызваны так же метастазы в кожу. Гематогенный путь обусловливает появление метастазов в легких, печени, головном мозге, костях, других органах
и тканях. Метастазы могут возникнуть в любые после выявления первичной опухоли или после проведение этому поводу лечения.

Диагноз меланомы устанавливают на основании комплексного исследования, среди которых основным является правильная оценка клинических симптомов. Медицинские работники практически повседневно сталкиваются с ранними, развитыми и поздними формами меланом. Необходимо подчеркнуть, что важно своевременно заподозрить наличиемеланоопасного пигментного образования или меланомы и направить больного в онкологическое учреждение для уточнений диагноза и проведения соответствующего лечения. Раннее выявление меланом кожи является важнейшей задачей онкологи. В некоторых странах активно пропагандируют и профессионально применяют программы раннего распознавания меланомы включающие самообследование и регулярное тщательное медицинское обследование.

Материал для цитологического исследования с поверхности опухоли берут осторожно, не травмируя при этом новообразование. Мазки-отпечатки берут путем прикладывания к поверхности новообразования сухого, обезжиренного предметного стекла. При этом используют несколько стекол, чтобы получить мазки-отпе­чатки из разных легкодоступных участков опухоли.

Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующему лечебному воздействию (облучение, операция).

Кроме этого используют дополнительные методы исследований: радиометрия с использованием индикации опухоли радиоактивным фосфором, термодифференциальный тест, определение мел анурии.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии процесса, с обязательным учетом градаций Т, N. М Международной класси­фикации, темпа и клинико-анатомической формы роста опухоли, ее локализации, пола, возраста больных, сопутствующих заболе­ваний, отягчающих прогноз обстоятельств (травма, беременность и др.), функционального состояния организма. Для каждого па­циента составляется индивидуальный план лечения.

Основной метод лечения меланомы кожи — хирургический, но в результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. Поэтому в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике. По объективным причинам пластическое за­крытие обширного раневого дефекта может быть отложено до уста­новления окончательного диагноза на срок, не превышающий 5—7 дней (до развития выраженных воспалительных процессов в ране).

Для иссечения меланомы используют электронож. Метастазы в регионарные лимфоузлы шеи широко удаляют в едином блоке: первичный очаг с зоной тканей, в которых располагаются отводя­щие лимфатические сосуды и метастатические узлы.

Комбинированное лечение меланомы включает лучевое и хи­рургическое воздействия. Наиболее часто используется предопе­рационная лучевая терапия с последующим хирургическим уда­лением опухоли, реже — операция с облучением операционного ложа. В других случаях облучение проводят после хирургическо­го удаления опухоли.

При локализации меланомы в областях, исключающих широ­кое иссечение опухоли (голова, шея), а также при отказе больно­го от хирургического лечения выполняют криодеструкцию опухо­ли. Во время криовоздействия выполняют биопсию новообразова­ния по замороженной ткани.

Для лечения распространенных форм меланом предлагаются разнообразные комбинации противоопухолевых препаратов раз­личного механизма действия, химиотерапию (химиоиммунотера-пию), иммунотерапию, полихимиотерапию проводят в обычных или модифицированных (гипертермия, гипергликемия) условиях. Химиотерапия при этом не излечивает заболевание, но приводит в 20-30 % случаев к объективной регрессии метастазов, а иногда и их полному рассасыванию. При компенсированном общем со­стоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухоле­вой интоксикации проводят многокомпонентное лечение с приме­нением системной и сочетанной гипертермии.

Применяют адьювантную иммунотерапию интерфероном через месяц после операции и затем на протяжении 3 лет или до появ­ления рецидива или метастазов опухоли. Возможно применение таких методик, как гемосорбция, внутриартериальная химиоте­рапия, гормонотерапия, интратуморальная иммунотерапия и др.

Прогноз при меланомах в целом неблагоприятный. Необходи­мо своевременно диагностировать и устранять предмеланомные процессы, не допуская развития опухоли или проводя адекватное лечение на ранней стадии.

Профилактика меланомы. Учитывая, что детская кожа го­раздо тоньше, нежнее и меньше защищена, чем у взрослых, дети получают двойную и даже тройную дозу ультрафиолетовых лу­чей. Рекомендуется укрывать от прямых солнечных лучей детей до 3 лет, а детей постарше защищать с помощью одежды (голов­ной убор, одежда с длинным рукавом) и наносить на чистую кожу водостойкий крем с высокой степенью защиты от ультрафиолето­вых лучей.

Хлопчатобумажная одежда пропускает до 10 % ультрафиоле­тового излучения.

Необходимо помнить, что некоторые лекарственные средства (например, психотропные и противоревматические препараты) вызывают повышенную светочувствительность.

Использование обычной декоративной помады или специаль­ной солнцезащитной помады защищает красную кайму губ от уль­трафиолетового излучения.

При купании и при занятиях водным спортом необходимо учи­тывать, что на глубину 0,5 м в воду проникает 60 % излучения УФ-В, а на глубину 1м — 50 %. Кроме того, мокрая кожа в 2 раза чувствительнее к солнечному излучению, чем сухая.

Вопросы для самоконтроля

1. Из каких клеток развивается меланома?

2. Назовите факторы риска, способствующие развитию меланомы.

3. Перечислите основные клинические признаки меланомы.

4. Назовите симптомы озлокачествления пигментного невуса.

5. Перечислите методы лечения меланом.

6. Что вы знаете о профилактике меланомы?

Саркомы кожи

Саркомы кожи развиваются из соединительнотканных элемен­тов кожи и ее придатков. Клинически провести дифференциаль­ный диагноз между различными формами сарком невозможно, и окончательный диагноз обычно ставят только после гистологи­ческого исследования. Саркомы кожи поражают в одинаковой сте­пени людей всех возрастов и обоего пола. Локализуются саркомы чаще на коже голени, бедра, предплечья, брюшных стенках и стенках грудной клетки.

Предрасполагающими факторами являются доброкачественные опухоли (ангиофиброматозы, фибромы, липомы и др.), травма (однократная и многократная), рубцы, подвергающиеся травма-тизации, хронические патологические процессы в коже и др.

Выделяют следующие виды сарком кожи: фибросаркома, дер-матофибросаркома, липосаркома, ангиосаркома, лейомиосаркома, ангиоэндотелиома, множественная саркома Капоши, микросарко­ма. Этот перечень не охватывает все возможные саркомы кожи. Следует также упомянуть и о таких редких злокачественных по­ражениях кожи, как миксома, грибовидный микоз, саркоидоз.

Множественный геморрагический саркоматоз (пигментный идиопатический или телеангиоэктатический саркоматоз, ангисаркоматоз Капоши. Это заболевание наблюдается преимущественно у пожилых мужчин и детей чаще всего на дистальных отделах ко­нечностей — кистях или стопах. Опухоли обычно множествен­ные, часто расположены симметрично. Реже наблюдаются оди­ночные солитарные опухоли. Вначале опухоли имеют вид малень­ких, бляшковидных, слегка выступающих над поверхностью кожи или имеющих ножку, образований. Цвет опухолей синевато-крас­ный или черный с геморрагическими пятнами. Больные жалуют­ся на зуд кожи и боли. Течение заболевания постепенное: начина­ясь с периферии конечностей, процесс захватывает и проксималь­ные отделы (голень, бедро, предплечье, плечо), затем туловище, лицо. Многочисленные опухоли на конечностях ограничивают движения в суставах. Опухоли дают метастазы в легкие и пищева­рительный тракт. На этой стадии отмечается резкое ухудшение состояния больного, развивается кахексия, опухолевые узлы мо­гут кровоточить. Нередкой причиной смерти является кровотече­ние. Болезнь заканчивается летальным исходом через 2—3 года.

В некоторых случаях саркома Капоши имеет пигментный ха­рактер в виде темных уплотнений на туловище и конечностях и области суставов. В этих случаях необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз между множественной меланомой и сарко­мой Капоши, что возможно сделать только по результатам гисто­логического исследования.

Фибросаркома встречается наиболее часто среди сарком кожи. Обычно локализуется на коже живота или грудной клетки, реже — на конечностях. Чаще опухоль является одиночным, выступаю­щим над кожей плотным узлом, иногда больших размеров. Повер­хность опухоли может изъязвляться. Растет медленно (10—15 лет).

Лечение сарком. Основными способами являются хирургическое лечение и лучевая терапия, а при генерализации процесса — комп­лексное лечение с использованием различных химиопрепаратов.

Для лечения саркоматоза Капоши применяются комбиниро­ванные и комплексные методы. При ограниченных формах ис­пользуют хирургические вмешательства, иногда даже ампутацию конечности. Чаще используют облучение, сочетая его с назначе­нием кортикостероидов.

Вопросы для самоконтроля

1. Из каких клеток развиваются саркомы кожи?

2. Что является предрасполагающими факторами для возник­новения сарком кожи?

3. Назовите основные клинические признаки множественного геморрагического саркоматоза кожи.

4. Что вы знаете о лечении сарком кожи?

11.2. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

По определению ВОЗ «мягкими тканями обозначаются все не­эпителиальные внеклеточные ткани за исключением ретикуло-эндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих спе­цифические органы и внутренности». Другими словами, терми­ном «мягкие ткани» обозначают ткани, которые покрывают ске­лет и заполняют забрюшинное пространство, средостение и ор­биту. Понятие «мягкие ткани» исключает не только кости, но и лимфоидную ткань, кожу, органы, выстланные слизистой обо­лочкой, паренхиматозные органы, центральную нервную систе­му, ганглии и параганглиозные элементы периферической не­рвной системы.

Источником опухолей мягких тканей являются самые раз­нородные по строению и происхождению ткани: фиброзная со­единительная ткань, жировая, синовиальная и сосудистая тка­ни, поперечно-полосатые мышцы, оболочки периферических нервов.

Исходя из этого, опухоли мягких тканей можно разделить на две категории.

Рецидивирующие, но не метастазирующие опухоли мягких тка­ней: эмбриональные липомы и фибромы, дифференцированные фибросаркомы, миксоидные липосаркомы, миксомы и др.

Истинно злокачественные опухоли мягких тканей: ангиосар-комы, синовиальная саркома, рабдомиосаркома, липосаркома, не­дифференцированная фибросаркома, злокачественная аневризма.

Саркомы мягких тканей составляют около 2 % от всех злока­чественных опухолей человека. Возникают одинаково часто у муж­чин и женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Саркомы мягких тка­ней не являются редкостью и у детей — 10-11 %.

Около 70 % опухолей мягких тканей локализуются на конеч­ностях, остальные 30 % — на туловище, голове и шее, в забрю-шинном пространстве. Нижние конечности поражаются в 2 раза чаще, чем верхние. Опухоли локализуются чаще в проксималь­ных отделах конечностей.

К возможным причинам возникновения сарком мягких тканей относят воздействие вирусов, канцерогенов, травмы и хроничес­кого воспаления.

Доброкачественные опухоли мягких тканей относительно ред­ко превращаются в злокачественные.

Следует еще раз подчеркнуть о необходимости высокой онко­логической настороженности у всех медицинских работников, про­водящих обследование пациентов с опухолями мягких тканей.

Клиника. Обычно опухоль, располагающуюся в пространстве между кожей и какой-либо костью скелета, при ощупывании об­наруживает сам пациент или врач. Боли тупого характера, ною­щие нередко возникают только при давлении на опухоль. Как правило, интенсивность болей при саркомах мягких тканей неве­лика. Реже первым клиническим проявлением опухоли могут быть боли в зоне расположения опухоли или проводниковые, иррадии-рующие боли, которые возникают при сдавлении нервных ство­лов растущей опухолью. Например, при расположении опухоли вблизи крупных нервных стволов и сплетений в над- и подклю­чичной области боли носят интенсивный характер, и развивается типичная картина неврита или плексита с сильными иррадиирующими болями. Боль также бывает при нейрогенной природе опу­холи.

При локализации опухоли в области крупных суставов проис­ходит нарушение функции сустава (конечности).

В процессе роста опухоль может сдавливать жизненно важные структуры, что приводит к появлению кожных симптомов: истон­чению и гиперемии кожи над опухолью, усилению венозного ри­сунка над нею, отечностью конечности.

Опухоли мягких тканей, как правило, имеют плотноэластичес-кую консистенцию, часто с участками размягчения в зоне распада опухоли. Доброкачественные опухоли имеют мягкоэластическую консистенцию, подвижны. Форма опухоли может быть овальной, округлой, бугристой и малоподвижной, что характерно для зло­качественного процесса.

При метастазировании гематогенным путем чаще поражаются легкие, печень, кости скелета. При лимфогенном метастазирова­нии увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Опухоли мягких тканей имеют тенденцию к рецидивированию.

Диагностика. Отсутствие патогномоничной симптоматики и недостаточная осведомленность врачей общей лечебной сети о зло­качественных новообразованиях мягких тканей приводит к тому, что до половины больных обращаются в онкологические учрежде­ния уже с распространенным процессом. По мнению американс­ких исследователей, врач общей практики (а также фельдшер) должен знать, по крайней мере, два следующих фактора, которые могут помочь в диагностике сарком мягких тканей:

большинство мягкотканных образований с самого начала представляются клинически как плохо определяемое уплотнение;

большинство так называемых «гематом» сохраняется не более 2-3 недель, поэтому, если подобное образование остается более 2-3 недель, то врач (или фельдшер) общей лечебной сети должен напра­вить пациента к хирургу-онкологу. Более того, любая опухоль мяг­ких тканей должна рассматриваться как вероятная саркома.

Для постановки диагноза очень важно тщательно собрать анам­нез заболевания и провести физикальное обследование пациента. При физикальном обследовании обращают внимание на контуры припухлости или опухоли, состояние кожи над ними (обычный или синюшно-багровый цвет, сеть расширенных подкожных вен в зоне поражения, истончение, рубцовые изменения, изъязвления). Пальпацию осуществляют двумя руками в различных положени­ях конечности или туловища больного, при расслабленных и со­кращенных мышцах. Определяют характер деформации пальпи­руемой зоны, величину опухоли, ее консистенцию, отношение к окружающим анатомическим структурам, границы опухоли и инфильтрата, степень нарушения функции (например, конечнос­ти), болезненность.

Для уточнения диагноза необходимо провести ряд дополни­тельных исследований, из которых одни являются обязательны­ми, а другие выполняются по индивидуальным показаниям.

Наиболее доступной является обзорная рентгенография зоны локализации опухоли, которая дает возможность обнаружить тень опухоли, кальцинаты в ней, взаимосвязь изменений в мягких тка­нях и близрасположенных костях, деформацию мышц, соседних анатомических структур.

Ультразвуковая томография является очень ценным диагнос­тическим исследованием, так как с высокой степенью точности позволяет получить целый ряд характеристик опухолевого про­цесса (подтвердить наличие и локализацию опухоли мягких тка­ней, установить ее взаимоотношения с окружающими тканями, получить представление о размерах, плотности и т. д.).

Обязательным является рентгенография легких для обнаруже­ния метастазов в них.

Ангиография — исследование сосудистого русла с применением рентгеноконтрастного вещества — дает представление о степени кровоснабжения опухоли, о связи опухоли с магистральными со­судами.

Компьютерная томография позволяет достоверно уточнить сте­пень распространенности опухолевого процесса и связь опухоли с прилежащими костными и сосудистыми структурами.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) почти в 90 % случа­ев позволяет дифференцировать злокачественный и доброкачествен­ный процесс на основании оценки гомогенности структуры опухо­ли и характеристики ее контуров.

Цитологическое исследование позволяет отличить доброкаче­ственную опухоль от злокачественной.

Лечение. Основным методом лечения опухолей мягких тканей является хирургический. Операции могут быть как органосохраняющими, так и органоуносящими. Только хирургическое лече­ние более чем у половины больных саркомами мягких тканей не является адекватным из-за клинико-биологических особенностей этих новообразований. Поэтому хирургическое лечение должно быть дополнено другими методами, направленными одновременно на борьбу с рецидивами и метастазами. Используется комбиниро­ванное лечение: предоперационная лучевая терапия и хирурги­ческое лечение. Комплексное лечение, включающее пред- или пос­леоперационное облучение, адекватное хирургическое лечение и лекарственное лечение, проводимое до или после операции в обыч­ных или специальных условиях (с применением локальной или общей гипертермии).

Применяется также полихимиотерапия (по показаниям).

Вопросы для самоконтроля

1. Какие ткани обозначают термином «мягкие ткани»?

2. Каковы клинические проявления опухолей мягких тканей?

3. Как правильно нужно пальпировать опухоль мягких тканей?

4. Какие дополнительные исследования используют для уточнения диагноза опухолей мягких тканей?

11.3. ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Саркомами костей называются злокачественные новообразова­ния, развивающиеся из тканей, формирующих скелет человека.

Новообразования костей составляют около 2 % всех опухолей человека, первичные новообразования костей встречаются редко. Метастазы злокачественных опухолей в костях наблюдаются при­мерно в 2—4 раза первичных опухолей в них. Доброкачественные новообразования костей встречаются реже злокачественных.

Первичные злокачественные опухоли костей наблюдаются в любом возрасте, но чаще всего в 15—40 лет. В подростковом и юношеском возрасте чаще встречаются хондробластома, хондро-миксоидная фиброма, остеогенная саркома и опухоль Юинга. При появлении опухоли кости у людей старше 45—50 лет необходимо думать о том, что это не первичная опухоль, а метастатическая.

В этиологии опухолей костей определенную роль отводят трав­ме. У некоторых больных злокачественные опухоли костей разви­ваются из первично доброкачественных опухолей и опухолевид­ных образований.

Клинический симптомокомплекс опухолей костей складывает­ся из боли в пораженном участке скелета, пальпируемой опухоли и нарушении функции конечности.

Доброкачественные опухоли развиваются медленно и, обычно, боли при таких опухолях отсутствуют (остеома) или бывают уме­ренными и непостоянными (хондробластома, остеобластокласто-ма). Лишь при остеоидной остеоме сильные боли в очаге пораже­ния с иррадиацией в близлежащий сустав являются ранним при­знаком заболевания.

При злокачественных опухолях костей боли являются основ­ным клиническим признаком. В начале заболевания они носят неопределенный характер, в последующем локализуются в пора­женном отделе кости. Постепенно интенсивность болей нарастает, и они становятся постоянными, не уменьшающимися в покое и даже при иммобилизации конечности. Обычно боли появляются в ночное время.

Необходимо помнить о том, что при поражении костей таза боли часто не локализуются в зоне опухоли, а иррадиируют в бедро или коленный сустав. Это может привести к тому, что рен­тгенологическому обследованию будут подвергаться участки ир­радиации боли, а сама опухоль останется «за кадром».

Злокачественная опухоль, обнаруживаемая при пальпации в большинстве случаев говорит о далеко зашедшей стадии. Необхо­димо учитывать биологические особенности и темпы роста опухо­ли. При таких агрессивно растущих опухолях, как саркома Юин­га и остеогенная саркома, уже в течение первых 2-3 месяцев наряду с появлением болевого синдрома начинает выявляться опу­холь. Другие новообразования растут медленно и часто достигают больших размеров, не причиняя существенного беспокойства боль­ным.

Нарушение функциональной способности конечности происхо­дит в различные сроки после начала заболевания, в зависимости от локализации, размеров, опухоли, а также интенсивности боле­вого синдрома.

Опухоли костей могут приводить к возникновению патологи­ческих переломов кости в месте локализации опухоли (ретикуло-саркома, гигантоклеточная опухоль, реже — саркома Юинга).

Диагностика:

сбор анамнеза, пальпация опухоли и зон возможного метастазирования;

рентгенография пораженной конечности в 2 взаимно пер­пендикулярных проекциях (передний и боковой снимки);

рентгенография легких для определения наличия или от­сутствия метастазов в легких.

К дополнительным диагностическим мероприятиям относятся:

- пункционная биопсия;

- трепанобиопсия опухоли (если не удалось уточнить диагноз при цитологическом исследовании);

- открытая биопсия опухоли (проводится под общей анестези­ей) для проведения гистологического исследования;

- радионуклидная диагностика при помощи ⁸⁵вг;

- ангиография дает представление о взаимоотношении опухо­ли и сосудисто-нервного пучка;

- компьютерная томография и магнитно-резонансная томог­рафия имеют высокую диагностическую ценность в отношении сар­ком кости, но являются ограниченно доступными методами диаг­ностики в силу недостаточной оснащенности ими лечебных уч­реждений.