Лечение гипертонической болезни
Режим зависит от стадии заболевания, степени АГ, осложнений и многих других факторов.
Диета - стол №10.
Медикаментозная терапия представлена пятью основными группами препаратов.
I. Диуретики.Их применение достоверно снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Нежелательный эффект – гипокалиемия и гипонатриемия, гиперлипидемия, нарушение углеводного обмена, гиперурикемия.
А. Тиазидовые диуретики и близкие к ним соединения.
· Гидрохлортиазид (гипотиазид, эзидрекс). Антигипертензивное действие начинается через 2 часа, пик действия через 4 часа, продолжительность – 6-12 часов. Дозировка – 25, 50 и 100 мг. Для профилактики гипокалиемии назначают комбинированный препарат – триампур, калий восстанавливается за 4-6 дней.
· Другие собственно тиазиды и гидротиазиды: бендрофлуметиазид, политиазид и циклотиазид.
· Тиазидоподобные: хлорталидон, клопамид, индапамид, ксипамид.
· Новый мочегонный препарат тиазидовой группы, но не выводящий калий – АРИФОН-РЕТАРД (хлоробензамид индапамид). Приём 1 раз в день, средняя доза -1,5мг. Другое название – индапен. Эффективен также в сочетании с эналаприлом.
Б. Петлевые диуретики. Действуют в основном на восходящий отдел петли Генле, характерны быстрое начало и короткое действие, поэтому чаще применяются для неотложной помощи.
· Фуросемид начинает действовать через 15-30 минут, максимум – 1-2 часа, продолжительность – 6-8 часов. Ототоксичен. Средняя доза – 40-120 мг, максимальная – 360 мг в сутки, при ОПН до 6000 мг в/в медленно.
· Другие препараты этой группы применяются реже: этакриновая кислота (эдекрин), буметанид (бумекс), тарасемид, индакринон, азосемид (лурет), музолимин, пиретанид (арликс).
В. Калийсберегающие диуретики. Их диуретический эффект значительно слабее, действуют медленно, не выводят калий. Применяются для планового лечения.
· Триамтерен обычно применяется в сочетании с тиазидовыми диуретиками, например триампур (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида) или в сочетании с фуросемидом.
· Спиронолактон (верошпирон, альдоктон) по 25, 50 и 100 мг. Это специфический антагонист альдостерона, который тормозит его эффект в дистальных отделах почечных канальцев. Возможны онкогенные и антиандрогенные эффекты!
Противопоказания: почечная недостаточность, повышение креатинина сыворотки крови, анурия, гиперкалиемия, приём калия или калийсберегающих средств.
II. b-адреноблокаторы.Уменьшают периферическое сопротивление за счёт сосудорасширяющего эффекта, уменьшают гипертрофию миокарда, оказывают антиатеросклеротическое, антитромботическое, антиишемическое действие.
А.Неселективные b-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности.
· Пропранолол (индерал, анаприлин) по 10, 20, 40, 60, 80 мг. Эффект через несколько часов или дней. Суточная доза от 80 до 320 мг.
· Надолол (коргард), хорошо комбинируется с тиазидовыми диуретиками.
Б.Кардиоселективные b-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности.
· Атенолол (тенормин) по 25, 50 и 100 мг. Значительно уменьшает гипертрофию миокарда и риск инсульта. Имеет место синдром отмены.
· Корданум.
В.Другие b-адреноблокаторы.
· ЭГИЛОК-РЕТАРД (метопролол продлённого действия) назначают по 100-200мг 1 раз в день. Он показан также при сочетании АГ и ИБС, АГ и СН.
· БИСОПРОЛОЛ – современный b-блокатор с минимумом побочных действий применяется однократно в дозе 5-10мг в сутки.
· Ещё один – КОРВАЗАН (карведилол), показан особенно при сочетании АГ и СД II типа.
· Другой современный b-блокатор – БЕТАКСОЛОЛ обладает антигипертензивным и антиишемическим действием.
Г.b- и a-адреноблокаторы.
· Лабетолол.
· Кордарон.
III. Антагонисты кальция.Оказывают вазодилатирующий эффект, уменьшая трансмембранный ток кальция внутрь гладкомышечных клеток сосудов. Они не задерживают жидкость, вызывая натрийурез, не вызывают спазм бронхов, могут способствовать регрессии гипертрофированного миокарда. Они особенно эффективны в лечении пожилых больных с изолированной систолической АГ, сочетанием АГ и ИБС (стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия), гипертрофией миокарда левого желудочка, поражением периферических артерий. Антиатерогенные свойства АК позволяют рекомендовать их к назначению больным с сопутствующим атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.
А.Антагонисты кальция первого поколения.
· Нифедипин (адалат, коринфар, фенигидин, кордафен, прокардия). Есть и пролонгированные формы – адалат ретард, прокардия XL. Обладают более выраженным периферическим, чем кардиальным эффектом, оказывают антиангинальное действие, снижая АД, не уменьшают, а увеличивают сердечный выброс и кровоток, в т. ч. в церебральные сосуды. Могут применяться для неотложной помощи, т. к. действуют быстро. Для этого таблетку разжёвывают и помещают под язык. Побочные действия: покраснение лица, головокружение, гипотензия. Применяются и для планового лечения.
· Верапамил (изоптин, финоптин). Таб. по 40 и 80 мг, пролонгированные по 120 и 240 мг, в растворе 0,25% - 2 и 5 мл.
· Дилтиазем (дилзем, кардизел, кардия) в таб. от 30 до 240 (пролонгированные) мг.
Б.Антаганисты кальция второго поколения.
· Никардипин.
· Амлодипин.
IV. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – иАПФ.Механизм действия: 1) торможение превращения ангиотензина I в ангиотензин II, 2) уменьшение секреции альдостерона и натрийурез, 3) вазодилятация почечных сосудов, 4) уменьшение инактивации вазодилятатора – гормона брадикинина, 5) торможение локального образования ангиотензина II, 6) увеличение образования простогландинов.
· Каптоприл (капотен) 12,5, 25, 50 и 100 мг в таблетке. Снижает смертность от ИБС, частоту повторных инфарктов, улучшает липидный обмет.
· Эналаприл (ренитек), таб. по 2,5, 5 и 10 мг.
· Периндоприл – фирменное название ПРЕСТАРИУМ, ведущий препарат для лечения АГ и СН.
· Спираприл.
· Рамиприл.
Противопоказания: гиперчувствительность, в т. ч. ангионевротический отёк в анамнезе, тяжёлый аортальный стеноз, сужение почечных артерий, гипотензия, беременность, лактация.
Побочные действия – ангионевротический отёк, протеинурия, сухой кашель, гиперкалиемия.
V. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II.Они не препятствуют образованию ангиотензина II, но блокируют его восприятие рецепторами.
· Козаар.
· Лазортан.
· Телмисартан в дозе 40 мг.
VI. Другие гипотензивные средствав основном утратили своё значение или применяются только для оказания неотложной помощи.
· Блокаторы a1-рецепторов – празозин в капсулах или таблетках по 1, 2, 5 и 1,5 мг. Снижает периферическое сопротивление, вызывая дилатацию как объёмных, так и резистивных сосудов.
· Средства, воздействующие преимущественно на симпатическую активность ЦНС. Клонидин (клофелин) в таб. по 0,075, 0,1, 0,15 мг продолжает применяться для оказания неотложной помощи при кризе, способ приёма – п/язык.
· Препараты раувольфии – резерпин, раунатин, в настоящее время для лечения гипертонической болезни практически не применяются.
· При сочетании АГ с метаболическим синдромом (АГ + абдоминальное ожирение + инсулинорезистентность) показано назначение МОКСОНИДИНА (ФИЗИОНЕНЗ), который селективно влияет на имидазолиновые рецепторы. Он приводит к снижению и САД и ДАД, уменьшая активность симпатической нервной системы, снижает инсулинорезистентность, через 8 недель приёма снижает вес и индекс массы тела, уменьшает потребность организма в калориях, регулирует аппетит. Его назначают по 0,2-0,4мг в сутки.
В настоящее время считается, что более эффективно лечение АГ и её осложнений назначением не менее 2-х препаратов в небольших дозах, что снижает возможные побочные действия, улучшает результат и способствует комплайенсу (согласию, взаимопониманию с пациентом). Тем более что монотерапия эффективна не более чем у 50-60% больных.
Наилучшие сочетания:
· b-блокатор + диуретик
· b-блокатор + антагонист кальция
· b-блокатор + a-I-блокатор
· Диуретик + иАПФ
· Диуретик + a-I-блокатор
· Антагонист кальциевых каналов + иАПФ
Фиксированная дозовая комбинация телмисартана – антагониста рецепторов ангиотензина II (не более 40мг/сут) и гидрохлортиазида (12,5-25мг) – это эффективная комбинированная терапия АГ. Фирменное название – МИКАРДИПЛЮС.
Другой подобный комбинированный препарат – иАПФ и тиазидовый диуретик – НОЛИПРЕЛ, приём 1 раз в день.
Антагонисты кальциевых каналов имеют побочный эффект – отёк щиколоток и голеней, а иногда вызывают тахикардию, что нивелируется их сочетанием с иАПФ. Лизиноприл + амлодипин – рациональное сочетание этих препаратов, фирменное название – ЭКВАТОР. Другое сочетание с доказанным эффектом – АМЛОДИПИН + ПЕРИНДОПРИЛ (Амосова Е. Н.)
АККУЗИД – сочетание тиазидового диуретика ГХТЗ (12,5мг) и иАПФ квинаприла (10мг) хорош тем, что негативные эффекты одного препарата являются источником для усиления и пролонгации действия другого (гиперренинемия) или нивелируется действием другого (гипо-, гиперкалиемия).
Для профилактики основных фатальных сердечно-сосудистых осложнений при АГ оптимальной является комбинация амлодипина и периндоприла (престариума). См. №6.
У больных пожилого возраста с изолированной систолической АГ оптимальным является назначение мочегонных, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами, например, Арифон-ретард (хлоробензамид индапамид). 7,7.