Собранные данные должны быть четкими, описательными и полными. Необходимо корректно интерпретировать полученную информацию

При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, приня­тую в данной больнице (регионе, стране). Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ по сестринскому делу, лучше ориентироваться на модель В. Хендерсон, в которой она утверждает, что цель сестринского дела - помочь человеку в удовлетворении его личных (фундаментальных) потребностей.

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

  • состояние его здоровья с учетом каждой из 14 фундаментальных потреб­ностей;
  • что этот человек считает нормальным для себя в связи с каждой указан­ной потребностью;
  • что этот человек делает или какая помощь ему нужна для удовлетворе­ния каждой потребности;
  • как и в какой степени нынешнее состояние здоровья человека или его социальные потребности мешают ему осуществлять самоуход или помощь на дому;
  • какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в свя­зи с изменением его здоровья;
  • способность человека к самоуходу, какую помощь человеку могут ока­зать его друзья или родственники;
  • врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз;
  • предыдущие заболевания и социальные проблемы;

Информация о физическом состоянии может отражать и нормальные проявления жизнедеятельности, и изменения, связанные с определенным возрастом (например, младенец, взрослый, престарелый человек), и измене­ния, вызванные заболеванием.

Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку возможности пациента осуществлять самоуход в домашних условиях.

Для записи результатов первичной сестринской оценки можно использо­вать различные формы «Листа сестринской оценки». Делая записи, следует излагать информацию кратко, четко и недвусмысленно, используя только общепринятые сокращения.

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА.

Отделение: Палата:
Врачебный диагноз:  
ФИО пациента:  
Домашний адрес:  
Дата и время приема пациента:  
Масса тела кг. Рост см Индекс массы тела
   
Аллергии:  
на лекарства: □ ДА □ НЕТ
на пищу: □ ДА □ НЕТ
другие аллергены: Замечания: □ ДА □ НЕТ

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Примечание: при наличии или отсутствии у пациента той или иной проблемы

отметить «ДА» или «НЕТ»

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыхания Замечания: □ ДА □ НЕТ
Одышка Замечания: □ ДА □ НЕТ
Число дыханий _____в минуту. Частота пульса _____ в минуту. Пульс: □ ритмичный, □ неритмичный. А/Д: _________  
Является ли курильщиком Замечания: □ ДА □ НЕТ
Кашель Замечания: □ ДА □ НЕТ
Требуется ли кислород Замечания: □ ДА □ НЕТ
Требуется ли специальное положение в постели Замечания: □ ДА □ НЕТ

Наши рекомендации