Мониторинг функционального состояния больного во время анестезии и интенсивной терапии и оценка операционно-анестезиологического риска
СИЛЛАБУС
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
| Специальность Направление подготовки Модуль | ОБЩАЯ МЕДИЦИНА 051301 Акушерство и гинекология Гинекология |
| Дисциплина | Анестезиология и реаниматология |
| Объем учебных часов (кредитов) | 90 (2) |
| Курс | |
| Семестр | 13-14 |
| Форма контроля | Двухэтапный Экзамен (единое тестирование по всем дисциплинам модуля и Мини-клинический экзамен по основной дисциплине модуля) |
Г. Алматы – 2016 год
Силлабус разработан в соответствии с Рабочей учебной программой интернатуры 2012 г. Типовой учебной программой интернатуры 2011г. по направлению подготовки «Акушерство - гинекологии», по специальности «Общая медицина» на основании инструктивного письма №10
Авторы:
Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, д.м.н., профессор, Исраилова В.К., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, к.м.н. Джолдыбеков Т.С., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Зрячев В.М.
Силлабус Обсужден и утвержден на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, протокол №___ от « » ________ 2016 г.
Зав. кафедрой, профессор _______________ Исраилова В.К.
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра Анестезиологии и реаниматологии
Напровление подготовки: «Акушерство-гинекологии»
Модуль: «Гинекология»
Профилирующая дисциплина:
Гинекология – 675 часов
Интегрированные дисциплины:
Визуальная диагностика - 45 часов
Клиническая фармакология – 45 часов
Онкология с маммологией – 180 часов
Клиническая анатомия и оперативная хирургия – 90 часов
Анестезиология и реанимация – 90 часов
СВЕДЕНИЯ О ПРЕПОДАВАТЕЛЯХ
| № | Ф.И.О. преподавателя | Должность | Ученая степень, ученое звание | Научные интересы, достижения |
| 1. | Исраилова В. К. | зав. кафедрой, профессор | д.м.н. | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 2. | Джолдыбеков Т. С. | доцент | к.м.н. | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 3. | Зрячев В. М. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 4. | Утегенова Ж.А. | доцент | к.м.н. | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 5. | Бердалина Г.С. | доцент | К.м.н. | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 6. | Абдымолдаева Ж.А. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 7. | Джаркенбекова Д.С. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 8. | Юлдашев А.А. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 9. | Мухамадиев Б.Т. | ассистент | К.м.н | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 10. | Сулейменов Б.К. | ассистент | К.м.н | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
| 11. | Батырова А.Н. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 12. | Камалова Г.Т. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 13. | Муратова А.М. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации | |
| 14. | Шмыгалева А.А. | ассистент | Специалист в области анестезиологии и реанимации |
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Место нахождения Кафедры анестезиологии и реаниматологии
Основная база ГКП на ПХВ БСНП, Адрес: Казыбек би №96
Дополнительныe;
ГКП на ПХВ ГКБ №1 Калкаман -2 ул Ауэзова №2
ГКП на ПХВ «Городской родильный дом №4 ул Станкевича №6
ГУ на ПХВ «Институт онкологии и радиологии» ул Абая № 107
ГУ на ПХВ «Городской диагностический центр» Ул Ауэзова № 57
«SBS MED» клиника ул Навои №7
Телефоны:
Зав кафедрой д.м.н проф. Исраилова В.К. 8-705-100-96-59
завуч кафедры Абдымолдаева Ж.А. сотовый- 8-747-536-57-95, 8-701-313-43-01
Политика и процедуры
Заключаются в последовательном и целенаправленном осуществлении учебного процесса. Требования преподавателей к интернам основаны на общих принципах обучения в высших учебных заведениях РК с соблюдением кодекса чести.
Ø Соблюдение трудовой дисциплины в медицинских учреждениях, соблюдение этики и деонтологии в общении.
Ø Активное участие в учебном процессе (подготовка теоретического материала, решение ситуационных задач и тестов, самостоятельное выполнение практических работ, посещение лекций, утренних обходов и консилиумов, проводимых преподавателями кафедры);
Ø Регулярное самосовершенствование (работа в библиотеке, поиск в интернете и пр.);
Ø Соблюдение приниципов врачебной этики и деонтологии по отношению к пациентам их родственникам и коллегам;
Ø Аккуратное ведение отчетной документации;
Ø Обязательная форма одежды: на практических занятиях (в клинике) - стандартный медицинский халат и колпак, хирургический костюм, сменная обувь, медицинская маска (иметь с собой), фонендоскоп, тонометр и санитарная книжка;
Ø Сдача рубежного контроля и отчетов в установленное время в соответствии с утвержденным планом;
Ø Обязательное выполнение СРИ в установленное время в соответствии с утвержденным планом;
Ø Активное участие в научно-исследовательской работе и мероприятиях кафедры по усовершенствованию учебно-методического процесса;
Ø Своевременное информирование преподавателя, кураторов (наставников) и заведующего отделением лечебного учреждения о временной нетрудоспособности или другой причине отсутствия на рабочем месте.
Штрафные санкции:
1. При пропуске занятий без уважительной причины в течение 3 дней подается рапорт соответствующей кафедрой в деканат;
2. Все пропуски отмечаются в табеле рабочего времени интерна и соответственно эти пропуски не оплачиваются;
3. За пропуски и не подготовленность к занятиям, выполнению СРИ выставляется в учебный электронный журнал – 0 баллов;
4. Если рейтинг допуска составит 59 баллов и меньше, интерн не допускается к рубежному контролю;
5. Если средняя итоговая оценка рубежного контроля по завершенным модулям составит 59 баллов и меньше, интерн не допускается годовому итоговому контролю по профилирующей дисциплине. Принимаются административные меры по продолжению учебы в интернатуре.
6. Лица, не сдавшие экзамен по модулям, не допускаются к итоговой аттестации по специальности «Акушерство и гинекология».
Правила апелляции итоговой оценки:
Если интерн не согласен с итоговой оценкой, то имеет право подать на апелляцию в апелляционную комиссию в течение 24 часов от момента сдачи экзамена.
Цель изучения дисциплиныподготовка специалиста – врача акушера-гинеколога, отвечающего требованиям профессионального образовательного стандарта, владеющего требуемым обязательным объемом знаний, умений и практических навыков для самостоятельного проведения диагностических, лечебных, реанимационных, реабилитационных и профилактических мероприятий в области Анестезиологии и реаниматологии
Задачи изучения дисциплины:
1. Совершенствовать умения и практические навыки по обследованию акушерских больных с позиции анестезиологии и интенсивной терапии
2. Ознакомить с новыми теоретическими положениями и клиническими протоколами тем данного модуля, необходимыми для выполнения профессионально-должностных обязанностей.
3. Закрепить знания вопросов по организации анестезиолого-реанимационной помощи, основ санитарно-эпидемиологического режима, мероприятий по лечению и профилактике часто встречающихся заболеваний и критических состояний.
4. Научить применять принципы менеджмента в организации своей работы.
5. Совершенствовать объем практических навыков и умений, позволяющих оказывать неотложную лечебно-диагностическую помощь пациентам акушерского профиля.
6. Научить принимать профессиональные решения на основе принципов доказательной медицины.
7. Научить навыкам санитарно-просветительной работы с пациентами по вопросам, профилактики заболевание и их осложнений, формирования здорового образа жизни.
8. Развить навыки по интеграции знаний и умений для обеспечения индивидуального подхода при лечении конкретного больного; научить принимать профессиональные решения на основе принципов доказательной медицины.
9. Привить потребность к непрерывному профессиональному обучению и совершенствованию своих знаний и навыков на протяжении всей профессиональной деятельности: владению современными методами в акушерско-гинекологической практике по вопросам Интенсивной терапии и реанимации, определению формы, тяжести и прогноза заболеваний; уметь использовать достижения фармакологии и других методов лечения в каждом конкретном заболевании, знать методы профилактики и реабилитации.
10. Привить соответствующие коммуникативные навыки работы с женщинами и беременными в отделении анестезиологии и реанимации; общению с родственниками пациентов, взаимодействии с коллегами и сотрудниками других служб.
11. Развить приверженность к профессиональным ценностям, таким как альтруизм, сострадание, сочувствие, ответственность, честность и соблюдение принципов конфиденциальности;
12. Развить навыки работы в команде, навыки организации и управления диагностическим и лечебным процессом; обучить интернов ведению текущей, учетно-отчетной документации.
13. Укрепить потребность обращения к литературе и углубленному самостоятельному изучению предмета.
Виды обучения:
1. Работа под руководством преподавателя. (практическое занятие)
2. Самостоятельная работа интерна с преподователем в учебное время. (СРИП)
3. Внеаудиторная самостоятельная работа врача-интерна.(СРИ)
Практическая работа интерна под руководством преподавателя:
· Участие в работе утренних врачебных, научно-практических, патолого-анатомических конференциях, клинических разборах материнской и перинатальной патологии.
· Лечебная работа в специализированных клинических отделениях (курация беременных, рожениц, родильниц, новорожденных и больных с гинекологическими заболеваниями в отделении, в приемном покое по приему гинекологических больных, беременных, рожениц, ассистирование при оперативных вмешательствах и т.д.).
· Работа в диагностических кабинетах и отделениях (УЗИ, ЭКГ, лаборатория, рентген кабинеты, процедурный и др.).
· Освоение практических навыков и умений под контролем руководителя.
· Ведение медицинской документации под контролем руководителя.
· Факультативные лекции.
· Семинары и практические занятия.
· Клинические разборы больных, консилиумы, обходы профессоров и доцентов.
· Контроль оформления медицинской документации и экспертная оценка историй болезни больных, курируемых врачами интернами.
· Проведение деловых игр для выработки тактики врача при различных клинических и психологических ситуациях.
Самостоятельная работа врача-интерна с преподователем в учебное время:
· Работа в отелении анестезиологии и реаниматологии, операционном блоке и специализированных кабинетах (рентген-кабинет, компьютерной томографии, ЭКГ, УЗИ и другие кабинеты отделения функциональной диагностики).
· Подготовка больного к клиническому разбору, обходу заведующего кафедрой, профессора, доцента, заведующего отделением
· Подготовка тематических сообщений для врачебных конференций;
· Курация больных в отделении анестезиологии и реанимации
· Ведение медицинской документации;
· Научно-исследовательская работа, участие в СНО кафедры, выступления на научных конференциях;
· Участие в работе научно-практических конференций, симпозиумов, съездов, конгрессов и др.
· Выполнение санитарно-просветительной работы, в объеме обязательной для врача.
Внеаудиторная самостоятельная деятельность врача-интерна:
· Изучение специальной медицинской литературы;
· Дежурства в отделении (по 12 часов - 2 дежурства в месяц);
· Работа с электронными информационными ресурсами, в том числе и медицинских порталов сети Интернет;
· Изучение основ медицинской статистики и отчетности;
· Совершенствование навыков работы с персональным компьютером
· Работа в Библиотеке Университета ежедневно.
Практические занятия, их наименования, содержание, методы проведения и объем в часах дисциплины «Анестезиология и реаниматология»
| № | Тема | Содержание темы | Методы проведения | Контактные | СРИП | СРС | Всего |
| 1. | Предоперационная подготовка плановых гинекологических больных. Особенности анестезиологических пособий в экстренной гинекологии. Интенсивная терапия раннего послеоперационного периода с экстренной гинекологии патологией. | Особенности гинекологических операции в анестезиологическим аспекте: наличие сопутствующей патологии, пожилой возраст. Оценка исходного состояния, определение степени риска операции и анестезии. Выбор метода анестезии (положение больны на операционном столе). Прогноз послеоперационного течения. Устранению критической гиповолемии, электролитных нарушений, уменьшению эндогенной интоксикации, купированию болевого синдрома, коррекции функциональных изменений, обусловленных сопутствующей патологией, профилактике рвоты и регургитации. Оценить полноту обследования больного, его состояние и функциональные резервы; выяснить характер и объем хирургического вмешательства; определить степень риска операции и анестезии; принять участие в подготовке (предварительной и непосредственной) больного к операции; выбрать рациональный для больного метод анестезии. Применение прогностических критериев (например, APACHEII- III и др.) и оценка исходов. Расширенный мониторинг: контроль сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онко-осмотического баланса. Клинический мониторинг за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Принципы антибактериальной терапии. | Практическое занятие Курация пациента, ведение настоящей мед.документации, Работа в операционной. | 4 часа | 4 часа | ||
| 2. | Принципы интенсивной терапии и анестезиологического пособия при массивном кровотечении. ДВС синдром. Полиорганная недостаточность. | Определить тактику введения больного с массивным кровотечением. Патогенез, клиника геморрагического шока. Особенность анестезиологического обеспечения операций с массивной кровопотерей. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Стадии, клинические проявления и основные тесты ДВС. Интенсивная терапия ДВС (содержание лечебных мер по коррекции системы гемостаза). Контроль состояния системы гемостаза в процессе лечения. | Курация пациента, ведение настоящей мед.документации, типовые задачи. Работа в рем зале | 4 часа | 4 часа | ||
| 3. | Реинфузия крови. Организация и техника реинфузии крови. | Сбор аутокрови. Стабилизация аутокрови. Фильтрация аутокрови. Вливание аутокрови. Методика аутогемотрансфузии. | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации, Работа в рем зале | 4 часа | 3 часа | ||
| 4. | Амбулаторная анестезия. Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях. Противопоказание проведения анестезии в амбулаторных условиях. Организация реанимационной помощи в амбулаторных условиях. Осложнения раннего послеоперационного периода в гинекологии. | Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях под общей анестезией, определяется: 1) тщательным отбором больных; 2) выбором метода анестезии; 3) соблюдением критериев безопасной выписки больных; 4) возможностью при необходимости помещения пациента в стационар. Отбор больных включает: 1) сбор анамнеза (профессионального, аллергологического, наследственного, фармакологического и социально-психологического); 2) исследование объективного статуса; 3) анализ лабораторно-функциональных и специальных методов исследования. Противопоказанием к проведению общей анестезии в амбулаторных условиях являются: нестабильность соматического состояния (ASA III - IV), острые воспалительные заболевания, не связанные с предстоящим вмешательством, патологическое ожирение, наличие наркотической зависимости и лекарственной непереносимости. Возможные осложнения раненого послеоперационного периода: острая послеоперационная дыхательная недостаточность, сердечно – сосудистая послеоперационная недостаточность, гемостаза, послеоперационного перитонита, кишечная недостаточность и различного рода кровотечений. Профилактика, своевременная диагностика данных осложнений и интенсивная терапия | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации, Работа в малых группах. Практическое задание. | 4 часа | 4 часа | ||
| 5. | Методы местной анестезии в гинекологии. | Патофизиологическая сущность местной анестезии. Местные анестетики. Анестетики второй группы. Механизм действия местных анестетиков. | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации. Работа в операционной. | 7 часа | 0 часов | ||
| 6. | Особенность организма с раком молочной железы. Функциональное состояние больного. Компенсации соматических расстройств. Особенности анестезиологического обеспечения. | Особенность организма с раком молочной железы. Функциональное состояние больного. Компенсации соматических расстройств. Особенности анестезиологического обеспечения. | Курация пациента, ведение настоящей мед. Документации. Разбор историй болезни. | 7 часа | 0 часов | ||
| итого | 30 часов | 15 часов | 45 часов |
Темы для самостоятельного изучения интернов вне учебного времени дисциплины «Анестезиология и реаниматология»
| № | Тема | Форма контроля |
| 1. | Классификация по ASA (американское общество анестезиологов) оценки риска анестезии и операции. | Презентация |
| 2. | Особенности анестезии при эндовидиохирургических операциях. | Презентация |
| 3. | Значение реинфузии при внезапной массивной кровопотери в акушерско-гинекологической практике. | Презентация |
| 4. | Особенность анестезии в пожилом, старческом возраст и интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде. | Презентация |
Тема №1 Предоперационная подготовка плановых гинекологических больных. Особенности анестезиологических пособий в экстренной гинекологии. Интенсивная терапия раннего послеоперационного периода с экстренной гинекологии патологией.
Общая анестезия обязана обеспечить аналгезию, амнезию, нейровегетативную защиту и оптимальные условия для вьшол-нения хирургического вмешательства (например, миоплегию). При этом первоочередной задачей анестезиолога является безопасность пациента. Дискутабельным остается вопрос о необходимости обеспечения интраоперационной органопротекции. При ряде оперативных вмешательств или в ситуации, когда этого требует состояние больного, становится необходимым временное протезирование ряда жизненно важных функций (например, искусственная вентиляция легких) и/или управление ими (управляемая гипотензия, инотропная поддержка, балонная контрпульсация и т.д.).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Как уже указывалось ранее, анестезиолог участвует в предоперационной подготовке, которая может занимать от нескольких минут до нескольких недель. Задачи и особенности предоперационной подготовки обсуждались в соответствующих главах.
Накануне операции (плановое вмешательство) анестезиолог окончательно определяет физический статус больного, метод анестезиологического обеспечения (включая объем мониторинга) и назначает премедикацию.
За 30—40 мин до плановой операции сестра-анестезистка делает премедикацию и по согласованию с анестезиологом дает разрешение на транспортировку больного в операционную. Анестезиолог присутствует при выполнении премедикации и сопровождает больного в операционную, если:
— это ребенок моложе 14 лет;
— это пациент старше 80 лет;
— физический статус больного соответствует ASA III и выше;
— есть основания ожидать нарушения дыхания (серьезные расстройства системы дыхания, отягощенный аллергический анамнез, ожирение и т.д.) или кровообращения (пациент с нестабильной стенокардией, угрожающими нарушениями ритма сердца и т.д.);
— вводный наркоз проводится в палате (ребенок младшего возраста) или сознательно назначается «усиленная» премедикация (эмоционально лабильный пациент, кризовое течение гипертонической болезни и т.д.).
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА В ОПЕРАЦИОННОЙ
Больной находится на операционном столе в положении на спине с отведенной левой рукой, шея слегка разогнута, голова покоится на специальном валике.
В операционной обеспечивают условия комфорта:
— температура комфорта;
— укрывание больного до момента вводного наркоза;
— тишина, профессиональные и посторонние разговоры до вводного наркоза запрещены. Не допускается разговор о пациенте в третьем лице.
Производится катетеризация периферической вены катетером 16—18G и обеспечивается капельная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (исключение — кардиохирургия). Катетеризация большего количества периферических вен или центральных вен производится после вводного наркоза (исключение — выраженная гиповолемия, требующая немедленной коррекции). Следует помнить, что даже у больного, не имеющего причин для возникновения дефицита жидкости в организме, запрет на прием пищи и жидкости (как элемент предоперационной подготовки) создает дефицит объема примерно 15 мл/кг. Таким образом, целесообразно провести инфузию 500—750 мл раствора до начала вводного наркоза.
Если больной поступает с канюлированной веной, убеждаются в правильности стояния катетера, меняют инфузионную систему («капельницу»). Если пациент проявляет повышенное беспокойство или по тем или иным причинам задерживается операция (вводный наркоз), эффект премедикации усиливают дополнительным введением соответствующих препаратов (мидазолам, диазепам).
На теле пациента фиксируют электроды, датчики и манжеты для неинвазивного мониторинга. Измеряют и фиксируют в наркозной карте исходные показатели пациента.
Под левую лопатку подкладывают «ложку» дефибриллятора. Больной готов к вводному наркозу. Вводный наркоз проводится в присутствии оперирующего хирурга, который готов приступить к операции сразу же после разрешения анестезиолога.
ВВОДНЫЙ НАРКОЗ
Вводный наркоз — очень ответственная процедура, в процессе которой происходит перевод пациента из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи. Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии.
После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят ишубацию трахеи. Размер ишубационной трубки в среднем: 8,0 — для взрослых мужчин, 7,0 — для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого пальца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45—60 сек., у пациентов с ИБС и в кардиоанестезиологии — 30 сек.
В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препаратов.
Пациент может дышать самостоятельно, но может и требовать вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходимости дыхательных путей.
Альтернативой подобной методике является масочный наркоз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси.
Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбуждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре.
Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза
В настоящее время описанную Guedel клинику общей анестезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике используется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изложена в соответствующей главе.
ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ
После достижения адекватного уровня анестезии ее поддержание производится в соответствие с избранной методикой. Хирургическое вмешательство начинается с разрешения анестезиолога, после того как последний убедится в достаточной глубине наркоза и коррегирует (если это необходимо) возникшие во время индукции сдвиги в системах поддержания гомеостаза пациента.
Общая анестезия парообразующими анестетиками
В настоящее время в «чистом» виде используется крайне редко. Как правило, применяются мышечные релаксанты (и, соответственно, ИВЛ). Комбинация с закисью азота позволяет уменьшить расход основного анестетика, усилить аналгезию.
Центральная аналгезия
Предусматривает использование больших доз наркотических аналгетиков (50 и более мкг/кг/час фентанила) в сочетании с ИВЛ (спонтанное дыхание невозможно, вследствие угнетения его опиоидами) кислородно-воздушной или кислородно-закисной смесью. Является основным методом обеспечения кардиохирургических операций, так как вызывает минимальную, по сравнению с другими методами, депрессию миокарда. Пробуждение длительное, требует продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.
Нейролептаналгезия
Сочетанное использование фентанила (аналгетик) и дроперидола (нейролептик) позволяет селективно обеспечивать аналгезию (которая может быть усилена инсуффляцией закиси азота) и нейровегетативное торможение. НЛА и ее модификации (атаралгезия, комбинированная общая анестезия на основе фентанила, дроперидола, реланиума и кетамина в различных комбинациях) получили широкое распространение в нашей стране ввиду простоты применения и относительной дешевизны. Методики в целом обеспечивают адекватный уровень защиты при операциях малой и средней травматичности, однако при травматичных и длительных операциях отмечены случаи интранаркозного пробуждения и недостаточная эффективность метода.
Тотальная внутривенная анестезия (ТВА)
Отличается от предыдущей исключением закиси азота, что позволяет избежать кардиодепрессивного действия последней и «загрязнения» операционной.
Относительно новым (для нашей страны) и прогрессивным методом ТВА является сочетанное использование дипривана (пропофола) и фентанила. Диприван — сильный гипнотик, позволяет уменьшить частоту интранаркозного пробуждения и добиться достаточной глубины на всех этапах даже самых травматичных операций. Метод получил особенно широкое распространение в хирургии «одного дня» ввиду простоты и комфортности. В настоящее время в мире предпринимаются попытки сделать ТВА столь же управляемой, как и анестезия парообразующими анестетиками. Для этого создаются мощные управляющие компьютерные программы, учитывающие фармакокинетику и фармакодинамику в/в препаратов, имеющие систему обратной связи и поддающиеся «обучению» в процессе использования. Подобные системы получили название ТСА (Target Control Anaesthesia). Эффективность в нашей стране не исследована.
Комбинированная общая анестезия, основанная на сочетанном использовании парообразующего анестетика и аналгетика
Метод, который в настоящее время пользуется в мире наибольшей популярностью. Он позволяет избежать чрезмерного углубления анестезии (которое происходит при мононаркозе парообразующим агентом) и в то же время обеспечивает достаточную глубину, эффективность, управляемость и безопасность. Может быть рекомендован как основной метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств любой степени сложности и продолжительности.
ПЕРИОД ПРОБУЖДЕНИЯ
Является весьма важным периодом, так как заключается в переходе от сна к бодрствованию, от временного протезирования ряда функций к самостоятельному их функционированию и от управляемого гомеостаза к восстановлению собственных систем его поддержания.
Период пробуждения заканчивается экстубацией трахеи. Последняя может быть выполнена у полностью пробудившегося пациента, пациента, находящегося в состоянии сна, но с восстановившимися защитными рефлексами и после продленной искусственной вентиляции легких.
Наиболее желательной является экстубация пациента в процессе неглубокого сна (комфортность, пациент не помнит неприятного периода «стояния» интубационной трубки) с восстановившимися защитными рефлексами (кашлевый, ресничньш и т.д.) в операционной.
Существенно облегчает процесс экстубации мониторинг нейромышечной проводимости.
ПЕРЕВОД В ПИТ
Общие принципы:
— любой больной после общей анестезии должен наблюдаться в ПИТ или палате пробуждения до полного восстановления сознания, мышечного тонуса и адекватного спонтанного дыхания;
— перевод в ПИТ возможен после стабилизации основных показателей гемодинамики и кислородтранспортной функции крови;
— перевод в ПИТ больных с ASA3-5 производится под контролем пульсоксиметрии;
— анестезиолог передает пациента под наблюдение врача ПИТ непосредственно у постели больного, сообщая все подробности операции и анестезии.
Анестезиолог осматривает больного после выхода последнего из критического состояния, опрашивает на предмет качества проведенной анестезии. Ретроспективный анализ помогает понять особенности проведенной анестезии и сделать выводы на будущее.
Мониторинг функционального состояния больного во время анестезии и интенсивной терапии и оценка операционно-анестезиологического риска
1. Под мониторингом функционального состояния больного во время анестезии и интенсивной терапии понимают постоянное наблюдение за состоянием жизненно важных функций организма больного с использованием комплекса мероприятий и технических средств.
2. Различают 2 вида мониторинга: базовый и специализированный.
Базовый мониторинг - основной мониторинг за состоянием жизненно важных функций организма больного с использованием комплекса мероприятий и технических средств, который выполняется в обязательном порядке при любых видах анестезии и интенсивной терапии.
Базовый мониторинг:
| Мониторируемые параметры | Группа анестезиологии и реанимации | Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделение анестезиологии, отделение реанимации и интенсивной терапии, ЦАРИТ |
| ЧД | Визуально по показаниям (при наличии монитора непрерывно) | Непрерывно |
| SpО2 | Непрерывно | Непрерывно |
| ЧСС | Непрерывно | Непрерывно |
| АД | По Короткову, каждые 5 мин (при наличии монитора непрерывно) | Непрерывно |
| ЭКГ | При наличии кардиографа - не реже 1 раз в сутки, кардиомонитора непрерывно | Непрерывно |
| Термометрия | По показаниям (непрерывно при наличии оборудования) | Непрерывно |
| ЦВД | При в/в инфузии 2-4 раза в сутки | При в/в инфузии 2-4 раза в сутки |
| Диурез | Почасовой | Почасовой |
| Кислотно-основное состояние и газы крови | При ИВЛ вместе с исследованиями кислотно-основного состояния. Кратность по показаниям, но не реже 1 раза в сутки (при наличии оборудования) | При ИВЛ вместе с исследованиями кислотно-основного состояния. Кратность по показаниям, но не реже 1 раза в сутки |
| Анестезиологические газы | Непрерывно (при наличии оборудования) | Непрерывно |
| FetCO | При ИВЛ непрерывно (при наличии оборудования) | При ИВЛ непрерывно |
Специализированный мониторинг - дополнительный мониторинг за состоянием жизненно важных функций организма больного с использованием комплекса мероприятий и технических средств, который выполняется в обязательном порядке при: искусственной вентиляции легких, острой дыхательной недостаточности, острой церебральной недостаточности, острой гемодинамической недостаточности.
Специализированный мониторинг при ИВЛ:
| Мониторируемые параметры | Группа анестезиологии и реанимации | Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отделение анестезиологии, отделение реанимации и интенсивной терапии, ЦАРИТ |
| Базовый мониторинг | + | + |
| Механика дыхания: PiP, PEEP, Vt Ve, I:E, легочно-торакальный комплайнс (Comp) | Непрерывно при остром повреждении легких и РДСВ | Непрерывно при остром повреждении легких и РДСВ |
| FetCО2 | Непрерывно | непрерывно |
| PaО2/FiO2 | 1-2 раза в сутки при РДСВ и обязательно при смене режимов ИВЛ | 1-2 раза в сутки при РДСВ и обязательно при смене режимов ИВЛ |
3. Операционно-анестезиологический риск оценивается по объективному состоянию больного, объему и характеру предстоящего оперативного вмешательства и видом анестезиологического обеспечения.
4. Оценка объективного состояния больного, объема и характера предстоящего оперативного вмешательства осуществляются в баллах.
5. Оценка объективного состояния больного:
1) больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые люди) - 1 балл;
2) больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза - 2 балла;
3) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности - 3 балла;
4) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности - 4 балла;
5) больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов - 5 баллов.
6. Оценка объема и характера предстоящего оперативного вмешательства:
1) операции небольшого объема (операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей; вскрытие небольших гнойников; ампутация пальцев кистей и стоп; перевязка и удаление геморроидальных узлов; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; пластика периферических нервов; ангиография и эндовазальные вмешательства, другие аналогичные по сложности и объему вмешательства) - 1 балл;
2) операции среднего объема (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные торакотомии и лапаротомии; вскрытие гнойников, располагающихся в интракраниальном и интравертебральном пространстве; неосложненные дискэктомии; пластика дефектов черепа; эндоскопическое удаление гематом; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства) - 2 балла;
3) операции большого объема (радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах трудной полости; расширенные ампутации конечностей, например, чрезподвздошнокрестцовая ампугация; операции на головном и спинном мозге по поводу объемных образований (конвекситально расположенные опухоли); стабилизирующие операции на грудном и поясничном отделах позвоночника торакотомным и люмботомическим доступами; ликворошунтирующие вмешательства; транссфеноидальное удаление аденом гипофиза; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства) - 3 балла;
4) операции, производимые в особых условиях (операции на сердце, крупных сосудах) и другие сложные вмешательства, производимые в условиях искусственного кровообращения, гипотермии; операции на головном мозге при локализации патологического процесса в задней черепной ямке (стволовая и парастволовая локализация), основании черепа, при больших размерах объемного образования, сопровождающиеся дислокационными явлениями, вмешательства при патологии сосудов головного мозга (клипирование артериальных аневризм), симультантные оперативные вмешательства; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства) - 4 балла.
7. Риск, связанный с анестезиологическим обеспечением:
1) различные виды местной анестезии, потенцированные аналго-седацией - 1 балл;
2) проводниковая, эпидуральная, спинальная, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата - 2 балла;
3) комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и внутривенных средств для наркоза - 3 балла;
4) комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и внутривенных средств для наркоза в сочетании с проводниковой, эпидуральной и спинальной аналгезией или интенсивной терапии (искусственные гипотермия, гипотония, электрокардиостимуляция и др.) - 4 балла;
5) комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и внутривенных средств для наркоза в сочетании с искусственным кровообращением и/или в условиях ГБО - 5 баллов.
8. Степень операционно-анестезиологического риска определяется суммой баллов:
1 степень (незначительная) - 3-5 баллов
2 степень (умеренная) - 6-8 баллов
3 степень (значительная) - 9-11 баллов
4 степень (высокая) - 12-14 баллов
5 степень (крайне высокая) - 15-18 баллов.
В истории болезни указывается как цифровое, так и текстовое значение операционно-анестезиологического риска.