Оценка данных анамнеза и объективного исследования
6.1 Оценка результатов расспроса и объективного исследования больного проводится с целью выделить ведущие симптомы и синдромы в клинике данного больного. Для этого:
- выявляются и группируются по общности жалобы и симптомы больного, свидетельствующие о поражении той или иной системы организма,
- выявляются в анамнезе сведения, подтверждающие особенностии характертечения заболевания,
- определяются данные объективного исследования, подтверждающие выделенные симптомы и синдромы по жалобам больных.
6.2. Наметить план дальнейшего обследования больного.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Преподаватель____________________________
| ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больного___________________________________________ Дата рождения ____________________Возраст_______________ Диагноз основной________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Осложнения основного заболевания________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Сопутствующие заболевания______________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ |
Куратор:
Студент __курса __ группы
__________________________________ факультета
_____________________________________________
Сроки курации
С «___» _____________20__г
По «___» _____________20__г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления___________________________________
Дата и время выписки_______________________________________
Отделение________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
Группа крови__________________ Резус-принадлежность________
Побочное действие лекарств (наименование препарата, характер непереносимости)__________________________________________
__________________________________________________________
Дата рождения ________________Возраст ___лет
Постоянное место жительства________________________________
__________________________________________________________
Место работы, профессия, должность (для учащихся – место учебы)
Кем направлен больной _______________________________________
Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___
часов от начала заболевания или получения травмы, госпитализирован в плановом порядке
В данном году госпитализирован впервые, повторно (подчеркнуть)
| Диагноз основной___________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Осложнения основного заболевания___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Сопутствующие заболевания_________________________________ __________________________________________________________ |
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления жаловался на ____________________________________________________________________________________________
На момент курации жалуется на __________________________________________________________________________________
3. История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI) _________________________________________________________________________________________________________________
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.
___________________________________________________________________________________
Условия труда, режим труда, гигиенические условия ____________________________________
Жилищные условия
________________________________________________________
Характер питания в прошлом и настоящем (регулярность, злоупотребление какими-либо видами пищи, употребление воды, объем выпиваемой за сутки жидкости, употребление минеральной воды) _______________________________________________________________________________________
Половая жизнь, возраст, начало менструаций, регулярность, количество беременностей, родов, абортов, длительность менопаузы; для мужчин - количество браков, половая жизнь, количество детей, желание иметь детей в будущем.
____________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии. Где и чем лечился. Был ли эффект.
_______________________________________________________________________
Состояние здоровья или причины смерти родителей и других ближайших родственников.
_______________________________________________
Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, употребление наркотиков.
_______________________________________
Переносимость лекарственных средств
________________________________________________________
Лечение кортикостероидными препаратами, причины их применения, дозы, длительность приема, переносимость.
________________________________________________
Гемотрансфузии (причины назначения, количество, переносимость) ____________________________________________________
Эпидемиологический анамнез
За пределы области за последние 3 мес __ выезжал (а) , куда, продолжительность ________________________________________________________В страны дальнего зарубежья последние 3 года __ выезжал (а), куда, продолжительность, ____________________________________________________
Малярией __ болел (а), в контакте с инфекционными больными ___ был (а) _____________________________________________________
Больной донором __ является, переливаний крови в течение последних трех месяцев __ было _______________________________
К группе риска __ относится.
Домашние животные _________________________________________
Проживает в _______________________, водоснабжение ___________
Аллергологический анамнез ________________________________________________________
Status praesens (настоящее состояние больного)
Общий осмотр
5.1.1. Общее состояние больного: ______________________________
5.1.2. Состояние сознания: ____________________________________
5.1.3. Состояние психики: _____________________________________
5.1.4. Положение больного: ____________________________________
5.1.5. Выражение лица: _______________________________________
5.1.6. Телосложение: _________________________________________
5.1.7. Рост ________см, Вес ______ кг, ИМТ _______, t тела _______C
5.1.8. Степень питания: _______________________________________
5.1.9. Кожные покровы: цвет ___________________________________
Пигментация кожи ___________________, наличие сыпи, ее характер отеки ______________________________, геморрагические явления,
__________________________, наличие рубцов,___________________
_____________________влажности, _________________эластичности
Тургор кожи _________________________________________________
5.1.10. Подкожная жировая клетчатка: развита ___________________, распределена _______________________________________________
5.1.11. Развитие волосяного покрова ____________________________
5.1.12. Ногти ______________ формы, ____________________окраски
5.1.13. видимые слизистые ____________________________________
5.1.14. Лимфатические узлы ___________________________________
____________________________________
5.1.15. Состояние мышц _______________________________________
____________________________________________________
5.1.16. Костная система _______________________________________
_______________________________________________
5.1.17. Изменения суставов: конфигурация _______________________
Гиперемия __________________, болезненность __________________
Кожа над суставами __________________________________________
5.1.18. Форма позвоночника: болезненность при пальпации ____________________________________________________________искривление позвоночника ____________________________________
Система дыхания
5.2.1. Носовое дыхание __ затруднено __________________________
Выделения из носа _________, крылья носа в дыхании __ участвуют
5.2.2. Пальпация придаточных пазух ___ болезненна
5.2.3. Гортань: охриплость голоса _______________________________
5.2.4. Грудная клетка:
Форма грудной клетки ___________, эпигастральный угол __градусов,
Грудная клетка__ симметрична, межреберные промежутки _________ расширены, положение лопаток ______________, ____симметричное,
5.2.5. Характеристика дыхания:
Тип дыхания ___________________, глубина и ритм _______________
____________________________________________________________
Число дыханий __________ в минуту, одышка ____________________
Грудная клетка при пальпации ___ болезненна в __________________
____________________________________________________________
Голосовое дрожание _________________________________________
Экскурсия грудной клетки _______см, вдох _____ см, выдох _____см.
5.2.6. Перкуссия: ____________________________________________________________
Высота стояния верхушек легких спереди: правое: ________________ ___________________________________ левое: __________________
Определение нижних границ легких:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | ||
| Средняя подмышечная | ||
| Лопаточная |
Подвижность нижних легочных краев:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | см | см |
| Лопаточная | см | см |
5.2.7. Аускультация легких:
Дыхание в легких _______________________хрипы ___________________________ бронхофония ________________________________________________
Система кровообращения
5.3.1. Видимая пульсация вен шеи ______________________________
Венный пульс __ выражен, характеристика пульса___ ударов в минуту ________________________________ Артериальное давление на правой руке ______ / ______, на левой - _______/_______ мм. рт.ст.
5.3.2. Верхушечный толчок _______________________________________________________,
5.3.3. Границы относительной тупости сердца
Правая в _________ межреберье на ____ см от правого края грудины
Левая в _________ межреберье на ____ см _______ от левой среднеключичной линии.
5.3.4. Аускультация сердца: Частота сердечных сокращений __ в мин,
Дефицит пульса __________, сердечные тоны ___ ритмичные
Система пищеварения
5.4.1. Осмотр полости рта: язык,___ покрыт _______________ налетом
Зубы. ____________формы, зубная формула _____________________
5.4.2. Исследование живота.
Живот ____________________ формы, ____ увеличен за счет _______
____________________________________________________________
_____ вздут, в акте дыхания ______ участвует, расширение венозной сети передней брюшной стенки ____ выявлено в ._________________
Грыжевые выпячивания ______ выявлены в ______________________
Рубцы ___ имеются в ________________________________________ после ______________________________________________________ ________________________________________________________
Пальпация живота ________________________________________________________________________________________
Перкуссия ____________________________________________________
Печень ____________________________________________________
Селезенка __________________________________________________
________________________________________________________
Аускультация живота _________________________________________
5.4.3. Стул ________________________________________________________
Эндокринная система
5.5.1. При пальпации щитовидная железа ____ увеличена до зоба ___ ст по ВОЗ за счет ____________________________________________
_______ болезненна ________________, _____ подвижна при глотании
5.5.2. Глазные симптомы: Грефе ____________, Мебиуса ___________
Штельвага __________________________________________________
5.5.3. Развитие первичных и вторичных половых признаков ____________________________________________________
Состояние молочных желез у женщин ________________________________________________________
Мочевыделительная система
5.6.1. Поясничная область при осмотре ___ симметрична за счет ____________________________________________________________
Припухлость ________________________________________________
Гиперемия кожных покровов поясничной области _________________
В поясничной области ________________ имеется ________________
послеоперационный рубец длиной ___ см после___________________
5.6.2. При пальпации области почек лежа ________________________________________________________
Стоя ________________________________________________________
Симптом поколачивания по поясничной области справа ___________, слева ______________________________________________________
5.6.3. При осмотре области мочевого пузыря над лоном __ выявлены ___________________________________________________,
___________________________________________________________
5.6.4. Самостоятельное мочеиспускание _______________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
5.6.5. Наружные половые органы у мужчин.
Яички расположены _______, при осмотре в вертикальном положении расширение вен семенного канатика ___________________________
___________________________________________________________
Пальпация органов мошонки ___ болезненна ____________________
При осмотре полового члена искривление _______________________
Сужение наружного отверстия крайней плоти ____________________
5.6.6. Предстательная железа.
При осмотре per rectum: При осмотре перианальной области ______
________________________________________________________
Тонус сфинктера сохранен, в ампуле прямой кишки опухолевидные образования _______________, нависание стенок прямой кишки __________________________, исследование ___ болезненно.
Предстательная железа в поперечнике ___________см, в продольном направлении ____ см, междолевая борозда _____________________
___________________________________________________________
Контуры ____ сглажены, железа _______________________________
консистенции, ______болезненная при пальпации, очаги уплотнения ___________________________________________________________
участки размягчения _________________________________________
___________________________________________________________
На перчатке следы кала ______________________________ цвета.
6. Диагноз. ________________________________________________________________________________
7. План обследования ________________________
8. План лечения ________________________
9. Лабораторное, инструментальное обследование ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание ____________________________________________________
Осложнение основного ____________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________________
11. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ____________________________________________________________________________________________________________________
12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. ЛЕЧЕНИЕ
___________________________________________________________________
14. ДНЕВНИКИ
Дата «__»_________200_г. Время 9.40
________________________________________________________________________________
Подпись _____________
Дата «__»_________200_г. Время 9.40
________________________________________________________________________________
Подпись __________
15. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
_______________________________________, ____лет, находился (лась) на стационарном лечении в хирургическом отделении с « __» ______200_г по «___» __________200__ года с диагнозом: ___________________________________________
При обследовании: ____________________________________
Лечение: ________________________________
Выписывается на амбулаторное лечение у ________________________________ поликлиники с улучшением (выздоровлением), явка к хирургу поликлиники «___» _________20__г.
Листок нетрудоспособности № «___» _________20__г. по
«___» _________20__г, продолжает болеть. (закрытый, к работе с «___» _________20__г.)
Рекомендовано: ____________________________________
Подпись __________________
Бумага офсетная. Формат 60х84/16
Усл. изд. л. 2,6. Тираж 100
Волгоградское научное издательство
400011, Волгоград, ул. Электролесовская, 55.