Протокол инсулинотерапии во время родов (3)
Инфузионная терапия: при гликемии более 7,3 ммоль/л - раствор Рингера со скоростью 125 мл/час, при гликемии менее 7,3 ммоль/л – 5% раствор глюкозы со скоростью 125 мл/час
Инсулин: приготовить раствор 25 Ед регулярного инсулина на 250 мл физиологического раствора (1Ед : 10 мл), вводить по алгоритму:
| Глюкоза плазмы, ммоль/л | Инсулин, Ед/час |
| < 3,9 | |
| 3,9 – 5,0 | 0,5 |
| 5,1 – 6,1 | |
| 6,2 – 7,2 | 2,0 |
| 7,3 – 8,3 | 3,0 |
| 8,4 – 9,4 | 4,0 |
| > 9,5 | 5,0 |
| > 10,6 | Проверить кетоны |
Обычная доза инсулина средней продолжительности действия вводится перед сном, а утренняя доза не вводится. Уровень гликемии измеряется каждый час глюкометром у постели пациентки для коррекции скорости введения глюкозы и инсулина. Целевой уровень гликемии 4-7 ммоль/л (Endocrine Society, 2013).
В случае, если женщина с ГСД не получает инсулинотерапии (целевой уровень гликемии при беременности достигнут на фоне диеты), проводится ежечасный контроль гликемии. Если уровень гликемии превышает 6,7 ммоль/л, следует начать введение инсулина и инфузионную терапию, согласно протоколу, указанному выше.
В случае, если женщина ест, вводится инсулин короткого действия за 30 минут до еды или аналог инсулина ультракороткого действия за 5 минут до еды в дозе 2-4 Ед (доза инсулина уменьшается в 2-2,5 раза по сравнению с привычной).
Инсулинотерапия при планировании кесарева сечения (7)
- Накануне операции вводится вечерняя доза базального инсулина
- Утром перед операцией женщина не ест и не вводится инсулин короткого действия
- Если операция переносится на середину дня, 1/3 или ½ привычной дозы базального инсулина вводится утром и каждые 8 часов, если операция откладывается
- При гликемии менее 3,3 ммоль/л следует начать введение 5% р-ра глюкозы 100-125 мл/час
- Альтернативный вариант: инфузия 1-2 Ед инсулина короткого действия одновременно с раствором 5% глюкозы 100 мл/ч. Введение инсулина следует прекратить непосредственно перед началом операции кесарева сечения.
- Контроль гликемии каждый час.
Возможно проведение эпидуральной, спинальной или общей анестезии при выполнении кесарева сечения.
В течение 3 дней после выполнении кесарева сечения у женщин с диабетом показано применение антибиотиков для профилактики послеоперационного эндометрита и раневой инфекции.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
· В первые 2 дня после родов происходит значительное снижение потребности в инсулине, что требует жесткого контроля гликемии и соответствующего снижения доз инсулина. К 5-7му дню потребность в инсулине возвращается к исходному (до беременности уровню)
· Целевой уровень гликемии в послеродовом периоде такой же, как для взрослых небеременных пациентов
· Самоконтроль гликемии должен проводиться 3-7 раз в день
· Больным ГСД, получавшим инсулинотерапию во время беременности, введение инсулина прекращают
· Всем больным ГСД показана реклассификация состояния углеводного обмена на 45-60 день после родов. При нормальных цифрах гликемии – повторные обследования 1 раз в год. При выявлении НТГ – повторные обследования раз в 3 месяца.
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск) // Сахарный диабет. – 2015. – Том 18, № 1S. – 112 С.
2. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. -2012.- Vol.4. – P. 4-10.
3. Капустин Р.В., Аржанова О.Н., Беспалова О.Н., Ковалёва Т.Г. Современные представления о тактике родоразрешения беременных с гестационным сахарным диабетом. Журнал акушерства и женских болезней. 2014; LXIII (4)
4. Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Ермакова Л.Б. Ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии. XXI Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь: от менархе до менопаузы». Москва, ФГБУ «НЦАГиП им. академика В. И. Кулакова» Минздрава РФ, 03.03.-06.03.2015г.
5.Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 7-й выпуск. Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр Москва, 2015г.
- Kittzmiller J.L. et al. Managing Preexisting Diabetes and Pragnancy: technical reviews and consensus recommendations for care / American Diabetes Assiciation. – 2008. – 827 P.
7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diabetes in Pregnancy. Management of Diabetes and Its Complications from Pre-Conception to the Postnatal Period. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2015.
8. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(11):4227-4249
- Standarts of Medical Care in Diabetes—2015/ American Diabetes Association //Diab Care. - 2015. – Vol. 38(Suppl. 1): S1-S93
- Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes/ Donald R. Coustan, editor. - 5th edition. - ADA, 2013.